MAKALAH PROGRESS NOTES

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.

Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.

Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

B.     Tujuan Penulisan

Ada pun tujuan dari pembuatan makalah ini yaitu :

1.      Untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah.

2.      Untuk mengetahui tentang cara pendokumentasian keperawatan.

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Progress Notes

Progres Note adalah salah satu cara pendokumentasian tindakan keperawatan dalam keperawatan. Pada metode ini, pendokumentasian di bagi tiga: catatan perawat, flowsheet (lembar alur) dan discharge notes (catatan pemulangan dan ringkasan rujukan).

1. Catatan perawat.

Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :

a.       Pengkajian

b.      Tindakan keperawatan mandiri

c.       Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter

d.      Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

e.       Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan

f.       Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.

2. Lembar alur ( Flowsheet )

Harus ditulis 24 jam, berisi tentang :TTV, pemberian obat dan balance cairan. Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

3. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

a.       Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

1)      Menguraikan tindakan keperawatan.

2)      Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.

3)      Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.

4)      Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.

5)      Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

b.      Informasi untuk klien hendaknya :

1)      Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.

2)      Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah,   perlu diberi petunjuk tertulis.

3)      Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.

4)      Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.

B.     Kegunaan dari Progress Notes

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

1.      Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

a.       Menguraikan tindakan keperawatan.

b.      Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.

c.       Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.

d.      Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.

e.       Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

2.      Informasi untuk klien hendaknya :

a.       Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.

b.      Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.

c.       Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.

d.      Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.

C.    Kelebihan (Keuntungan) menggunakan Progres Notes

1)      Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi

2)      Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan

3)      Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik

4)      Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian

5)      Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

D.    Kekurangan dalam Menggunakan Progres Notes

1)   Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative

2)   Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru

3)   Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah

4)   SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat

5)   Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia

6)   P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

E.     Bentuk lembar alur perawatan pasien

TANGGAL		07.00- 15.00	15.00-23.00	23.00 – 07.00
pengkajian SSP	sadar/ orientasi
	bingung/ disorientasi
	tidur
	tidak mampu bangun
	TTV
pengkajian kardiovaskuler	frekuensi jantung
	irama jantung
	intensitas abnormal bunyi
	nadi
	lead/ gambar ECG
pengkajian paru	suara nafas
	batuk/ nafas dalam
	tidur
Pengkajian oksigen
pengkajian gastrointestinal	mual/ emesis
	bising usus
	frekuensi miksi
	diit
pengkajian kanker	warna
	hangat – dingin
	edema
pengkajian nyeri	tempat
	durasi
	pengurangan
pengkajian luka	tipe
	perawatan insisi
	penampilan
	drainase
pengkajian selang terpasang	nasogastrik
	dada
	IV/ tempat
	warna/ konsistensi drainase
Pengkajian aktivitas	tipe
	toleransi
	reposisi
	ROM
higiene	mandi
	perawatan mulut
	perawatan punggung
peralatan	pompa IV
	traksi
kontak dokter
komentar
TTD dan nama jelas

F.     Contoh ringkasan pasien pulang dalam Progres Notes

CATATAN PERAWATAN

Nama pasien no reg hari, tanggal pulang waktu pulang

tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10 Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan pemasangan infus pada saat MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi. masalah keperawatan: kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya informasi tentang pelaksanaan infus. keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan pasien sejak pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. Turgor kulit membaik, masukan sama dengan haluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaab pasien membaik. Pasien sudah mau makan dan minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada pasien, di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c, nadi 88 kali per menit, pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah 120/80. Tanda tangan dan nama perawat

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi :

1.      Pengkajian

2.      tindakan keperawatan mandiri

3.      Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter

4.      Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

5.      Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan

6.      Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain

B.     Saran

Seorang perawat harus mampu melakukan mencatatan dengan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, Perawat harus mampu Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisis:8, vol.3. Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare. Penerbit Buku Kedokteran: EGC

NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. 2009-2010. Penerbit Buku Kedokteran: EGC

Masjoer Arif dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FK UI;2000.