BAB 1
PENDAHULUAN
Sistem
limfatik daerah kepala dan leher merupakan bagian dari sistem limfe seluruh
tubuh yang secara anatomis terdiri atas organ limfatik, duktus atau
pembuluh-pembuluh limfe dan nodus limfatikus (atau kelenjar limfe).
Sistem
limfatik mentransportasi cairan yang disebut limfe. Cairan ini mendistribusikan
sel-sel dan faktor imunitas ke seluruh tubuh. Sistem limfatik juga berinteraksi
dengan sistem sirkulasi darah untuk drainase cairan dari sel dan jaringan
tubuh. Sistem limfatik mengandung sel-sel limfosit yang melindungi tubuh dari
berbagai antigen. Tubuh dibagi atas limfotom (lymphotome) di mana tiap limfotom
merupakan area drainase spesifik bagi kelompok kelenjar limfe tertentu.
Pengetahuan mengenai drainase aliran limfatik
dari berbagai organ merupakan hal yang penting dalam penegakan diagnosis dan
penanganan berbagai penyakit termasuk kanker oleh karena kedekatan fisik sistem
limfatik dengan jaringan tubuh yang memungkinkannya membawa sel-sel kanker ke
berbagai organ tubuh dalam proses yang disebut metastasis, bahkan jika nodus
limfatikus tidak dapat menghancurkan sel-sel kanker mereka akan menjadi lokasi
tumor sekunder.
Pada
kondisi normal nodus limfatikus tidak dapat dipalpasi. Infeksi atau kanker dari
suatu area dialirkan oleh pembuluh-pembuluh limfe ke nodus-nodus tersebut
sehingga memungkinkan untuk dipalpasi. Suatu reaksi patologis tertentu dari
sistem imun dapat menimbulkan manifestasi berupa perubahan anatomis sesuai
lokasi terjadinya reaksi patologis tersebut. Hampir semua bentuk keradangan
maupun keganasan daerah kepala dan leher akan memperlihatkan manifestasinya
melalui kelenjar limfe kepala dan leher tersebut oleh karena itu anatomi sistem
limfatik daerah kepala dan leher penting untuk dipahami.
Tujuan
penyajian referat ini adalah untuk membantu pemahaman anatomi dan fisiologi
sistem limfatik daerah kepala dan leher sehingga bisa menjadi dasar yang kuat
untuk melakukan penegakan diagnosis, perencanaan penatalaksanaan, serta
memperkirakan prognosis dari penyakit atau kelainan yang mengenai daerah kepala
dan leher.
BAB
2
PEMBAHASAN
ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM
LIMFATIK
Anatomi sistem limfatik
Secara
garis besar sistem limfatik tubuh dapat dibagi atas sistem konduksi, jaringan
limfoid dan organ limfoid (gambar 1). Sistem konduksi mentransportasi limfe dan
terdiri atas pembuluh-pembuluh tubuler yaitu kapiler limfe, pembuluh limfe dan
duktus torasikus. Hampir semua jaringan tubuh memiliki pembuluh atau saluran
limfe yang mengalirkan cairan dari ruang interstisial.
Definisi
jaringan limfatik (atau yang sering disebut jaringan limfoid) adalah jaringan
penyambung retikuler yang diinfiltrasi oleh limfosit. Jaringan limfoid ini
terdistribusi luas di seluruh tubuh baik sebagai organ limfoid ataupun sebagai
kumpulan limfosit difus dan padat. Organ limfoid sendiri merupakan massa atau
sekumpulan jaringan limfoid yang dikelilingi oleh kapsul jaringan penyambung atau
dilapisi oleh epitelium.
Gambar
1. Sistem limfe tubuh dan kelompok kelenjar limfe utama
Pembuluh limfe
Semakin
ke dalam ukuran pembuluh limfe makin besar dan berlokasi dekat dengan vena.
Seperti vena, pembuluh limfe memiliki katup yang mencegah terjadinya aliran
balik. Protein yang dipindahkan dari ruang interstisial tidak dapat
direabsorbsi dengan cara lain. Protein dapat memasuki kapiler limfe tanpa
hambatan karena struktur khusus pada kapiler limfe tersebut, di mana pada ujung
kapiler hanya tersusun atas selapis sel-sel endotel dengan susunan pola saling
bertumpang sedemikian rupa seperti atap sehingga tepi yang menutup tersebut
bebas membuka ke dalam membentuk katup kecil yang membuka ke dalam kapiler
(gambar 2). Otot polos di dinding pembuluh limfe menyebabkan kontraksi
beraturan guna membantu pengaliran limfe menuju ke duktus torasikus.
Gambar
2. Struktur khusus kapiler limfe
Jaringan limfoid
Jaringan
limfoid terdiri atas nodus dan nodulus limfoid yang mempunyai ukuran dan lokasi
bervariasi. Ukuran nodus biasanya lebih besar, panjangnya berkisar 10 - 20 mm
dan mempunyai kapsul; sedangkan nodulus panjangnya antara sepersekian milimeter
sampai beberapa milimeter dan tidak mempunyai kapsul.
Dalam
tubuh manusia terdapat ratusan nodus limfoid ini (kelenjar limfe atau kelenjar
getah bening) yang tersebar dengan ukuran antara sebesar kepala peniti hingga
biji kacang. Meskipun ukuran kelenjarkelenjar ini dapat membesar atau mengecil
sepanjang umur manusia, tiap kelenjar yang rusak atau hancur tidak akan
beregenerasi. Jaringan limfoid berfungsi sebagai sistem kekebalan tubuh yang
bertugas untuk menyerang infeksi dan menyaring cairan limfe (atau cairan getah
bening).
Berdasarkan
lokasi sebagian besar nodus limfoid ini berkelompok di daerah-daerah tertentu
misalnya mulut, leher, lengan bawah, ketiak dan sela paha. Jaringan limfoid
mukosa yang terorganisasi terdiri atas plak Peyer (Peyer’s patch) di usus
kecil, tonsil faring dan folikel limfoid yang terisolasi.
Organ limfoid
Menurut
tahapan perkembangan dan maturasi limfosit yang terlibat di dalamnya, organ
limfoid terbagi atas:
1. Organ
limfoid primer atau sentral, yaitu kelenjar timus dan bursa fabricius atau
sejenisnya seperti sumsum tulang. Membantu menghasilkan limfosit virgin dari
immature progenitor cells yang diperlukan untuk pematangan, diferensiasi dan
proliferasi sel T dan sel B sehingga menjadi limfosit yang dapat mengenal
antigen,
2. Organ
limfoid sekunder atau perifer, yang mempunyai fungsi untuk menciptakan
lingkungan yang memfokuskan limfosit untuk mengenali antigen, menangkap dan
mengumpulkan antigen dengan efektif, proliferasi dan diferensiasi limfosit yang
disensitisasi oleh antigen spesifik serta merupakan tempat utama produksi
antibodi.
Organ
limfoid sekunder yang utama adalah sistem imun kulit atau skin associated
lymphoid tissue (SALT), mucosal associated lymphoid tissue (MALT), gut
associated lymphoid tissue (GALT), kelenjar limfe, dan lien.
Seluruh
organ limfoid memiliki pembuluh limfe eferen tetapi hanya nodus limfatikus yang
memiliki pembuluh limfe aferen. Nodul limfoid dikelilingi oleh kapsul fibrosa di
mana terdapat proyeksi jaringan penyambung dari kapsul ke dalam nodus limfoid
menembus korteks dan bercabang hingga ke medula yang disebut trabekula yang
memisahkan korteks nodus limfoid menjadi kompartemen-kompartemen yang inkomplit
yang disebut folikel limfoid. Nodulus limfoid tersusun atas massa padat dari
limfosit dan makrofag yang dipisah oleh ruang-ruang yang disebut sinus limfoid.
Di bagian tengah terdapat massa ireguler medula.Pembuluh eferen meninggalkan
nodus dari regio yang disebut hilum (gambar 3).
Gambar
3. Potongan melintang nodus limfoid
Fisiologi sistem limfatik
Sistem
limfe merupakan suatu jalan tambahan tempat cairan dapat mengalir dari ruang
interstisial ke dalam darah sebagai transudat di mana selanjutnya ia berperan
dalam respon imun tubuh. Secara umum sistem limfatik memiliki tiga fungsi
yaitu:
1. Mempertahankan
konsentrasi protein yang rendah dalam cairan interstisial sehingga
protein-protein darah yang difiltrasi oleh kapiler akan tertahan dalam
jaringan, memperbesar volume cairan jaringan dan meninggikan tekanan cairan
interstitial. Peningkatan tekanan menyebabkan pompa limfe memompa cairan
interstisial masuk ke kapiler limfe membawa protein berlebih yang terkumpul
tersebut. Jika sistem ini tidak berfungsi maka dinamika pertukaran cairan pada
kapiler akan menjadi abnormal dalam beberapa jam hingga menyebabkan kematian,
2. Absorpsi
asam lemak, transpor lemak dan kilus (chyle) ke sistem sirkulasi,
3. Memproduksi
selsel imun (seperti limfosit, monosit, dan sel-sel penghasil antibodi yang
disebut sel plasma).
Nodus limfoid mempersiapkan lingkungan
tempat limfosit akan menerima paparan pertamanya terhadap antigen asing (virus,
bakteri, jamur) yang akan mengaktivasi limfosit untuk melaksanakan fungsi
imunitas.
Drainase sistem limfe tubuh
Drainase
limfe merupakan organisasi dua area drainase yang terpisah dan tidak sama,
yaitu area drainase kanan dan kiri. Secara normal aliran limfe tidak akan
melewati aliran drainase sisi yang berseberangan. Struktur-struktur dari tiap
area akan membawa limfe ke tujuan masingmasing, kembali ke sistem sirkulasi.
Area drainase bagian kanan menerima aliran limfe dari sisi kanan kepala, leher,
bagian lengan kanan, serta bagian kuadran kanan atas tubuh. Aliran limfe dari
daerah-daerah tersebut akan mengalir ke duktus limfatikus kanan yang akan
mengalirkan limfe ke sistem sirkulasi melalui vena subklavia kanan. Area
drainase kiri membawa limfe yang berasal dari sisi kiri daerah kepala, leher,
lengan kiri, dan kuadran kiri atas tubuh, tubuh bagian bawah serta kedua
tungkai. Sisterna sili secara temporer menyimpan limfe saat mengalir ke atas
dari bagian bawah tubuh. Duktus torasikus membawa limfe ke atas menuju duktus
limfatikus kiri yang akan mengalirkan limfe ke sistem sirkulasi melalui vena
subklavia (gambar 4)
Gambar
4. Drainase aliran limfe
Pembentukan cairan limfe
Limfe
atau cairan limfe berasal dari plasma darah arteri yang kaya nutrisi. Pada
ujung kapiler aliran darah melambat sehingga plasma keluar menjadi cairan
jaringan yang disebut cairan interseluler atau interstisial. Cairan jaringan
ini membawa nutrien, oksigen dan hormon yang dibutuhkan oleh sel (gambar 5).
Sekitar 90% cairan jaringan kemudian akan mengumpulkan hasil produk metabolisme
sel kembali ke kapiler menjadi plasma sebelum melanjutkan perjalanannya kembali
ke sirkulasi vena. Cairan limfe adalah 10% cairan jaringan yang tertinggal.
Jika
peran cairan interstitial membawa nutrisi yang dibutuhkan sel maka peranan
limfe adalah membawa produk metabolisme untuk dibuang. Kapiler limfe sangat
permeabel dan mengumpulkan cairan jaringan dan protein. Limfe terus menerus
bersirkulasi sehingga cairan yang tadinya jernih menjadi kaya protein karena
melarutkan protein dari dan antar sel.
Gambar
5. Mekanisme terbentuknya cairan limfe
Kapiler
limfe kemudian menyatu membentuk vasa limfatika yang lebih besar dengan susunan
menyerupai vena. Pada vasa limfatika tidak terdapat pompa namun limfe tetap
mengalir yang mempercepat aliran balik vena untuk kembali menjadi plasma.
SISTEM LIMFATIK KEPALA DAN LEHER
Kelenjar limfe leher
Terdapat
perbedaan perkiraan jumlah nodus limfoid pada kepala dan leher menurut para
ahli. Bailey dan Love melaporkan sejumlah 300 nodus terdapat di leher. Cummings
dkk melaporkan sepertiga dari lebih 500 kelenjar limfe di tubuh terletak di
atas klavikula. Menurut Roezin sekitar 75 buah kelenjar limfe terdapat di
setiap sisi leher dan kebanyakan pada rangkaian jugularis interna dan spinalis
assessorius (gambar 6). Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam metastasis
adalah kelenjar limfe di rangkaian jugularis interna yang terbentang dari
klavikula sampai dasar tengkorak. Rangkaian jugularis interna ini dibagi dalam
kelompok superior, media, dan inferior. Kelompok kelenjar limfe yang lain
adalah submental, sub mandibula, servikalis superfisialis, retrofaring,
paratrakeal, spinalis asesorius, skalenus anterior, dan supraklavikula.
Gambar
6. Kelompok kelenjar limfe leher
Penataan kelompok kelenjar limfe
daerah kepala dan leher
Agar
lebih mudah membicarakan lokasi dari temuan klinis daerah leher, maka leher
dibagi dalam bentuk segitiga-segitiga yang dipisahkan oleh otot
sternokleidomastoid menjadi segitiga anterior dan posterior (gambar 7).
Segitiga posterior dibatasi oleh otot trapezius, klavikula, serta
sternokleidomastoid. Segitiga anterior dibatasi oleh m. sternohioid,
digastrikus, dan sternokleidomastoid.
Gambar
7. Segitiga-segitiga di area leher
Segitiga-segitiga
tersebut kemudian terbagi lagi menjadi segitiga-segitiga yang lebih kecil;
dalam segitiga posterior terdapat segitiga supraklavikular dan segitiga
oksipital. Segitiga anterior terbagi atas submandibula, karotid, dan segitiga
muskular .
Pembagian
kelompok kelenjar limfe leher bervariasi dan salah satu sistem klasifikasi yang
sering dipergunakan adalah menurut Sloan Kettering Memorial Center Cancer
Classification sebagai berikut: (gambar 8)
1. Kelenjar
di segitiga submental dan submandibula
2. Kelenjar-kelenjar
yang terletak di 1/3 atas, termasuk kelenjar limfe jugular superior, kelenjar
digastrik dan kelenjar limfe servikal postero superior.
3. Kelenjar
limfe jugularis antara bifurkasio karotis dan persilangan m.omohioid dengan m.
sternokleidomastoid dan batas posterior m. sternokleidomastoid.
4. Kelompok
kelenjar daerah jugularis inferior dan supraklavikula
5. Kelenjar
yang berada di segitiga posterior servikal.
Gambar
8. Daerah kelenjar limfe
Klasifikasi
lainnya adalah menurut Robbins dkk dari Committee for Head and Neck Surgery and
Oncology of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery
(AAO-HNS) tahun 1991 yang kemudian dimodifikasi dan diperbaharui pada tahun
2002 (gambar 9).
Klasifikasi
tersebut merupakan modifikasi dari Memorial Sloan Kettering Cancer Center yang
mengacu pada lokasi topografi tertentu daerah leher sesuai pola konsisten
kelenjar limfe yang ada. Pembagian ini mengakibatkan acuan kelenjar limfe
adalah sesuai levelnya dan bukan kelenjar limfe tertentu. Contohnya kelompok
kelenjar limfe juguler inferior terletak di area 4 sementara kelenjar jugulodigastrik
berada di level 2. Menurut klasifikasi ini, daerah leher dibagi atas 6 level yaitu level 1 hingga 6 dan
tiap-tiapnya menaungi kelompok kelenjar limfe spesifik. Level I akan dibagi
menjadi level I A dan IB, level II menjadi IIA dan II B, dan level V menjadi
level VA dan VB, lebih jelasnya sebagai sebagai berikut:
·
Level IA merupakan tempat kelenjar limfe
submental dan submandibula.
·
Level II A dan II B berlokasi di
anteromedial saraf spinal assessorius sementara level II B berlokasi di bagian
posteromedialnya.
·
Level III dan level IV terletak
sepanjang rantai jugular tengah dan bawah
·
Level V membatasi kelompok kelenjar di
segitiga posterior. Level V A dan V B dipisah oleh garis horisontal yang
terletak di inferior kartilago krikoid.
·
Level VI merupakan kompartemen sentral
yang berisi kelenjar paratrakea, retrosternal, prekrikoid, dan pretiroid.
Gambar
9. Pembagian level area leher
ASPEK KLINIS SISTEM LIMFE LEHER
Aspek
klinis dari sistem limfe leher berkaitan erat dengan penatalaksanaan suatu
massa atau kelainan di leher.
Limfadenopati
merupakan istilah umum bagi nodus yang baik ukuran, konsistensi maupun
jumlahnya abnormal. Ada banyak klasifikasi berbeda untuk limfadenopati tetapi
yang paling lazim adalah limfadenopati generalisata jika nodus membesar di dua
atau lebih area yang tidak berdekatan, atau limfadenopati lokal jika hanya
mengenai satu area. Perbedaan limfadenopati lokal atau generalisata penting
dalam menentukan diagnosis banding.
Pembagian
tradisional massa di leher antara lain adalah tumor benigna atau maligna,
primer atau metastasis, serta kongenital atau inflamatorik.Pembesaran kelenjar
limfe merupakan jenis massa leher yang sering ditemukan.
Patologi
Perubahan
anatomi yang bisa terjadi pada sistem limfe leher akibat suatu reaksi patologis
dapat berupa:
1. Defek
pada kelenjar akibat kerusakan struktur normal kelenjar limfe oleh sel-sel
metastatik,
2. Pembesaran
kelenjar bisa terjadi karena hiperplasia atau deposit sel-sel inflamasi, atau
metastasis,
3. Obstruksi
saluran limfe akibat infeksi ataupun metastasis yang kemudian menyebabkan
kongesti dan melebarnya saluran limfe,
4. Pergeseran
letak akibat proses metastasis yang mendesak saluran limfe,
5. Kolateralisasi,
bisa merupakan akibat lanjut obstruksi.
Penyakit yang menyebabkan
pembesaran kelenjar limfe leher
Beberapa
penyakit yang menimbulkan gejala berupa pembesaran kelenjar limfe daerah leher
antara lain:
Inflamasi
Tanda-tanda
inflamasi baik lokal maupun sistemik dapat ditemukan pada penderita. Yang bisa
menyebabkan manifestasi inflamasi pada kelenjar limfe adalah infeksi akut
seperti pada infeksi virus, bakteri Staphylococcus dan Streptococcus, maupun
kronik seperti limfadenitis TB maupun HIV/AIDS.
Neoplasma
Penelitian-penelitian
retrospektif mengenai biopsi daerah kepala dan leher menunjukkan tingginya
kejadian keganasan. Keganasan daerah kepala dan leher (kecuali kelenjar saliva)
sering memiliki etiologi, patologi, dan cara penyebaran yang sama karena
berasal dari epitel skuamus dan kesamaan struktur yang berdekatan. Manifestasi
leher dapat merupakan tumor primer atau
metastasis dari lokasi regional. Salah satu keganasan primer yang mengenai
kelenjar limfe adalah limfoma maligna.
Kanker
kepala dan leher menyebar sepanjang latar jaringan dan struktur neurovaskuler
ke daerah sekitarnya melalui pembuluh limfe ke kelenjar limfe regional,
kealiran darah paru, hepar dan tulang. Penyebaran sepanjang saluran limfe yang
menghubungkan tumor primer dengan kelenjar limfe regional lebih sering terjadi
melalui emboli.
BAB
3
KESIMPULAN
Sistem
limfatik tubuh merupakan saluran yang meliputi seluruh tubuh sebagai jalur
tambahan untuk mengalirkan cairan interstisial kembali ke sirkulasi darah dan
sebaliknya, selain berperan dalam respon imun tubuh.
Penataan
kelompok kelenjar limfe daerah leher memiliki beberapa variasi tergantung
kepentingan klinis yang ingin dicapai. Kriteria-kriteria tersebut antara lain
adalah menurut Sloan Kettering Cancer Center dan American Academy of
OtolaryngologyHead and Neck Surgery (AAO-HNS). Pada prinsipnya
pembagian-pembagian tersebut berdasarkan atas struktur anatomi dan penyebaran
ke kelenjar limfe regional jika terjadi metastasis dari tumor primer di daerah
kepala dan leher.
Perubahan
anatomi dari kelenjar limfe akibat proses patologis bisa berupa defek pada
kelenjar, pembesaran kelenjar, obstruksi saluran limfe, pergeseran letak dan
terbentuknya sistem kolateral.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Munir M. Tumor leher dan kepala: keganasan
di bidang telinga hidung tenggorok. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N. Eds.
Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok. 4th ed. Jakarta: Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000. p.135- 41.
2.
Ross J. Understanding the lymphatic
system. Available from http://www.lymphnotes.com/article .php/id/151/,
accessed March 14, 2009.
3.
Guyton AC. Sistem Limfe. In: Buku ajar
fisiologi kedokteran. 7th ed. Jakarta: EGC; 1994. p. 243-5, 547-8
4.
Ferrer R, Lymphadenopathy: differential
diagnosis and evaluation, Available from http://www.lymphomation.org/lym
phatic.htm, accessed on June 1, 2009.
5.
Feltman B, Petterborg L. Lymph flow of
the digestive tract in rehabilitation oncology. Available
from:http://www.lymphnotes.com/ article.php/id/151/, accessed on March 23,
2009.
6.
Lucioni, M. Anatomical Lay Out of
superficial dissection. In: Chapter 3 Practical guide to neck dissection,
eds. Berlin Heidelberg: Springerverlag; 2007. p 15-6.
7.
Baratawidjaja KG. Imunologi dasar.
Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004:17-26.
8.
Scanlon VC, Sanders T. The lymphatic
system and immunity. In: Scanlon VC, Sanders T. Essential of Anatomy and
Physiology. 5thed. Philadelphia: FA Davis Company; 2007: 319-26.
9.
Roezin A. Tumor leher dan kepala: sistem
aliran limfe leher. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N. eds. Buku ajar ilmu
kesehatan telinga hidung tenggorok. 4th ed. Jakarta: Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000. p. 142-5. 17. Frank DG,
Sessions RB. Management of the neck surgery. In Head and neck cancer. 3rd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 181-96.
10.
Adams GL, Boies LR, Hilger PA. Buku Ajar
Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. 6th ed. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 1996. p. 422-49.
11.
Tirto widarjo S. Limfatik drainase pada
tumor kepala dan leher. Dalam: Kumpulan naskah simposium bedah kepala leher,
Jakarta: FKUI- RSUPN Cipto Mangunkusumo; 2000. p 12-20.
No comments:
Post a Comment