BAB
I
PENDAHULUAN
A.
Latar
Belakang
Dalam melakukan suatu asuhan
keperawatan, pemeriksaan tanda-tanda vital sangat dibutuhkan. Karena dengan
pemeriksaan tersebut kita dapat membuat bebrapa mendiagnosis tentang apa yang
dialami pasien/klien. Ada bebrapa pemeriksaan darah dan suhu.
Pemeriksaan tanda-tanda vital
mrupakan cara yang cepat dan efisien dalam berangkat kondisi klien
ataunmembecirakan masalah dan mengembalikan respon terhadap intrvensi yang
diberikan. Data ini juga memberikan sebagian keterangan pokok yang memungkinkan
rencana disusun nya keperawatan. Selanjutnya mengambil tanda-tanda vital ini
dilakukan dengan jarak waktu mengambil tergantung keadaan klien.
B.
Rumusan
Masalah
1. Apa
saja prosedur pelaksanaan dan tanda-tanda vital
2. Apa
saja masalah yang harus dikaji dan tanda-tanda vital
3. Berapakah
batas normal setiap tanda-tanda vital
C.
Tujuan
1. Untuk
mengetahui prosedur pelaksanaan dari tanda-tanda vital
2. Untuk
mengetahui masalah yang harus dikaji dan tanda – tanda vital
3. Untuk
tahu batas normal setiap tanda – tanda vital
BAB
II
PEMBAHASAN
A.
Tanda
–Tanda Vital
Tanda-tanda vital merupakan cara
yang cepat dan efisien hearts memantau kondisi klien atau membicarakan masalah
dan mengevaluasi respon erhadap intervesi yang di berikan. Penggunaan
tanda-tanda vital memberikan data dasar untuk tahu respon terhadap menekankan
fisiologi / psikologi, respon terapi medis dan keperawatan. Hal ini disebut
tanda-tanda vital.
Waktu untuk mengukur tanda tanda
vital
1.
Saat klien pertama kali
masuk ke fasilitas
2.
Saat memeriksa klien
pada kunjungan rumah
3.
Di rumah sakit /
fasilitas kesehatan dengan jadwal rutin sesuai program
4.
Sebelum dan setelah
prosedur bedah atau diagnostic invasive
5.
Sebelum, saat, dan
setelah memindahkan darah-darah
6.
Sebelum dan sesudah
intervensi keperawatan yang berpengaruh tanda-tanda vital
7.
Saat klien dapatkan
fakta yang non spesifik
8.
Menggigil adalah respon
tubuh terhadap perbedaan suhu dalam tubuh .
B.
Jenis-Jenis
Tanda Vital
1.
Tekanan
Darah
Tekanan darah adalah tekanan yang
ditimbulkan pada dinding arteri. Darah mengalir karena adanya perubahan
tekanan, dimana terjadi transisi dari daerah bertekanan tinggi ke daerah
bertekanan rendah. Tekanan puncak terjadi saat vetrikel berkontraksi dan
disebut tekanan sistolik. Tekana darah sistemik atau arteri merupakan indicator
yang paling baik untuk kesehatan kardiovaskular. Tekanan diastolic adalah
tekanan rendah yang terjadi saat jantung istirahat. Tekanan darah biasanya
disajikan sebagai rasio tekanan sistolik tehadap tekanan diastolic, dengan
nilai dewasa normalnya jarak dari 100/60 – 140/90. Rata-rata tekanan normal biasanya
120/80.
Menurut Hayens(2003) tekanan darah
timbul ketika bersikulasi didalam
pembuluh darah berperan penting dalam proses ini dimana jantung sebagai pompa muscular
yang menyuplai tekanan untuk menggerakkan darah dan pembuluh darah yang
memiliki dinding yang elastic dan ketahanan yang kuat. Tekanan darah diukur
dalam satuan millimeter air raksa (mmHg). Untuk mengukur tekanan darah maka
perlu dilakukan pengukuran darah secara rutin.
a. Pemeriksaan
Tekanan Darah
1) Alat
yang digunakan
a) Tensi
meter
b) Stetoskop
c) Buku
catatan
2) Pelaksanaan
a) Menjelaskan
tindakan yang akan dilakukan
b) Mendekatkanalat
kesamping pasien
c) Mencuci
tangan dan memkai sarung tangan
d) Mengatur
posisi klien
e) Membuka
pakaian yang menutupi lengan atas
f) Membalutkan
kantong tensi meter pada lengan ats kira-kira 3 cm di atas fosa cubiti, dengan
tinta karet disebelah luar lengan, balutkan tapi jangan terlalu kencang
g) Memakai
stetoskop
h) Meraba
detik arteri brakialis dengan ujung tengah dan jari telunjuk. Pastiksn tidak
diperkenank menggenggamkan tangan atau menempel kan tangannya.
i)
Meletakkan piringan
stetoskop diatas arteri brakialis
j)
Mengunci skrup
stetoskop
k) Memompakan
udara kedalam kantong dengan cara memijat balon berulang ulang, air raksa
didalam pipa naik, dipompa terus sampai denyut arteri tidak terdengar lagi
l)
Membuka sckrup balon
denga menurunkan tekanan dengan perlahan lahan
m) Mendengar
denyut dengan teliti dan memperhatikan sampai angka berada pada skala mulai
terdengar denyut pertama dan memcatat sebagai tekanan sistol
n) Meneruskan
membuka skruptdi perlahan lahan sampai suara nadi terdengar lambat dan
menghilang, dicatat sebagi tekanan diastole
o) Membuka
kantong karet, digulung dengan rapi
p) Mengunci
tensi meter kea rah
q) Merapikan
pasien
r) Membereskan
alat
s) Memcuci
tangan
t) Mendokumentasikan
b. Masalah
Yang Harus Dikaji Pada Tekanan Darah
a) Hipertensi
Hipertensi merupakan tekanan darah
tinggi yaitu tekanan diastolic mencapai
140mmHg atau lebih, terapi tekanan diastolic kurang dari 90mmHg dan tekanan
diastolic masih dalam kisaran normal. Hipertensi ini sering ditemukan paa usia
lanjut sejalan dengan bertambah nya usia, hamper setiap orang mengalami
kenaikan tekanan darah. Tekanan diastolic terusmeningkat sampai usia 80
kemudian berkurang perlahan – lahan bahkan menurun dratis. Hipertensi ini juga
di sebab kan olehberbbagai masalah kebutuhan nutrisi, seperti penyebab dari
adanya obesitas serta asupan kalsium, natrium, dan gaya hidup.
Penatalaksanaan hipertensi juga
dapat menganjurkan pasien untuk memka obat anti hipertensi dan turunkan jumlah
dosis nya yang disediakan dengan langkah-langkah:
1) Menurunkan
berat badan bila terdapat kelebihan (indek masa tubuh lebih dari27 kg)
2) Meningkatkan
aktivitas fisik aerobic(30/35)
3) Mengurangi
asupan nutrium (< 100 mmol Na/ 6gr Nacl/hari)
4) Mempertahan
kan asupan kalsium yang adekuat (90 mmHg/hari)
5) Berhenti
merokok dan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolestrol dalam makanan.
Yang perlu di kaji pada pasien hipertensi
1) Aktifitas
dan istirahat
a) Gejala:
kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton
b) Tanda:
frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung takipnea
2) Sirkulasi
a) Gejala:
riwayat hipertensi, arteri korosis penyakit jantung coroner/katup dan penyakit
cerebral vaskuler
b) Kenaikan
tekanan darah (pengukuran serial dan kenaikan tekanan darah)di perlukan untuk
menegakkan diagnosis
c) Bunyi
jantung terdengar S2 pada dasar S3 (CHF dini) S4 ( pengerasan ventrikel
kiri/hipertrofi vertrikel kiri)
d) Desiran
vaskuler terdengar diatas karotis
e) DVJ
(distensi vena jugularis)
f) Ekstermitas
: perubahan warna kulit, suhu dingin, pengisian kapiler lambat tertunda
(vasokontriksi)
g) Kulit
pucat, diagnosis dan diaphoresis (konghesif/impoksemia) kemerahan
(veoktamusisoma)
3) Integritas
ego
a) Gejala
: riwayat perubahan kepribadian ansietas, depresi, atau marah kronik
b) Tanda
: gelisah, penyempitan kontinu pertahanan, gerak tangan, sempit, peningkatan
pola bicara
4) Eliminasi
a) Gejala
: gangguan ginjal saat ini/yang lalu seperti infeksi atau riwayat penyakit masa
lalu
5) Makanan
dan cairan
a) Gejala
: makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak,
kolestrol, keju, telur, gula merah.
b) Tanda
: berat badan normal atau obesitas, adanya edema, konghesti vena. DVJ/Distensi
vena jagularis
6) Nyeri
a) Gejala
: angina (penyakit arteri coroner/keterlibatan jantung, nyeri hilang timbul
pada tungkai
7) Pernafasan
a) Gejala
: dipsnea yang berkaitan dengan aktivitas atau kerja takipnea, ortopnea,
dyspnea nontural, potok sismol, riwayat merokok
b) Tanda
: bunyi nafas tambahan, distress respiorasi atau penggunaan otot aksesoris
pernafasan sianosis
8) Keamanan
a) Gejala
: gangguan koordinasi atau cara berjalan , episode perestasia unilateral,
transen, hipotensi postural
9) Penyuluhan
a) Gejala
: faktor –faktor resiko keluarga, hpertensi arteroskalerosism penyakit jantung,
DM, penyakit cerebros vaskuler ginjal
|
Umur
|
Tekanan
sistolik/diastolic (mmHg)
|
|
1
bulan
|
86/54
|
|
6
bulan
|
90/60
|
|
1
tahun
|
96/65
|
|
2
tahun
|
99/65
|
|
4
tahun
|
99/65
|
|
6
tahun
|
100/60
|
|
8
tahun
|
105/60
|
|
10
tahun
|
110/60
|
|
12
tahun
|
115/60
|
|
14
tahun
|
118/60
|
|
16
tahun
|
120/65
|
2.
Nadi
Nadi adalah gerakan atau aliran
darah pada pembuluh darah arteri yang dihasilkan oleh kontraksi dari vetrikel
kiri jantung. Denyut nadi adalh rangsangan kontraksi jantung yang dimulai dari
NODES SINOURI atau NODUS SINOS ATRIAL yang merupakan bagian atas serambi kanan
jantung. Salah satu indicator kesehatan
jantung adalah terjadi nya peningkatan denyut nadi pada saat
beristirahat. Pemerikasaan nadi sangat penting dilakukan agar petugas kesehatan
yang melakukan pemerikasaan nadi dapat mengetahui keadaan nadi yang terasa pada
pembuluh darh arteri yang disebabkan oleh gelombang darah yang menglir di dalam
nya sewaktu jantung memompa darah ke dalam aorta atau arteri.
Tujuan pemeriksaan nadi adalah
a) untuk
mengetahui kerja jantung
b) untuk
mengetahui jumlah denyut jantung yang terasa pada pembuluh darah
c) untuk
menetukan denyut nadi normal atau tidak
Kecepatan denyut jantung bereaksi
terdapat rangsangan yang ditimbulkan oleh system saraf simapatis dan saraf
parasimpatis, bebrapa hal yang mempengaruhi jumlah denyut : emosi, nyeri,
aktivitas, dan obat-obatan. Kecepatan denyut nadi bertambah bila tekanan darah
turun karena jantung berusaha meningkatkan keluarnya darah.
a. Pemeriksaan
nadi
1) Alat
yang digunakan
a) Alat
penghitung denyut nadi
b) Jam
tangan / arloji
c) Buku
catatan
2) Pelaksaan
a) Menjelaskan
tindakan yang akan dilakukan
b) Mempersiapkan
alat yang di butuhkan
c) Membawa
alat kedekat pasien
d) Mengatur
posisi pasie
e) Meraba/
menghitung denyut nadi pada tempat-tempat denyut nadi(temporalis, karotis,
apical, brakialis, radialis, femoralis, poplitea, tibialis posterior, dorsalis
pedis)
f) Menghitung
dengan ujung jari kedua, ketiga, keempat, dan tekan dengan lembut
g) Mengetahui
tau melaksanakan hal-hal yang pelu diperhatikan dalam menghitung denyut jantung
h) Jika
denyut teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan dua(2).
Apabila denyut tidak teratur dan pada pasien yang baru dilakukan pemeriksaan
hitung selama satu(1)menit penuh.
i)
Mencuci tangan
j)
Mencatat hasil
b. Masalah
yang harus dikaji pada pemeriksaan nadi
Kecepatan nadi(pulse
rate)
Pulse
rate (jumlah denyutan perifer yang dirasakan
selama selama satu(1) menit ) dihitung dengan menekan arteri perifer dengan
menggunakan ujung jari
1) Tachycardia: nadi >100-150 x/menit jantung overwork oksigensi sel tidak adekuat
2) Palpitasi:
perasaan bedebar-debar, sering menyertai tachycardia
3) Bradycardia:
denyut nadi < 60 x/menit kejadian lebih sedikit dibandingkan tachycardia
Denyut Nadi sangat fluktuatif dan meningkat dengan:
1) Execise
2) Illness
3) Injury
4) Emotions
c. Batasan
normal nadi
|
Usia
|
Denyut nadi (x/menit)
|
|
Balita
|
120-160
|
|
Anak
|
90-140
|
|
Prasekolah
|
80-110
|
|
Sekolah
|
75-100
|
|
Remaja
|
60-90
|
|
Dewasa
|
60-100
|
3.
Pernafasan
Pernafasan atau respirasi adalah
peristiwa menghirup udara dai luar yang mengandung O2 ke dalam tubuh, serta
menghembuskan udara yang banyak mengandung CO2 (karbon dioksida) sebagai sisa
dari oksidasi ke luar tubuh. Penghisapan ini disebut inspirasi dan
menghembuskan disebut ekspirasi. Secara normal orang dewasa bernafas kira-kira 16-20
x/menit, sementara bayi dan anak kecil lebih cepat daripada orang dewasa.
Naiknya kecepatan bernafas disebut polypnea. Jika suhu badan naik kecepatan
bernafas bertambah, karena tubuh berusaha melepaskan diri dari kelebihan panas.a
Pemeriksaan pernafasan merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai prose
pengambilan oksigen dan pengeluaran karbon dioksida. Pemerilsaan ini bertujuan
untuk menilai frekuensi, irama, kedalan, dan tipe atau pola pernafasan.
Faktor – faktor yang mempengaruhi
pola pernafasan :
1) Faktor
fisiologis
a) Menurunnya
kemampuan meningkatkan O2 seperti pada anemia
b) Menurunnya
konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti obstruksi saluran pernafasan bagian
atas.
c) Hivopolemia
sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan terganggunya O2
d) Kondisi
yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan , obesitas,
penyakit kronis, seperti TBC paru.
2) Faktor
perkembangan
a) Nak
usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok
b) Dewasa,
muda dan pertengahan; diet yang tidak sehat,kurang aktivitas, stress yang
mengakibatkan penyakit jantung dan paru
c) Dewasa
tua adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosclerosis,
elastisitas menurun
3) Faktor
perilaku
a) Nutrisi
b) Exercise
: aklan meningkatakan kebutuhan oksigen
c) Merokok
: nikotin menyebabkan fase kontruksi pembuluh daraah perifer dan coroner
d) Kecemasan
4) Faktor
lingkungan
a) Tempat
kerja
b) Suhu
lingkungan
c) Ketinggian
dari permukaan
Faktor yang meningkatkan frekuensi
pernafasan
1) Olahraga
2) Stress
3) Peningkatan
suhu lingkungan
4) Penurunan
konsentrasi oksigen pada darah yang tinggi
Tujuan
menghitung pernafasan
1) Mengetahui
keadaan umum pasien
2) Mengikuti
perkembangan penyakit
3) Membantu
menentukan salah satu penyokong diagnose
a. Menghitung
pernafasan
1) Alat
a) Jam
tangan/arloji
b) Buku
catatan
2) Pelaksaan
a) Menjelaskan
tindakan yang akan dilakukan
b) Membawa
alat kesamping klien
c) Memcuci
tangan
d) Hitunglah
naik turun nya dad klien (pernafasan) sambal memgang arteri radialis dan
menekukkan ke dada klien seperti pura-pura menghitung denyut nadi(mengupayakan
agar psien tidak merasa di observasi)
e) Jika
irama respirasi teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasil nya dengan
dua. Jika irama respirasi tidak teratur hitung selama satu menit
f) Membereskan
alat
g) Memcucitangan
h) Mencatat
hasil
b. Masalah
yang harus dikaji pada pernafasan
1) Ritme
pernafasan
a) Eupnea
: irama normal
b) Kusmaul
: cepat dan dalam
c) Hiperventilasi
: pernafasan dalam, kecepatan normalzzz Biot’S :
Cepat dan dalam , berhenti tiba-tiba, kedalaman sama
( kerusakan saraf)
d) Cheyne
stock : bertahap dangkal – lebih cepat dan dalam – lambat –apnea (kerusakan
saraf)
e) Retraksi
interkosta : kemungkinan retraksi pada obstruksi jalan nafas
f) Othopnea
: sesak pada waktu posisi terbaring
g) Suara
batuk : produktif/ tidak
2) Palpasi
a) Nyeri
dada tekan : kemungkinan fraktur iga
b) Kesimetrisan
ekspensi dada
Cara nya: letakkan kedua telapak tangan secara datar
-
Bias pada anterior,
sisi dan posterior
-
Anjurkan Tarik nafas
Amati : normal bila gerakan tangan
simetris
-
Taktil fremitus
Caranya :
-
Letakkan tangan sama
dengan cara pemerikasaan ekspensi dada
-
Anjurkan pasien
menyebut tujuh-tujuh/ enam-enam
-
Rasakan getaran
Kurang bergetar : pleura effusion,
pneumothoraks
Lakukan pada seluruh permukaan dada(
atas, bawah, kiri. Kanan, depan, belakang)
3) Perkusi
a) Suara
perkusi
-
Paru normal :
sonor/resonan
-
Pneumothoraks :
hipersonor
-
Jaringan padat(
jantung, hati) : pekak/datar
-
Daerah yang berongga :
tympani
-
Batas organ
b) Sisi
dada kiri : dari atas ke bawah ditemukan sonor/resonan-tympani : ICS 7/8
(paru-lambung)
c) Sisi
dada kanan : ICS 4/5 (Paru-hati)
d) Dinding
posterior : supraskapularis (3-4 jari di pundak) batas atas perut
-
Setinggi
vertebratorakal 10 garis scapula batas bawah paru
4) Auskultasi
a) Suara/
bunyi nafas vesikuler
-
Terdengar di semua
lapang paru normal
-
Bersifat halus, nada
rendah
-
Inspirasi lebih panjang
dari ekspirasi
-
Bronchovesikuler
b) Ruang
intercostal pertama dan kedua area interskapula
c) Nada
sedang,lebih kasar dari vesikuler
d) Inspirasi
sama dengan ekspirasi
e) Bronchial
f) Terdengar
diatas manubarium
g) Bersifat
kasar, nada tinggi
h) Inspirasi
lebih pendek dari ekspirasi
i)
Suara ucapan
j)
Anjurkan penderita
mengucapkan tujuh-tujuh brukang ulang secara berisik sesudah inspirasi
k) Lakukan
dengan intonasi yang sama kuat sambal mendengarjan secara sistematik disemua
lapang paru dengan menggunakan stetoskop
l)
Bandingkan bagian kiri
dan kanan
5) Suara
tambahan
a) Ronchi
(ronchi kering)
Suara yang tidak terputus, akibat adanya getaran
dalam lumn saluran pernafasan karena penyempitan : ada secret kental/lengket
b) Rales
(ronchi basah )
Suara yang terputus, akibat akibat aluran udara
melewati cairan dan terdengarvpada saat inspirasi
c) Wheezes-
wheezing
Suara terdengar akibat obstruksi jalan napas,
terjadi penyempitan sehingga ekspirasi dan inspirasi terganggu, sangat jelas
terdengar saat ekspirasi.
c. Batasan
normal pernafasan
|
No
|
Usia
|
Frekuensi (x/menit)
|
|
|
Balita
|
30-60
|
|
|
Anak
|
30-50
|
|
|
Pra sekolah
|
25-32
|
|
|
Sekolah
|
20-30
|
|
|
Remaja
|
16-19
|
|
|
Dewasa
|
12-20
|
4.
Suhu
Pemeriksaan suhu merupakan salah
satu pemeriksan yang digunakan untuk menilai kondisi metabolism dalam tubuh,
dimana tubuh menghasilkan panassecara kimiawi melalui metabolism darah. Suhu
tubuh perlu dijaga keseimbangannya, yaitu antara jumlah panas yang hilang
dengan juumlah panas yang diproduksi. Proses pengaturan suhu terletak pada
hypothalamus dalam sistem saraf pusat. Bagian depan hypothalamus dapat mengatur
pembuangan panas dan bagian hypothalamus belakang mengatur upaya penyimpangan
panas.
Perubahan suhu tubuh diluar kisaran
normal akan mempengaruhi titik pengstursn hypothalamus. Perubahan ini
berhubungan dengan produksi panas berlebihan, kehilangan panas minimal, atau
kombinasi hal diatas. Sifat perubahan akan mempengaruhi jenis maslah klinis
yang dialami klien
Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh
:
1) Usia
: pengaturan suhu tubuh tidaj stabil sampai pubertas, lansia sangat sensitive terhadap
suhu yang ekstrem
2) Olahraga
: meningkatkan produksi panas
3) Kadar
hormone : perempuan mengalami frekuensi suhu tubuh yang lebih besar dari
laki-laki
4) Lingkungan
: suhu tubuh secara normal berubah 0,5ºc selama 24 jam titik terendah pada
pukul 1-4 hari dini hari
a) Pemeriksaan
suhu
Dimulut atau oral
1) Alat
yang digunakan
a) Thermometer
oral
b) Botol
berisi larutan sabun
c) Botl
larutan desinfektan
d) Botol
berisi air bersih didalamnya, dialasi dengan kainkasa
e) Potongan
tertutup pada tempatnya
f) Bengkok
g) Alat
tulis
h) Buku
catatan
2) Pelaksanaan
a) Mencuci
tangan
b) Menjelaskan
tindakan yang akan dilakukan
c) Mengatur
posisi pasien
d) Thermometer
diperiksa apakah air raksa sudah turun jika belum ayun-ayun dengan hati-hati
sampai air raksa penuhbpada titik angka terendah(dibawah 35ºc)
e) Anjurkan
pasien untuk membuka mulut, letakan reservoin thermometer dibawah lidah
kemudian anjurkan psien untuk menutup mulut
f) Tunggu
10 menit, keluarkan thermometer dan keringkan dengan silstep satu kali dengan
tekanan yang mantap dari atas ke reservoir dengan putaran
g) Baca
hasilnya dengan meletakkan thermometer horizontal setinggi mata putar-putar
diantaranya sampai batas air raksa jelas
h) Catat
hasil di buku catatan
Diketiak/aksila
1) Alat
yang digunakan :
a) Thermometer
aksila
b) Botol
berisi air sabun
c) Botol
berisi larutan desifektan
d) Botol
berisi air bersih didalamnya, dialasi dengan kainkasa
e) Potongan
tertutup pada tempatnya
f) Menempatkan
thermometer ke tengah ketiak, turunkan lengan dan silangkan lengan dibawah
klien.
g) Biarkan
thermometer ditempat tersebut
-
Thermometer air raks 5
– 10menit
-
Thermometer digital
samapi sinyal terdengar
h) Keluarkan
thermometer dengan hati-hati
i)
Lap thermometer memakai
tisu dengan gerakan memutar dari arah atas ke reservoir, buang tisu di bengkok
j)
Baca air raksa atau
digitalnya
k) Membantu
klien merapikan baju nya
l)
Menurunkan tingkat air
raksa atau mengembalikan thermometer thermometer digital ke skla awal
m) Mengembalikan
thermometer pada tempat nya
n) Meleas
sarung tangan dan mencuci tangan
o) Mencatat
hasil
p) Dianus
atau rectal
1) Alat
yang digunakan
a) Thermometer
rectal
b) Botol
berisi air sabun
c) Botol
berisi larutan desifektan
d) Botol
yang berisi air bersih didalam nya dialasi dengan kain kasa
e) Potongan
tertutup pada tempatnya
f) Bengkok
g) Alat
tulis
h) Buku
catatan
2) Pelaksanaan
a) Menjelaskan
pada klien tentang tindakan yang akan dilakukan
b) Mendekatkan
alat ke samping klien
c) Mencuci
tangan dan memakai sarungf tangan
d) Memasang
tirai
e) Membuka
pakaian bawah
f) Mengatur
pisisi klien
g) Dewasa
: SIM atau miring dan kaki sebelah atas tekuk kea rah perut
h) Bayi
atau anak : tengkurap atau telentang
i)
Melumasi ujung
thermometer dengan vaselin
j)
Membuka anus dengan
menaikan bokong atas dengan tangan kiri(untuk orang dewasa)
k) Minta
klien menarik nafas dalam dan memasukkan thermometer secara perlahan ke dalam
anus sekitar 3,5 cm pada orang dewasa. Dan pada bayi 1,2 – 2,5 cm
l)
Pegang thermometer di
tempatnya selama 2 – 3 menit (orang dewasa) dan 5 menit (untuk orang laki –
laki)
m) Keluarkan
thermometer dengan hati- hati
n) Lap
thermometer memakai tisu dengan dengan gerakan memutar dan buang tisu ke
bengkok
o) Baca
air raksa dan digital nya
p) Merapikan
pasien
q) Membersihkan
thermometer air raksa dan digitalnya
r) Menurunkan
tingkat air raksa atau mengembalikan thermometer digital skala awal
s) Mengembalikan
thermometer pada tempatnya.
t) Melepas
sarung tangan
u) Mencuci
tangan
v) Mecatat
hasil
b) Masalh
yang harus dikaji pada pemeriksaan suhu
1) Demam
Demam
adalah kondisi ketika suhu tubuh berada di atas angka 38 derajat celsius. Demam
merupakan bagian dari proses kekebalan tubuh yang sedang melawan infeksi akibat
virus, bakteri, atau parasit. Selain itu, demam juga bisa terjadi pada kondisi
hipertiroidisme, artritis, atau karena penggunaan beberapa jenis obat-obatan,
termasuk antibiotik. Kenaikan suhu tubuh akibat konsumsi obat ini disebut
dengan demam obat atau “drug fever”.
Meskipun
terkadang mengkhawatirkan, demam yang tinggi tidak selalu menandakan bahwa Anda
menderita suatu penyakit yang serius. Demam yang seringkali dijumpai pada kasus
infeksi anak-anak seringkali tidak berbahaya. Malahan, demam merupakan pertanda
bahwa sistem kekebalan tubuh sedang berusaha untuk melawan infeksi tersebut.
Demam
bukanlah sebuah penyakit, melainkan gejala yang seringkali menyertai penyakit
yang dapat sembuh sendiri tanpa memerlukan pengobatan, seperti misalnya flu
atau pilek. Maka dari itu, demam akan menghilang dengan sendirinya saat
penyakit yang mendasarinya sembuh. Tapi untuk mengobati demam yang lebih parah,
beberapa obat-obatan penurun panas bisa dibeli secara bebas di apotek. Baca
aturan pakai dan ikuti dosis yang dianjurkan.Gejala yang menyertai demam
tergantung kepada penyebab demam itu sendiri. Berikut ini adalah contoh gejala
yang bisa menyertai demam:
-
Sakit kepala
-
Berkeringat dingin
-
Menggigil
-
Dehidrasi
-
Batuk-batuk
-
Sakit tenggorokan
-
Sakit pada telinga
-
Diare dan muntah-muntah
-
Sakit otot
-
Kehilangan selera makan
-
Merasa kelelahan
2) Hipertermia
Hipertermia adalah suatu kondisi
dimana suhu tubuh meningkat drastis dari suhu normal. Hipertermia umumnya
terjadi ketika sistem yang mengatur suhu tubuh tidak mampu lagi menahan suhu
panas dari lingkungan sekitar. Bayi dan anak-anak usia hingga 4 tahun merupakan
kelompok yang rentan terkena hipertermia. Risiko hipertermia juga cukup tinggi
pada orang dengan obesitas, pekerja di lapangan, orang lanjut usia (lansia)
di atas 65 tahun, atau menderita kondisi kesehatan tertentu.
3) Hipotermia
Hipotermia
adalah kondisi ketika suhu tubuh menurun drastis hingga di bawah 35oC.
Ketika suhu tubuh berada jauh di bawah normal (37oC), fungsi sistem
saraf dan organ tubuh lainnya akan mengalami gangguan. Jika tidak segera
ditangani, hipotermia dapat menyebabkan gagal jantung, gangguan sistem
pernapasan, dan bahkan kematian.
Hipotermia
diklarifikasikan melalui pengukuran suhu
-
Ringan 33º-36ºc
-
Sedang 30º-33º
-
Berat 27º-30º
-
Sangat berat <30º
4) Kelelahan akibat panas
Kelelahan akibat panas terjadi akibat
kehilangan cairan cairan dan elektrolit secara berlebihan. Disebabkan oleh
lingkungan yang terlalu panas. Tanda dan gejal kurang volume cairan adalah hal
yang umum selama kelelahan akibat panas
5) Heat stroke
Lingkungan dengan suhu tinggi dapat
memengaruhu mekanisme pengeluaran panas. Kondisi ini di sebut heat
stroke.penderita heat stroke tidak berkeringat karna kehilangan elektrolit
sangat berat dan malfungsi hipotalamus. Heat stroke dengansuhu yang lebih besar
dari 40,5ºC mengakibatkan kerusakan jaringan pada sel dari semua organ tubuh
batasan normal pemeriksaan suhu
|
Umur
|
Suhu normal
|
|
Anak –anak
|
36,3º - 37,7 º
|
|
Bayi
|
36,1º – 37,7º
|
|
Dewasa
|
36,5º – 37, 5 º
|
C.
Pemeriksaan
Fisik
1.
Pengertian
Pemeriksaan fisik adalah melakukan
pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan pasien. Ini merupakan
tahap ke tiga dalam pengumpulan data. Pemeriksaan fisik dalam keperawatan
digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat pemeriksa pasien.
2.
Tujuan
Tujuan dari pemeriksaan fisik
adalah untukmenentukan status kesehatan pasien, mengidentifikasikan masalah
pasien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan
3.
Metode
a) Inspeksi
Adalah
pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat dan mengevaluasi bagian tubuh
yang diperiksa melaluipengamatan atau penilaian. Hasilnya seperti : mata
kuning(icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan(sianosis), dll.
Secara formal pemeriksaan menggunakan indra penglihatan berkonsentrasi untuk
melihat pasien secara seksama, konsisten, dan tidak terburu-buru sejak pertama
kali bertemu.
b) Palpasi
Adalah
pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan oleh tangan dan jari-jari
terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Ini merupakan langkah
kedua yang dilakukan untuk melengkapi data dari inspeksi. Pads atau ujung jari
merupakan area yang paling baik yang digunakan untuk palpasi karena ujung saraf
spesifik untuk indra sentuh terkelompok saling berdekatan. Pengukuran kasar
suhu tubuh paling baik menggunakan punggung(dorsum) tangan. Misalnya adanya
tumor, oedema, krepitasi, (patah/retak tulang).dll.
Ada
beberapa tahap palpasi yaituL:
1) palpasi
ringan bersifat superficial, lembut dan berguna untuk menilai lesi pada
permukaan dalam otot. Untuk melakukan palpasi ringan letakan/tekan secara
ringan ujung jari anda pada kulit pasien dan gerakan jari anda secara memutar
2) Palpasi medium, untuk
menilai lesi medieval pada peritoneum dan untuk massa, nyeri tekan,
pulpasi(meraba denyut), dan nyeri pada kebanyakan struktur tubuh. Dilakukan
dengan menekan permukaan telapak jari 1-2 cm kedalam tubuh pasien dengan
gerakan mendalam
3) Palpasi dalam, digunakan
untuk menilai organ bagian dalam rongga tubuh dan dapat dilakukan oleh satu
atau dua tangan.
c) Perkusi
Adalah
pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan
atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang. Juga
dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien.
Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas paru-paru(mengetahui
pengembangan paru), dll. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasikan lokasi,
ukuran, bentuk, dan konsistensi jaringan. Suara perkusi :
1) Sonor
: suara perkusi jaringan yang norml
2) Redup
: suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya daerah paru-paru dan
pneumonia
3) Pekak
: suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung,
perkusi daerah hepar
4) Hipersonor/timpani
: suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah cavena
paru, pada klien asthma kronik.
d) Auskultasi
Adalah
pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Alat yang dogunakan
adalah stetoskop. Hal- hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara
nafas, dan bising usus.
Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada
nafas adalah:
1) Rales
: suara yang dihasilkan oleh eksudat lengket saat saluran-saluran halus
pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya
pada klien pneumonia, TBC
2) Ronchi
: nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat
ekspirasi.ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada
edema paru
3) Wheezing
: bunyi yang terdengar “ngiii…….k” bias dijumpai pada fase inspirasi maupun
ekspirasi.misalnya pada bronchitis akut, asma
4) Pleura
Friction Rub : bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada
kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.
4.
Pendekatan
pengkajian fisik dapat menggunakan :
a) Head
to toe( kepala ke kaki)
Pendekatan
ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari
: keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut,
tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genitalia,
rectum, ekstremitas.
b) ROS
(Review of system/ Sistem tubuh)
Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sitem tubuh, yaitu : keadaan
umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persarafan,
sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem musculoskeletal, integument dan
sistem reproduksi. Informasi yang di dapatmembatu perawat menentukan sistem
tubuh mana yang perlu menapat perhatian khusus.
c) Pola
fungsi kesehatan Gordon, 1982
Perawat
mengumpulkan data secara sitematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan
dan mengfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus, meliputi : persepsi
kesehatan, penatalaksaan kesehtan, nutrisi-pola reproduksi, koping-pola
toleransi stress, nilai-pola keyakinan.
d) Doengoes
(1993)
Mencakup
: aktivitas/istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makan dan cairan,
hygiene, neorosensori, nyeri/ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan,
seksualitas, interaksi social, penyuluhan/pembelajaran.
5.
Persiapan
pemeriksaan fisik
a) Tunjukna
pendekatan terhadap pasien
b) Atur
pencahayaan dan lingkungan
c) Tetapkan
ruang lingkup pemeriksaan
d) Pilih
urutan pemeriksaan
e) Observasi
posisi pemeriksaan yang tepat dan penggunaan tangan yang dominan
f) Buat
pasien merasa nyaman
D.
Pengkajian
Keperawatan
1. Pengertian
pengkajian keperawatan
Adalah
mengumpulkan seluruh data yang berhubungan dengan kondisi pasien dan
mengidentifikasi masalah dan kebutuhan pasien(Sri Setiyarini, SKp.MKes)
2. Tujuan
pengkajian keperawatan
a) Umum
: mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk menegakkan diagnose
keperawatan
b) Khusus,
dapat digunakan sebagai;
1) Dokumentasi
pengkajian keperawatan
2) Informasi
utama(inti) bagi pasien dan keluarga
3) Dasar
menentukan diagnose keperawatan
4) Sumber
informasi yang dapat membantu diagnose masalah yang baru muncul
5) Mendukung
keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai
6) Dasar
menentukan kebutuhan pasien dan keluarga
3. Macam
– macam data
a) Data
primer
Semua data
primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, ysng dapat memberikan
informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya.
b) Data
sekunder
Sumber
data sekunder adalah data-data yang dikumpulkan dari orang terdekat lain atau
keluargam seperti orang tua, sodara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat
dengan klien
c) Data
lainnya
Catatan
klien(perawatan atau rekam medis lain) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien dimasa lalu.
4. Teknik
pengumpulan data
a) observasi
adalah tekhnik pengumpulan data dimana data
dikumpulkan melalui observasi visual
b) wawancara
adalah metode pengumpulan data dimana pewawancara,
perawat, mendapat respon klien dengan tatap muka. Wawancara dilakukan dengan
suasana yang nyaman, situasiyang setenang munkin.
5. Klasifikasi
data
1) Data
subjektif
Adalah
data yang didapatkan dari klien sebgai suatu pendapat terhadap suatu situasi
dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara
independen tetapi melalui interaksi atau komunikasi
2) Data
objektif
Adalah
data yang dapat diobservasi dan diukur. Informasi tersebut biasanya diperoleh
melalui “senses” :2S (sight, smell) dan HT (hearing dan touch atau taste)
sealama pemeriksaan fisik.
6. Validasi
Validasi
data merupakan perbandingan data sunjektif dengan data objektif yang
dimkumpulkan dari sumber primer(klien) dan sekunder(misalnya catatan kesehatan)
dengan nilai dan standar normal yang diterima
7. Pencatatan
dan pelaporan pengkajian keperawatan
Focus
dokumentasi pengkajian pada data klini adalah perawat dapat mengimplementasikan
dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar
alur(flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe
pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara actual, maka
perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian,
diantaranya :
a) Gunakan
format yang terorganisasi
b) Gunakan
format yang telah ada
c) Format
yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan
seluruh tubuh dapat memperluas informasi
d) Catat
informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi
e) Masukan
penytaan yang mendukung klien
f) Jabarkan
observasi dan hasil yang jelas
g) Ikuti
kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
h) Tulis
data secara ringkas
i)
Setiap data yang
dikumpulkan adalah data baru dan mendpatkan validasi
j)
Dilakukan secara
sistematis dan terus menerus
k) Data
harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
l)
Data di kelom[pokan
dalam bio – psiko – sosio –spiritual, sesuaikan formatnya
m) Data
dianalisi dengan dukungan pengetahuan yang relafan dan sesuai
n) Menulis
kanidentitas waktu
o) Menulis
nama dan tanda tangan pelaksan pengkajian
BAB
III
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Setelah
memahami tentang tanda- tanda vital. Dan kesimpulannya adalah kesehatan pada
tubuh kita sangat penting. Terutama bagi tanda- tanda vital seperti denyut
nadi, tekanan darah, pernafasan, suhu badan, dan berat badan.
Bagaimana prosedur pelakasaan yang
berperan penting kepada masyarakat atau pun pasien dan bertujuan untuk menambah
pengetahuan. Seperti pada tekanan darah, seiring dengan bertambah nya umur
seseorang maka tekanan darah akan meningkat. Dan emosi ataupun rasa nyeri yang
dialami oleh seseorang itu juga berpengaruh terhadap meningkatnya tekanan
darah.
Dengan demikian suhu tubuh dapat
menunjukan keadaan metabolism dalam tubuh, denyut nadi dapat menunjukan
perubahan pada sistem cardiovascular, frekuensi pernafasan dapat menunjukan
fungsi pernafasan, dan tekanan darah
dapat menilai kemampun sistem cardiovaskuler yang dapat dikaitkan dengan denyut
nadi.
B.
Saran
Dari penjelasan diatas kita harus lebih
teliti untuk mengkaji suatu tanda – tanda vital. Karena kalau kita tidak teliti
dalm mengkaji btanda-tanda vital maka kita tidak bisa memberikan evaluasi
respon klien terhadap intravena yang diberikan karana pemeriksaan tanda- tanda
vital merupakan bagian dari proses pemeriksaan pasien
DAFTAR
PUSTAKA
Alimul H. A. Aziz. 2009.Kebutuhan
Dasar Manusia Jilid 1. Jakarta: Salemba Medika. .2009.
Kebutuhan Dasar Manusia Jilid 2. Jakarta:
Salemba Medika. Yuni Kusmiati. 2010.
Keterampilan Dasar Praktik Klinik Keperawatan.
Yogyakarta: Fitramaya . Bates, Barbara. 1998.
Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta.
EGC Bickley, Lynn S. 2008.
Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat
Kesehatan Bates.Jakarta. EGC Burnside,
John W. 1995.
Diagnosis Fisik . Jakarta. EGC Candrawati.
Susiana.
Pemeriksaan Fisik system Kardiovaskuler.
Diakases tanggal 18 September 2010
Dealey, Carol.2005.
The Care Of Wound A Guides For
Nurses.
Navarra.Balckwell Publishing. Kusyanti,
Eni,dkk. 2006.
Keterampilan dan Prosedur Laboratorium.
Jakarta: EGC. Hidayat, A.Aziz Alimul, 2006,
Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan,
Jakarta: Salemba Medika Joyce, K & Everlyn, R.H. (1996). Farmakologi
Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta : EGC Mubarak,Iqbal wahit,2008,Buku Ajar
Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi Dalam Praktik,Jakarta : EGC Suryadi
hikmat,2012,Buku Saku Pemeriksaan Fisik Head to Toe.Sukabumi : LCN Press
Entrepreneur
No comments:
Post a Comment