BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Luka bakar adalah suatu bentuk
kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas
seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Luka bakar merupakan
suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan
penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut.
Luka bakar dapat mengakibatkan
masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat
dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat
meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar
serius.
Di Amerika di laporkan sekitar 2
sampai 3 juta penderita setiap tahunnya dengan jumlah kematian 5-6 ribu
kematian pertahun, sedangkan di Indonesia belum ada laporan tertulis.
Rumah Sakit Cipto Mangun Kusumo Jakarta pada tahun 1998
di laporkan 107 kasus luka bakar yang dirawat, dengan angka kematian 37,38%
sedangkan di Rumah Sakit Dr. Sutomo Surabaya pada tahun 2000 dirawat 106 kasus
luka bakar, kematian 26,41% (Rohmanazzam,
2008).
B. Tujuan
1.
Umum
Agar mahasiswa dapat memperoleh
gambaran tentang asuhan keperawatan pada klien dengan luka bakar.
2.
Khusus
a.
agar diperoleh gambaran tentang
konsep dasar penyakit luka bakar meliputi pengertian, etiologi, patofisiologi,
menifestasi klinis, pemeriksaaan diagnostik, penatalaksanaan dan komplikasi.
b.
Agar diperoleh gambaran tentang
konsep dasar keperawatan pada luka bakar meliputi pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
C. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
Mahasiswa dapat membuat analisa data, dapat merumuskan
diagnosa keperawatan, membuat rencana asuhan keperawatan
2. Bagi Akademik
Sebagai acuan dalam menerapkan asuhan
keperawatan pada klien ”Luka Bakar”.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A.
Anatomi dan Fisiologi
Kulit
merupakan pembungkus tubuh dan pelindung organ didalamnya. Luas permukaannya
pada orang dewasa 1,5-1,75 m². Berat 15% dari total berat badan. Tebal tidak
sama, bervariasi antara 5-6mm, pada telapak tangan dan kaki, 0,5mm pada kulit
penis.
1. Lapisan- Lapisan Kulit
Kulit terdiri dari 3 lapisan pokok :
a. Lapisan Epidermis
Lapisan epidermis merupakan
lapisan kulit yang paling luar. Ketebalannya < 1 mm. Epidermis dibagi
menjadi 5 lapisan yaitu stratum
germinativum, stratum spinosum, stratum granulosum, dan korneum.epidermis
akan bertambah tebal akan bertambah tebal jika sering digunakan.
b. Lapisan Dermis
Merupakan lapisan dibawah
epidermis. Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri 2 lapisan yaitu pars
papilaris dan retikularis.
c. lapisan Subkutis
lapisan terdalam yang banyak
mengandung sel liposit yang menghasilkan banyak lemak. Merupakan jaringan
adipose sebagai bantalan antara kulit dan struktur internal seperti otot dan
tulang.
2.
Kelenjar – Kelenjar pada Kulit
a.
Kelenjar Sebasea
Berfungsi mengontrol sekresi minyak
kedalam ruang antara folikel rambut dan batang rambut yang akan melumasi rambut
sehingga menjadi halus, lentur dan lunak.
b.
Kelenjar Apokrin
Terdapat di aksil, anus, skrotum, labia
mayora dan bermuara pada folikel rambut. Kelenjar ini memproduksi keringat yang
keruh seperti susu yang diuraikan oleh bakteri menghasilkan bau khas pada
aksila.
c.
Kelenjar Ekrin
Kelenjar ini
terdapat disemua kulit. Melepaskan keringat sebagai reaksi peningkatan suhu
lingkunagn dan suhu tubuh. Kecepatan eksresi keringat
dikendalikan oleh saraf simpatik.
3.
Fungsi Kulit :
a.
Fungsi Adaptasi:
Kulit sebagai adaptor terhadap rangsangan antara lain temperatu,
tekanan, fisik dan kimia
b. Fungsi Transmisi:
Kulit dapat berfungsi sebagai
alat sensorik karena adanya akhiran saraf
c. Fungsi Proteksi :
Melindungi dari benda luar (benda
asing, invasi bakteri), melindungi dari trauma yang terus menerus, mencegah keluarnya
cairan yang berlebihan, dan memproduksi melanin yang mencegah kerusakan kulit
dari sinar UV.
d. Fungsi Metabolisme:
Sebagai tempat metaboisme
lemak, sintesa vitamin D dan penyimpanan serum pada lapisan dermis
B.
Definisi
Luka bakar
adalah suatu trauma yang sdisebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan
petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Dr. Soetomo,
2001).
Luka
bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan
sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi (
Moenajat, 2001).
C.
Etiologi
Luka bakar dapat disebabkan oleh panas, sinar ultraviolet, sinar X, radiasi
nuklir, listrik, bahan kimia, abrasi mekanik. Luka bakar yang disebabkan oleh
panas api, uap atau cairan yang dapat membakar merupakan hal yang lasim
dijumpai dari luka bakar yang parah.:
- Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak
dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
- Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan
asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya
jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka
bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang
sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang
digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000
produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.
- Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari
energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi
oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai
mengenai tubuh.
- Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe
injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri
atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar
oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu
tipe luka bakar radiasi.
D.
Patofisiologi
Termal (panas) terjadi pada kerusakan kulit ,
penguapan meningkat, menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah kapiler, sehingga
terjadi ekstravasasi cairan tubuh , ekstravasasi cairan tubuh menyebabkan
tekanan onkotik menurun, hal tersebut menyebabkan cairan ekstravaskular menurun
, sehingga terjadi hipovolemia dan hemokonsentrasi, karena volume cairan
menurun , volume cairan menurun menyebabkan gangguan sirkulasi makro sehingga terjadi
gangguan perfusi organ penting (otak).
Etiologi(thermal, air panas, api, kimia, asam, alkali, radiasi, elektrik
dll.)
luka bakar
vaskular
pembuluh kapiler rusak
permeabilitas kapiler meningkat
cairan merembes dari dr
ruang intravaskular ke intersisial vasodilatasi
volume intravaskular turun
peningkatan tek. hidrostatik kapiler
hipovolemia
pertukaran elektrolit abnormal
SYOK perb. tingkat kesadaran, gelisah
pucat dingin.
ketidak
seimbangan elektrolit
Hipokalemia, Hiponatremia, Hipokalsemia
Kompensasi
penurunan sirkulasi, takikardi, takipneu
KOMPLIKASI
E.
Fase Luka Bakar
1.
Fase Akut
Disebut
sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita mangalami ancaman
gangguan airway (jalan nafas), breathing (makanisme bernafas) dan circulation
(sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa
saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran peenafasan
akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam, pasca trauma. Cedera inhalasi adalah
penyebab kematian utama penderita pada fase akut.
Pada fase
akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera
termal yang berdampak sistemik.
2.
Fase Sub Akut
Berlangsung
setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan :
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problem penutupan luka dengan titik
perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur
atau pada organ-organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3.
Fase Lanjut
Fase ini
akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka bakar dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas
dan kontraktur.
F.
Klasifikasi Luka Bakar
1. Berdasarkan penyebab
a.
Luka bakar suhu tinggi
b. Luka bakar bahan kimia.
c. Luka bakar sengatan listrik.
d. Luka bakar radiasi.
2. Berdasakan kedalaman luka
bakar
a. Luka bakar derajat 1 :
1. )Kerusakan
terbatas pada bagian superfisial epidermis.
2.) Kulit
kering, hiperemis memberikan berupa eritema.
3. )Tidak
dijumpai bula.
4.) Nyeri
karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
5.)
Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5 – 10 hari.
6. )Contohnya
adalah luka bakar akibat sengatan matahari.
b. Luka
bakar derajat II :
1.)Kerusakan meliputi
epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi akut disertai proses eksudasi.
2.) Dijumpai bula.
3.)Dasar luka berwarna merah
atau pucat, sering terletak lebih tinggi di
atas permukaan kulit normal.
4.)Nyeri karena ujung-ujung
saraf sensorik teriritasi.
Derajat II
dibagi menjadi 2 (dua) :
a. Derajat II dangkal (superficial)
1) Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
2) Apendises kulit, seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
3) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam
waktu 10-14 hari.
b. Derajat II dalam (deep)
1) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian
dermis.
2) Apendises kulit seperti folikel rambut,
kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh.
3) Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung
apendises kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih
dari satu bulan.
c. Luka bakar derajat III :
1) Kerusakan meliputi seluruh ketebalan
dermis dan lapisan yang lebih dalam.
2) Apendises kulit, seperti folikel rambut,
kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
3) Tidak dijumpai bula.
4) Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan
pucat. Kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar akibat koagulasi
protein pada lapisan epidermis dan dermis (eskar).
5) Tidak dijumpai rasa nyeri, bahkan hilang sensasi
karena ujung-ujung serabut saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian.
6) Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada
proses epitelisasi spontan baik dari dasar luka, tepi luka, maupun apendises
kulit.
3. Berdasarkan berat ringannya
a.
Luka bakar ringan
1) Luka bakar derajat II <15%.
2) Luka bakar derajat II <10% pada
anak-anak.
3) Luka bakar derajat III <2%.
b. Luka bakar sedang
1) Luka bakar derajat II, 15-25% pada orang
dewasa.
2) Luka bakar derajat II, 10-20% pada
anak-anak.
3) Luka bakar derajat III <10%.
c. Luka bakar berat
1) Luka bakar derajat II, 25% atau lebih pada
orang dewasa.
2) Luka bakar derajat II, 20% atau lebih pada
anak-anak.
3) Luka bakar derajat III, 10% atau lebih.
G.
Luas Luka Bakar
Wallace
membagi tubuh atas bagian-bagian 9% atau kelipatan dari 9 terkenal dengan nama
Rule of Nine atau Rule of Wallace.
- Kepala dan leher 9%.
- Lengan 18%.
- Badan Depan 18%.
- Badan belakang 18%.
- Tungkai 36%.
Genitelia/perineum
1%.
Total 100%.
Skema
pembagian luas luka bakar dengan rute of nine
H.
Manifestasi Klinis
1. Cedera
Jika luka
bakar disebabkan oleh nyala api atau korban terbakar pada tempat yang terkurung
atau kedua-duanya, maka perlu
diperhatikan tanda-tanda sebagai berikut :
a. Keracunan korban monoksida
Klien terperangkap dan menghirup
karbon monoksida dalam jumlah yang
Signifikan.
b. Distress Pernapasan
Penurunan oksigenasi arteri sering terjadi
setelah luka bakar. Hal ini
menunjukkan penurunan PO2 terjadi obstruksi
jalan udara atau penurunan curah jantung kiri.
2. Sepsis
Syok sejak
terjadi pada klien luka bakar luas dengan ketebalan penuh, hal ini disebabkan
oleh bakteri yang menyerang luka masuk ke dalam aliran darah, gejalanya :
a. Suhu tubuh berfariasi
b. Nadi (140-170x/mnt), sinus takikardi
c. Penurunan TD
d. Paralitik ileus
e. Perdarahan jelas dan luka
3. Pada ginjal meningkat
haluaran urine dan terjadi mioglobinuria
4. Metabolik
Terjadi peningkatan energi dan kenaikan
kebutuhan nutrisi, hipermetabolisme,meningkat aliran glukosa dan pengeluaran banyak
protein dan lemak adalah bciri-ciri respon terhadap trauma dan infeksi. Klien
dengan luka bakar menunjukkan adanya penurunan BB 25% dari berat badan sebelum
dirawat di RS sampai 3 minggu setelah luka bakar.
I.
Penatalaksanaan Medis
Penatalaksaan luka bakar
dibedakan menjadi dua bagian, yaitu :
1. Penanganan luka bakar ringan
Perawatan
dibagian emergensi terdapat luka bakar minor meliputi : managemen nyeri,
profilaksis tetanus dan perawatan luka tahap awal.
a. Managemen nyeri
Managemen
nyeri sering kali dilakukan dengan pemberian dpsis ringan, seperti morphine
atau mepedifine, dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral diberikan untuk
digunakan oleh pesien rawat jalan.
b.Profilaksis tetanus
Petunjuk
untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita LB baik yang
ringan maupun yang injuri lainnya. Pada klien yang pernah mendapat imunisasi
tetanus tetapi tidak dalam waktu lima tahun terakhir dapat diberikan boster
tetanus toxoid. Untuk klien yang tidak diimiunisasi dengan tetanus human immune
globulin dan karenanya harus diberikan tetanus toxoid yang pertama dari
sertangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus toxoid.
c. Perawatan luka
Perawatan
luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka, yaitu debridemen jaringan
yang mati : membuang zat yang merusak (zat kimia, dll) dan pemberian atau
penggunaan krim atau salep antimikroba topikal dan balutan secara steril.
Selain itu perawat juga bertanggung jawab memberikan pendidikan tentang
perawatan luka dirumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat
segera mencari pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang
pentingnya melakukan ROM (Range OF Mation) secara aktif untuk mempertahankan
fungsi sendi agar tetap normal dan untuk menurunkan pembentukan edema.
2. Penanganan Luka Bakar Berat
Untuk klien
dengan luka yang luas maka penanganan pada bagian emergensi akan meliputi
reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi) dan trauma lain
yang mungkin terjadi : resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang),
pemasangan kateter urin, pemasangan NGT.
a. Reevaluasi jalan napas, kondisi
pernapasan, sirkulasi dan trauma lain yang mungkin terjadi. Menilai kembali
keadaan jalan napas, kondisi pernapasan dan sirkulasi untuk lebih memastikan
ada tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara dini.
b. Resusitasi cairan (penggantian cairan yang
hilang).
Bagi klien
dewasa dengan LB lebih dari 15%, maka resusitasi cairan intravena umumnya
diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat diberikan melalui kulit yang
tidak terbakar pada bagian proksimal dari ekstremitas yang terbakar. Sedangakan
untuk klien yang mengalami LB yang cukup luas atau pada klien dimana tempat-tempat untuk pemberian IV yang
terbatas, maka dengan pemassangan kanul pada vena sentral (seperti subklavia,
jugularis internal/eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkin diperliukan.
Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan
dengan resusitasi cairan. adapun cara perhitungan resusitasi cairan adalah sbb
: % BSA x BB x 4.
c. Pemsangan kateter urine
Pemasangan
kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam. Output urine
merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari resusitasi
cairan.
d. Pemasangan NGT
Pemasangan
NGT bagi klien LB 20%-25% atau lebih perlu dilakukan untuk mencegah emesis dan
mengurangi resiko untuk mencegah terjadinya aspirasi. Disfungsi gastro
intestinal akibat dari ileus dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini
setelah LB. Oleh karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus dibatasi
pada waktu itu.
J.
Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
a. Hemoglobin :
menurun
b. Hematokrit :
menurun
c. trombosit :
menurun
d. SDP : Leukositosis
e. GDA :
Penurunan PaO2/peningkatan PaCO2
4. Foto Rontgen Dada : membantu memastikan cedera inhalasi asap.
5. EKG
K.
Komplikasi
1. Infeksi. luka yang terbuka menyebabkan
memudahkan kuman patogen masuk kedalam tubuh.
2. Kehilangan anggota tubuh atau cacat fisik.
3. Sepsis. keadaan terinfeksi oleh
mokroorganisme yang menghasilkan pus.
4. Gangguan fungsi organ.
5. Gangguan psikologis terhadap perubahan
keadaan citra tubuh (cacat permanen)
6. Syok hipovolemik.
7. Kontraktur. pengerutan jaringan otot atau
parut yang menyebabbkan deformitas
L.
Asuhan Keperawatan Teoritis
1.
Pengkajian
a. Aktifitas/istirahat :
Tanda : penurunan kekuatan,
tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi :
Tanda (dengan cedera
LB lebih dari 20%): Hipotensi (syok), penurunan nadi perifer distal pada
ekstremitas yang cidera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit
putih dan dingin (syok listrik ), takikardia (syok/ansietas/nyeri), distritmia
(syok listrik ), pembentukan odema jaringan (semua LB ).
c. Integritas ego :
Gejala: masalah
tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan,
menyangkal, menarik diri, marah.
d. Eliminasi :
Tanda : haluaran urine/tak
ada selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengidentifikasi
kerusakan otot dalam.
Diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan kedalam sirkulasi); penurunan bising
usus/ tak ada, khususnya pada LB
kutaneus lebih besar dari 20 % sebagai
stress penurunan mortilitas/peristaltik
gastrik.
e. Makanan/cairan :
Tanda : edema jaringan
umum, anoreksia.mual/muntah.
f. Neuromuskular :
Gejala : area batas,
kesumatan.
Tanda : perbahan oreantasi, efek,
prilaku, penurunan reflek tendon dalam (RTD) pada cedera ekstermitas, aktivitas
kajang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan retina, penurunan ketajaman
penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpany (syok listrik), paralisis
(cidera listrik pada aliran saraf ).
g. Nyeri/kenyamanan :
Gejala : berbagai nyeri,
contoh LB derajat pertama secara eksteren sensitf untuk disentuh, ditekan, gerakan
udara dan perubahan suhu, LB ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, semantara
respon pada LB ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf, LBderajat
tiga tidak nyeri.
h. Pernapasan :
Gejala : terkurung dalam ruang
tertutup,terpajan lama(kemungkinan cidera inhalasi)
Tanda : serak, batuk mengii
(obstuksi sehubungan dengan laringospasme, edema laringeal), bunyi nafas,
gemercik (edema paru), stridor (edema laringeal), sekret jalan nafas dalam
(rongkhi).
i.
Keamanan
:
Tanda : kulit umur,destruksi
jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3 - 5 hari sehubungan dengan
proses tombus mikrovaskuler pada beberapa luka.area kulit tak terbakar mungkin
dingin atau lembab, pucat dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan
curah jantung sehubungan dengan kehilanagn cairan/status syok.
2.
Diagnosa Keperawatan
Menurut Doengus (2000) diagnosa
keperawatan yang bisa ditegakkan pada klien dengan luka baker adalah :
a.
Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d obstruksi trakeobronkial, edema mukosa dan hilangnya kerja silia
(inhalasi asap).
b.
Defisit volume cairan b.d
peningkatan permeabilitas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang
intravaskular keruang intertitial.
c.
Resiko tinggi infeksi b.d
perubahan primer tidak adekuat : kerusakan perlindungan kulit, jaringan
traumatik.
d.
Nyeri b.d kerusakan kulit/jaringan,
pembentukan edema, manipulasi jaringan cidera.
e.
Perubahan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh b.d status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari
proporsi normal pada cedera berat) atau metabolisme protein.
f.
Kerusakan mobilitas fisik b.d gangguan
neuromuskular, nyeri/tak nyaman,
penurunan kekuatan, tahanan.
g.
Kerusakan integritas kulit b.d trauma
: kerusakan permukaan kulit karena destruksi
lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam)
h.
Gangguan citra tubuh
(penampilan peran) b.d krisis situasi : kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
3.
Rencana Asuhan Keperawatan
Adapun
perencanaan keperawatan pada klien dengan luka bakar dijelaskan oleh Doengus
(2000) dibawah ini :
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
obstruksi trakeobronkial, edema mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi
asap).
Tujuan :
Bersihan jalan nafas efektif.
Kriteria Hasil
: Menunjukkan bunyi napas jelas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak sianosis.
|
Intervensi |
Rasional |
|
Mandiri : 1. Kaji reflek menelan 2. Awasi frekuensi,irama
sianosis, kedalaman pernafasan. 3. Tinggikan kepala tempat
tidur. Hindari penggunaan bantal dibawah kepala sesuai dengan indikasi. 4. Dorongan nafas
dalam/batuk dan perubahan posisi sering. 5. Hisapan lendir pada perawatan
ekstrim. 6. Awasi 24 jam keluaran cairan. Kolaborasi : 1. Berikan O2 sesuai indikasi. 2. Awasi/gambaran seri GDA. 3. Kaji ulang isi ronsen. 4. Berikan fisioterapi dada. |
Mandiri: 1. Dugaan cedera inhalasi 2. Menunjukkan ditres pernafsan/ edema. 3. Meningkatkan ekspansi
paru optimal/fungsi pernapasan. 4. Meningkatkan ekspansi
paru, memobilisasi, dan drainase sekret. 5. Membantu mempertahankan
jalan nafas bersih. 6. Meningkatkan resiko edema paru. Kolaborasi : 1. O2 memperbaiki hipoksemia. 2. Data dasar penting untuk
pengkajian lanjut status pernafasan. 3. Menunjukkan
atelektasis/endema paru. 4. Mengalirkan aliran area
dependen paru |
b. Defisit volume cairan b.d peningkatan
permeabilitas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang intravaskular keruang
intertitial.
Tujuan : Perbaikan keseimbangan cairan.
Kriteria hasil : Haluaran
urine adekuat, tanda vital stabil (suhu, TD, RR, N), membran mukosa lembab.
|
Intervensi |
Rasional |
|
Mandiri : 1. Awasi TTV. 2. Awasi haluaran urine. 3. Timbang BB setiap hari. 4. Ukur lingkaran ekstremitas
yang terbakar tiap hari. Kolaborasi : 1. Pasang kateter urine. 2. Berikan penggantian
cairan IV yang dihitung. 3. Awasi pemeriksaan laborator 4. Berrikan obat sesuai indikasi Mis : Diuretik, contoh manitol (Osmitrol). |
Mandiri : 1. Pedoman penggantian cairan. 2. Untuk menyakinkan rata-
rata haluaran urine 30 – 50 ml/jam. 3. Penggantian cairan
tergantung BB pertama dan perubahan selanjutnya. 4. Memperkirakan luas odema/
perpindahan cairan. Kolaborasi : 1. Memungkinkan ketat fungsi ginjal. 2. Menggantikan
cairan/elektrolit yang hilang. 3. Mengidentifikasi kehilangan darah. 4. Mungkin diindikasikan
untuk meningkatkan haluaran urine dan mencegah nekrosis. |
c. Resiko tinggi infeksi b.d perubahan primer
tidak adekuat : kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik.
Tujuan : Tidak terjadi
infeksi.
Kriteria
hasil :Mencapai penyembuhan luka
tepat waktu, bebas eksudat, purulen dan tidak demam.
|
Intervensi |
Rasional |
|
Mandiri : 1. Isolasi yang tepat 2. Tekankan teknik cuci
tangan yang baik untuk semua individu 3. Gunakan skort,sarung
tangan, masker dan teknik aseptik
ketat. 4. Batasi pengunjung. 5. Berikan perawatan khusus
pada mata. 6. Ganti balutan dan
bersihkan area terbakar. Cuci area degngan agen pembersih ringan. 7. Bersihkan jaringan nekrotik. 8. Periksa luka tiap hari. 9. Awasi TTV untuk demam. Kolaborasi : 1 Berikan agen topikal
sesuai indikasi, Mis : Mafedin asetat (sulfaminol). 2. Berikan obat denbgan
tepat, contoh : Tetanus toksoid / antitoksin klostridial dengan tepat. |
Mandiri : 1. Untuk menurunkan proses infeksi 2. Mencegah kontaminasi silang 3. Mencegah terpejan pada
organisme infeksius. 4. Mencegah kontaminasi
silang dari pengunjung. 5. Mata membengkak karena infeksi 6. Air melembutkan dan membantu
membuang balutan dan jaringan parut 7. Meningkatkan penyembuhan. 8. Identifikasi adanya penyembuhan . 9. Indikator sepsis. Kolaborasi : 1. Membantu untuk mencegah/ mengontrol
infeksi luka. Antibiotik pilihan pada infeksi luka bakar invasif. 2. Kerusakan jaringan/
perubahan mekanisme pertahanan meningkatkan risiko terjadinya tetanus atau
gangren. |
d. Nyeri b.d kerusakan kulit/jaringan,
pembentukan edema, manipulasi jaringan cidera.
Tujuan : nyeri berkurang / hilang
Kriteria hasil : melaporkan nyeri berkurang /
terkontrol,menunjukan ekspresi wajah / postur tubuh rileks,berpartisipasi dalam
aktivitas dan istirahat dengan tepat.
|
Intervensi |
Rasional |
|
Mandiri : 1. tutup luka sesegera mungkin kecuali
perewatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka 2. tinggikan ekstremitas luka bakar secara
periodik 3. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/
karakter dan intensitas (skala 0-10) 4. dorong ekpresi perasaan tentang nyeri 5. tingkatkan periode tanpa gangguan Kolaborasi : 1. berikan analgesik (nerkotik dan non
nerkotik) sesuai indikasi |
Mandiri :
kolaborasi :
|
e. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh b.d status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi
normal pada cedera berat) atau metabolisme protein.
Tujuan : nutrisi adekuat
Kriteria hasil : BB stabil,regenerasi jaringan
|
Intervensi |
Rasional |
|
Mandiri : 1. auskultasi bising usus 2. pertahankan jumlah kalori ketat,timbang
tiap hari,kaji ulang persen area permukakn tubuh terbuka/luka tiap minggu 3. berikan makanan dalam porsi kecil
sedikit tapi sering 4. berikan kebersihan oral sebelum makan Kolaborasi :
|
Mandiri : 1. ileus sering berhubungan dengan periode
pasca luka bakar,tetapi biasanya dalam 46-48 jam dimana makanan oral dapat di
mulai 2. pedoman tetap untuk memasuki kalori 3. membantu mencegah distensi
gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan 4. mulut bersih mengkatkan rasa dan
membantu nafsu makan yang baik kolaborasi :
|
f. Kerusakan mobilitas fisik b.d gangguan
neuromuskular, nyeri/tak nyaman,
penurunan kekuatan,
Tujuan : kerusakan mobilitas
fisik tidak terjadi
Kriteria hasil : menyatakan
dan menunjukan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas,nyeri berkurang /
hilang
|
Intervensi |
Rasional |
|
Mandiri :
Kolaborasi :
|
Mandiri :
Kolaborasi :
|
g. Kerusakan integritas kulit b.d trauma :
kerusakan permukaan kulit karena
destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam)
Tujuan : integritas kulit normal / baik
Kriteria hasil : adanya regenerasi jaringan,mencapai penyembuhan luka
tempat waktu pada area luka
|
Intervensi |
Rasional |
|
Mandiri : Pra operasi 1. Kaji /catat ukuran,warna,kedalaman
luka,perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi di sekitar luka. 2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat
dan terkontrol infeksi Pasca operasi 3. Tinggikan area draft bila mungkin/tepat 4. Pertahankan balutan diatas area draft
baru dan atau sisi donor sesuai indikasi con : berlubang,petroleum,tak
berekat Kolaborasi :
|
Mandiri : 1. Memberikan informasi dasar tentang
kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada
area graft. 2. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan
menurunkan resiko infeksi/ kegagalan draft Pasca operasi 3. Menurunkan pembengkakan/pembatasan
resiko pemisahan draft 4. Area mungkin di tutupi oleh bahan dengan
permukaan tembus pandang tak reatif untuk mmenghilangkan robekan dari epitel
baru /melindungi jaringan sembuh Kolaborasi :
|
h. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b.d krisis situasi
: kejadian traumatik peran klien
tergantung, kecacatan dan nyeri
Tujuan : untuk menyatakan penerimaan situasi diri
kriteria hasil : memasukan perubahan konsep diri
tanpa harga diri negatif
|
Intervensi |
Rasional |
|
Mandiri : 1. Kaji makna kehilangan/perubahan pada
pasien/orang terdekat 2. Terima dan akui ekspresi
frustasi,ketergantungan marah,perhatiakn perilaku menarik diri 3. Persikap realitis dan positif selama
pengobatan,pada penyuluhan kesehatan,dan menyusun tujuan dalam keterbatasan 4. Berikan penguatan positif terhadap
kemajuan dan dorong usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi Kolaborasi :
|
Mandiri : 1. Episode traumatik mengakibatkan
perubahan tiba-tiba,membuat perasaan kehilangan pada kehilangan aktual /yang
di rasakan 2. Penerimaan perasaan sebagai respon
normal terhadap apa yang terjadi perbaikan 3. Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan
hubungan antara pasien dan perawat 4. Kata – kata penguatan dapat mendukung
terjadinya koping positif Kolaborasi :
|
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Kasus Pemicu
Tn.N usia
43th, agama islam, suku bangsa melayu, pekerjaan buruh bangunan. tempat tinggal
jln.mawar no.33 simpang IV sipin,jambi.klien masuk ruang bedah RSD raden
mattaher jambi tanggal 20-02-2010 dengan alasan luka bakar akibat tersiram air
panas.dari hasil pengkajian di peroleh data klien terbaring di tempat tidur .Terdapat
luka bakar pada paha atas kiri dan kanan. Paha kanan dan kiri tampak merah dan
melepuh. Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar.badan terasa lemah pada
ekstremitas bawah tampak tegang.tingkat kesadaran composmestis dari pemeriksaan
fisik di peroleh : TD 110/80 mmHg,N 90 x/i,RR 26 x/i,S 37,2ºC. Konjungtiva
tampak anemis, mukosa bibir tampak kering. Kapilarevil 4 detik. Dari hasil
pemeriksaan laboratorium HB : 11,4gr%, Lk : 28.300ml3, HT : 49%,
Trombosit :101.000/ml3. Dan saat di diagnosa luka bakar grade 2.
keterangan dari keluarga klien di dapatkan bahwa tidak ada anggota keluarga
yang mengalami luka bakar
B. Analisa Data
|
NO |
DATA |
ETIOLOGI |
MASALAH |
|
1 |
Ds : -
klien
masuk RS dengan alasan luka baakibat tersiram air panas Do : -
Paha
kanan dan kiri tampak merah dan melepuh -
pada
estremitas bawah tampak tegang -
luka
bakar grade 2 |
trauma :
kerusakan permukaan kulit karena
destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam) |
Kerusakan integritas kulit |
|
2 |
Ds : -
klien
mengeluh nyeri pada daerah luka bakar Do : -
pada
ekstremitas bawah tampak tegang -
N
90x/i -
26
x/i |
kerusakan kulit/jaringan |
nyeri |
|
3 |
Ds : -
Kien
mengatakan badannya terasa lemah Do : -
Klien
tampak terbaring di tempat tidur -
Terdapat
luka bakar paha kiri dan kanan -
Paha
tampah merah dan melepuh -
Ekstremitas
bawah tampak tegang |
nyeri/tak nyaman |
Kerusakan mobilitas fisik |
|
4 |
Ds : - Do : -
S
37,2 ºC -
Leukosit
28.000 ml³ |
perubahan primer tidak adekuat : kerusakan perlindungan kulit |
Resiko tinggi infeksi |
C. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri/tak
nyaman d.d klien masuk RS dengan alasan
luka bakar akibat tersiram air panas, paha tampak merah dan melepuh, pada
estremitas bawah tampak tegang, luka bakar grade 1&2.
2. Nyeri b.d kerusakan kulit/jaringan d.d klien
mengeluh nyeri pada daerah luka bakar ,pada ekstremitas bawah tampak tegang,N
90x/i,26 x/i.
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri/tak
nyaman d.d Kien mengatakan badannya terasa lemah,Klien tampak terbaring di
tempat tidur, Terdapat luka bakar paha kiri dan kanan,Paha tampah merah dan
melepuh,Ekstremitas bawah tampak tegang.
4. Resiko tinggi infeksi b.d perubahan primer
tidak adekuat : kerusakan perlindungan kulit d.d S 37,2 ºC,Leukosit 28.000 ml³.
