MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN DAR

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN DAR

KATA PENGANTAR

Bismillahi Rahmani Rahim

Puji syukur kehadirat tuhan yang maha esa yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah -Nya sehingga kelompok kami dapat menyelesaikan tugas ini tepat pada waktunya dengan judul “ DOKUMENTASI KEPERAWATAN DAR “. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu dengan kerendahan hati kami meminta kepada para pembaca agar senantiasa dapat memberikan kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan tugas ini.

Akhir kata penulis harapkan semoga tugas ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan semoga apa yang telah saya kerjakan mendapat berkah dari Allah SWT,amin.

Lampoh Keude    Oktober  2019

BAB I

PENDAHULUAN

A.  Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan  sangat dipandang perlu sejak zaman  florence nightingale, dokumentasi  keperawatan merupakan informasi secara tertulis tentang status dan perkembangan kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh seorang perawat. Sebagai suatu informasi secara tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan media komunikasi yang efektif antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan profesi lainnya dalam suatu tatanan pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk melihat dan menganalisa  perkembangan kondisi kesehatan klien.

Disamping itu pendokumentasian keperawatan bertujuan untuk perencanaan perawatan pasien, sebagai indikator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data untuk penelitian, sebagai bahan bukti pertanggung jawaban dan pertanggunggugatan pelaksanaan asuhan keperawatan, serta sebagai sarana pendidikan bagi mahasiswa dan siswa.

Dokumentasi keperawatan merupakan pertanggungjawaban secara tertulis dari sejumlah fakta dan kejadian/masalah yang telah diidentifikasi. Dokumentasi ini sebagai pencatatan khusus pasien yang digunakan oleh perawat dalam memberikan asuhan keperawatan, penelitian, dan yang paling penting sebagai pertanggung jawaban dan pertangggunggugatan dari perawat atas pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien/klien.

B.   Tujuan

1.      Mengetahui lebih spesifik tentang dokumetasi keperawatan DAR

2.      Mengetahui sejauh mana pengetahuan mahasiswa tentang dokumentasi keperawatan DAR

BAB II

LANDASAN MATERI

1. Dokumentasi DAR

Suatu proses-orientasi dan klien-fokus.

Digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.

Terdiri :

1.      Data                      : data subyektif dan obyektif.

2.      Action                   : tindakan keperawatan segera/ akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.

3.      Response   : menyediakan respon klien terhadap tindakan medis dan keperawatan.

Contoh format DAR

TANGGAL	FOKUS	CATATAN PERKEMBANGAN	NAMA DAN TTD PERAWAT
	Keadaan pasien, Dx kep, masalah kep, etiologi dinyatakan dalam FOCUS	D A R

FORMAT DOKUMENTASI

FORMAT NARATIF

Format naratif merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian, diantaranya:

Keuntungan:

1.      Meningkatkan dokumentasi yang kronologis sehingga membantu menginterpretasikan kejadian pada pasien secara berurutan

2.      Memberi kebebasan pada perawat untuk memilih bagaimana informasi yang akan dicatat

3.      Format lebih sederhana dalam mendokumentasikan masalah pasien atau kejadian terhadap perubahan dari respon pasien

Kerugian:

1.      Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata- kata yang berlebihan

2.      Kata- kata yang tidak berarti

3.      Kadang sulit mencari informasi kembali

4.      Pesan mudah terlupakan

5.      Pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber

6.      Membutuhkan waktu yang panjang

7.      Urutan kronologis akan lebih sulit sebagb hubungan informasi yang didokumentasikan pada tempat yang sama

Pedoman dalam penulisan format naratif:

1.      Gunakan bahasa standart

2.      Ikuti langkah proses keperawatan

3.      Tulis, revisi dan pertahankan rencana keperawatan

4.      Buat suatu periode waktu tentang kapan perawat melakukan tindakan

5.      Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus

Contoh format naratif 26 Oktober 2011 catatan perawat: Resiko terjadi infeksi Pukul: 22.00 WIB Tangan saya terasa panas, IV terpasang pada tangan kiri teraba hangat, edema, eritema dan nyeri bila disentuh. IV dihentikan, dilakukan kompres hangat suhu 38 C. Dokter diberi tahu untuk memasang IV lagi pada tempat lain (nama perawat dan ttd perawat)

FORMAT SOAP

Format ini digunakan pada catatan medik yang berorientasi pada masalah (POR) yang mencerminkan masalah yang diidentifikasi.

Keuntungan:

1.      Perawat dapat menghubungkan setiap pencatatan SOAP dengan diagnosa keperawatan yang telah ditulis pada renpra dan mudah mencatat klien ke arah pemecahan masalah

Kerugian:

1.      Catatan SOAP tidak dapat memperlihatkan urutan kejadian. Penulisan SOAP(IER) adalah sebagai berikut:

S: data  subyektif

Masalah yang diutarakan pasien dan pandangannya terhadap masalah, jika afasia data penulisannya adalah 0 atau X

O: data obyektif

Tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Informasi berasal dari keluarga/ orang terdekat

A: pengkajian

Analisis dari data subyektif dan data obyektif dalam menentukan pasien. Jika data berubahatau kemungkinan bisa tetap

P: perencanaan

Pengembangan rencana segera/ untuk yang akan datang dari intervensi/ tindakan untuk mencapai status  kesehatan yang optimal

I: intervensi

Data subyektif, obyektif berubah atau tidak bergantung padadata yang ada sedangkan intervensi mengikuti diagnosa yang ada

E: evaluasi

Merupakan analisis respon pasien terhadap informasi yang diberikan

R: reassesment

Validasi data pasien yang mengalami perubahan respon pasien yang akan direvisi untuk rencana perawatan

Catatan perawat: Bersihan jalan nafas tidak efektif S: saya merasa sesak dan terasa sakit bila bernafas O: RR: 26 kali per menit, dangkal, bunyi crackle di lobus kanan bawah A: imobilisasi telah menurunkan ekspansi paru dan bersihan jalan nafas tidak efektif masih ada P: anjurkan klien untuk menahan dada ketika batuk, sediakan humidifier tingkatkan cairan sampai 3 ;iter, konsul ke dokter mengenai fisioterapi dada (nama perawat, TTD)

FORMAT FOKUS

Semua masalah pasien atau diagnosa keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom fokus dapat berisi masalah klien, diagnosa keperawatan dan kejadian penting. Tetapi, diagnosa keperawatan lebih ditekankan. Catatan perawatannya berisi data, action dan respons (DAR)

30 Oktober 2011 Catatan perawat: Nyeri Data: dada saya terasa sakit bila bernafas/ batuk . skala nyeri 0-10. Wajah meringis, tingkah laku berhati- hati. Tekanan darah 140/80 mmHg, pernafasan 26 kali per menit. Tindakan diberikan tienol 1 tablet Action: mengajarkan klien untuk memberitahu perawat sebelum nyeri skala 4. Mengajarkan latihan distraksi, mengajarkan untuk bernafas dan batuk selama 5 menit Respon: saya menilai tingkat nyeri saya pada skala 3, wajah tidak meringis dan terasa terjadi penurunan nyeri. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 kali permenit, pernafasan 20 ali permenit. Pengobatan mengurangi rasa nyeri (nama perawat, ttd)

FORMAT DAE

Format DAE merupaka sistem dokumentasi inti dengan konstruksi data, tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnosa keperawatan yang diidentifikasi dalam catatan perawatan, terikat pada rencana keperawatan atau daftar masalah. Setiap catatan perawat dimulai dengan suatu diagnosa keperawatan selebihnya berhubungan dengan diagnosa keperawatan.

Contoh format DAE

tanggal dan waktu	diagnosa keperawatan, status fungsional dan masalah	catatan perkembangan DAE
	diagnosa keperawatan, pengkajian fungsi sistemseperti integumen, eliminasi, nutrisi, mencakup rencana pulang dan persepsi pasien juga mencakup intervensi medik dan alasan masuk	DATA: S/O tentang status fungsi psikososial, kultural ACTION: tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah EVALUASI: uraian respon pasien terhadap intervensi

BAB III

PENUTUP

A.  Kesimpulan

Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan..

B.  Saran

Dalam penggunaannya pencatatan dokumentasi keperawatan sangat memiliki andil besar. Jadi dari paparan kesimpulan penyususun memiliki suatu saran. Yang merupakan suatu bentuk pemikiran kritis terhadap tindakan dan praktek keperawatan yang selama ini berjalan dilapangan. Betapa pentingnya suatu pencatatan keperawatan, namun sering terabaikan dan dianggap hanya sekadar formalitas saja. Alangkah baikanya jika setiap perawat dan mahasiswa keperawatan memiliki suatu pemahaman yang baik tentang pencatatan dokumentasi keperawatan.

                                                                                                  

DAFTAR PUSTAKA

Marceli,f .T. (1991) Nursing documentataion hendbook, st. Lous : mosby company.

Potter , A, P.& Perry, G A. (1995); Fundamental of  Nursing . Mosby Company. St. Lous.n

Pipih Karniasih, Dokumentasi keperawatan .Bagian Keperawatan RSDPAD Gatot Subroto  jakarata.

Perry & potter, (1993); fundamentals of nursing, concepts, process and practice, Third edition,  St. Lous: Mosby Year Book inc.

Suryani , C,T. (1998); manfaat dokumentasi keperwata dalam menganilisa perkembangan klien, Makalah disampaikan pada seminar model praktek keperawatan profesional (tidak  dipublikasikan), Jakarta: RSUPNCM – FIK UI.