ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

 

KONSEP LUKA BAKAR

A.     Pengertian

Luka bakar adalah perlukaan yang disebabkan karena kontak atau terpapar dengan zat termal, Chemical, elektrik, atau radiasi yang menyebabkan luka bakar (Luckmanandsorensen”s, 1993) Luka bakar adalah sejenis cedera pada daging atau kulit yang disebabkan oleh panas, listrik, zat kimia, gesekan atau radiasi. Luka bakar yang hanya mempengaruhi kulit bagian luar dikenal dengan luka bakar superfisial atau derajat 1. Bila cedera menebus beberapa lapisan dibawanya, hal ini disebut luka bakar sebagian lapisan kulit luar atau derajat II. Pada luka bakar yang mengenai seluruh lapisan kulit atau derajat III, cedera meluas ke seluruh lapisan kulit. Sedangkan luka bakar derajat IV melibatkan cedera kejaringan yang lebih dalam, seperti otot atau tulang. (Wikipedia) Luka bakar merupakan perlukaan pada daerah kulit dan jaringan epitel lainnya (Donna, 1991).

 

B.      Etiologi

Luka bakar disebabkan oleh dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut mungkin di pindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar, beratnya luka bakar juga dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misalnya suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas: api, air panas dan minyak panas), listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran dan ruangan yang tertutup. Faktor yang mempengaruhi beratnya luka bakar antara lain:

1.      Keluasan luka bakar

2.      Kedalaman luka bakar

3.      Umur pasien

4.      Agen penyebab

5.      Fraktur atau luka lain yang menyertai

6.      Penyakit yang dialami terdahulu seperti diabetes, ginjal, jantung, dll.

7.      Obesitas

8.      Adanya trauma inhalasi

 

 

 

 

 

C.      Patofisiologi

Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik, derajat luka bakar yang berhubungan dengan beberapa faktor penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas. Kulit dengan luka bakar mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung pada penyebabnya. Terjadinya integritas kulit memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam tubuh. Kehilangan cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektrolit tubuh akibat dari peningkatan pada permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstra vaskuler melalui kebocoran kapiler yang berakibat tubuh kehilangan natrium, air, klorida, kalium dan protein plasma. Kemudian terjadi edema menyeluruh dan dapat berlanjut pada syok hipovolemik apabila tidak segera ditangani (Hudak dan Gallo, 1996). Menurunnya volume intra vaskuler menyebabkan aliran plasma ke ginjal dan GFR (Rate Filtrasi Glomerulus) akan menurun sehingga haluaran urine meningkat. Jika resitasi cairan untuk kebutuhan intravaskuler tidak adekuat bisa terjadi gagal ginjal dan apabila resitasi cairan adekuat, maka cairan interstisial dapat ditarik kembali ke intravaskuler sehingga terjadi fase diuresis.

D.     Klasifikasi luka bakar

1.      Klasifikasi luka bakar menurut kedalamannya

Jenis	Lapisan yang dilibatkan	Tampilan	Tekstur	Sensasi	Waktu penyembuhan	prognosis	Contoh
Superfisi al (derajat 1)	Epidermis	Merah tampah lepuh	Kering	Nyeri	5-10 hari	Sembuh dengan baik : sengatan matahari yang berulang, meningkatkan risiko kanker kulit dikemudian hari
Agak superfisi al, mengenai sebagian lapisan kulit (derajat II)	Meluas ke lapisan dermis (kapiler) superfisial	Merah dengan lepuh yang jelas, pucat dengan tekanan	Lembab	Sangat nyer	Kurang dari 2-3 minggu	Infeksi lokal/sepuitis tapi biasanya tampah parut
Cukup dalam, mengenai sebagian lapisan kulit (derajat II)	Meluas ke lapisan dermis (retikuler) dalam	Kuning atau putih. Lebih tidak pucat . Mungki n lebih melepuh	Agak kering	Tekanan dan tidak nyaman	3-8 minggu	Parut, kerut (mungki memerlukan eksisi dan cangkok kulit
Seluruh lapisan kulit (derajat III)	Meluas ke seluruh lapisan dermis	Kaku dan putih/coklat tidak pucat	Kasar	Tidak nyeri	Lama (berbulan-bulan) dan tidak sempurna	Parut, kerut, ambutasi, (eksisidinidianjurkan)
Derajat IV	Meluas ke seluruh lapisan kulit, dan kedalamla pisan lemak, otot dan tulang di bawahnya	Hitam hangus dengan eskar	Kering	Tidak nyeri	Perlu eksisi	Ambutasi gangguan fungsional yang signifikan dan, dalam beberapa kasus, kematian

 

2.      Klasifikasi luka bakar berdasarkan luasnya

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan ruleofnineofwallace yaitu :

a.      Kepala dan leher : 9%

b.      Lengan masing-masing 9% : 18%

c.       Badan depan 18%, badan bagian belakang : 36%

d.      Tungkai masing-masing 18 : 36%

e.      Genitalia/perinium : 1%

3.      Klasifikasi luka bakar berdasarkan berat ringannya

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain:

a.      Presentase area (luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

b.      Kedalaman luka bakar

c.       Anatomi lokasi luka bakar

d.      Umur klien

e.      Riwayat pengobatan yang lalu

f.        Trauma yang menyertai atau bersamaan

a.    America burnAssociation membagi dalam :

1.      Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :

·         Tingkat II : kurang dari 15% total bodysurface area pada orang dewasa atau kurang dari 10% total bodysurface area pada anak-anak

·         Tingkat III : kurang dari 2% total bodysurface area yang tidak disertai komplikasi .

2.      Yang termasuk luka bakar sedang (moderate)

·         Tingkat II :15% - 25% total bodyserface area pada orang dewasa atau kurang dari 10% - 20% total body pada area anak.

·         Tingkat III: kurang dari 10% total bodysurface area yang tidak disertai komplikasi

3.      Yang termasuk luka bakar kritis (mayor) :

·         Tingkat II 32% : Total bodysurface area atau lebih pada orang dewasa atau lebih dari 20% total bodysurface area pada anakanak.

·         Tingkat III : 10% atau lebih

·         Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga kaki dan perineum.

·         Luka bakar pada jalan pernapasan atau adanya komplikasi pernapasan.

·         Luka bakar sengatan listrik (elektrik).

·         Luka bakar yang ditandai dengan masalah yang memperlemah daya tahan tubuh seperti luka jaringan lunak, fraktur, trauma lain atau masalah kesehatan sebelumnya.

b.      Americancollageofsurgoen membagi dalam :

1.      Parah – critical :

·         Tingkat II : 30% atau lebih.

·         Tingkat III: 10% atau lebuh.

·         Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah

·         Dengan adanya komplikasi pernapasan, jantung, fraktur, sloftissue yang luas.

2.      Sedang – moderate

·         Tingkat II : 15 – 30%

·         Tingkat III: 1 – 10%

3.      Ringan – minor

·         Tingkat II: < 155

·         Tingkat III : < 1%

 

E.      Manifestasi Klinik

Menurut Effendi, 1999 manifestasi klinik yang muncul pada luka bakar sesuai dengan kerusakannya :

a.      Grade I : Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri sekali, sembuh dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut.

b.      Grade II : Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam 28 hari tergantung komplikasi infeksi.

c.       Grade III : Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skingraf.

 

F.       Komplikasi

a.      Segera Sindrom kompartemen dari luka bakar sirkumferensial ( luka bakar pada ekstremitas iskemia ekstremitas, luka bakar pada toraks hipoksia dari gagal napas restriktif) ( cegah dengan eskaratomi segera).

b.      Awal

1.      Infeksi ( waspadai steptococcus ) obati infeksi yang timbul ( 10% organisme pada biopsi luka ) dengan antibiotik sistemis.

2.      Ulkus akibat stres ( ulkus cerling) ( cegah dengan antasida, broker H2 atau inhibitor pompa proton profilaksis)

3.      Hiperkalsemia ( dari sitolisis pada luka bakar luas). Obati dengan insulin, dekstrosa.

 

G.     Pemeriksaan penunjang

Menurut Doenges M.E (2000) pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah :

a.      Hitung darah lengkap : Peningkatan Hematokrit menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya Hematokrit dan sel darah merah terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap pembuluh darah.

b.      Leukosit akan meningkat sebagai respons inflamasi

c.       Analisa Gas Darah (AGD) : Untuk kecurigaan cedera inhalasi

d.      Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cedera jaringan, hipokalemia terjadi bila diuresis.

e.      Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan

f.        Kreatinin meningkat menunjukkan perfusi jaringan

g.      EKG : Tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar

h.      Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.

 

H.     Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan di ruangan intensif dan bangsal. Tindakan yang dilakukan antara lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri pasien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topikah karena eschar tidak dapat ditembus dengan pemberian obat antibiotik sistemis. Pemberian obatobatantopikah anti mikrobial bertujuan tidak untuk mensterilkan luka akan tetapi untuk menekan pertumbuhan mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi, dengan pemberian obat-obatan topikah secara tepat dan efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering kali masih terjadi penyebab kematian pasien.

Tatalaksana resusitasi luka bakar

a.      Tatalaksana resusitasi jalan napas

1.      Inkubasi : tindakan inkubasi dikerjakan sebelum edema mukosa

2.      Krikotiroidomi :bertujuan sama dengan inkubasi hanya dianggap agresif

3.      Pemberian oksigen 100%

4.      Perawatan jalan napas

5.      PenghiasanSecret

6.      Pemberian terapi inhalasi

7.      Bilasan bronkoalveolor

8.      Perawatan rehabilitatif untuk respirtif

9.      Eskarotomi

b.      Tatalaksana resusitasi cairan

1.      Cara Evans

2.      Cara baxter

c.       Resusitasi nutrisi

Pada pasien luka bakar,pemberian nutrisi enteral sebaiknya dilakukan sejak dini

 

Penanganan Luka

a.      Pendinginan luka

b.      Debridemen

c.       Tindakan pembedahan

1.      Split cangkok kulit

2.      Flap

Terapi manipulasi lingkungan

a.      Fase inflamasi

b.      Fase fibrolastic

c.       Fase maturbasi

 

Konsep Asuhan Keperawatan

A.     Pengkajian

Menurut (luckmanandsorensen”s, 1993) data pengkajian tergantung pada tipe, berat dan permukaan tubuh yang terkena, antara lain :

1.      Aktivitas / Istirahat

Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak, perubahan tonus.

2.      Sirkulasi

Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang cedera, kulit putih dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.

3.      Integritas ego

Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri

4.      Eliminasi

Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan mobilitas usus.

5.      Makanan / Cairan

Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah

6.      Neurosensori

Gejala : area kebas, kesemutan

Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang, paralisis (Cedera aliran listrik pada aliran Saraf)

7.      Nyeri / kenyamanan

Gejala : nyeri, panas

8.      Pernafasan

9.      Gejala : Cedera inhalasi (terpajan lama) Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas gemiricik, ronkhiSecret dalam jalan nafas

10.  Keamanan

Tanda : destruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur seperti : lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan parut tebal.

 

B.      Diagnosa Keperawatan

a.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbonmonoksida,obstruksi trakeobronkial, keterbatasan pengembangan dada

b.      Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstisial

c.       Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstisial

d.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status hipermetaboik, katabolisme protein

e.      Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan, pembentukan edema

f.        Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan kulit

g.      Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit, kerusakan respons imun, prosedur invasive

h.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema, nyeri, kontraktur

 

C.      Fokus Intervensi

a.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbonmonoksida,obstruksitrakeobronkial, keterbatasan pengembangan dada (Doenges, 2000).

Tujuan : Pemeliharaan oksigenasi jaringan adekuat

Intervensi :

1.      Awasi frekuensi, irama, kedalaman napas

2.      Berikan terapi O2 sesuai pesanan dokter

3.      Berikan pasien dalam posisi semi fowler bila mungkin

4.      Pantau AGD, kadar karbonsihemoglobin

5.      Dorongan batuk atau latihan nafas dalam dan perubahan posisi

b.      Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstitiel (Effendi. C, 1999)

Tujuan : Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital

 

Intervensi :

1.      Pantau tanda-tanda vital

2.      Pantau dan catat masukan dan haluaran cairan

3.      Berikan pengganti cairan intravena dan elektrolit (kolaborasi)

4.      Timbang berat badan setiap hari

5.      Awasi pemeriksaan laboratorium (Hemoglobin, Hematokrit,Elektrolit).

c.       Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipovolemi, penurunan aliran darah arteri (Doenges, 2000)

Tujuan : Perfusi jaringan perifer adekuat

Intervensi :

1.      Kaji warna, sensasi, gerakan dan nadi perifer

2.      Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan tepat

3.      Berikan dorongan untuk melakukan ROM aktif

4.      Hindari memplester sekitar yang terbakar

5.      Kolaborasi ; pertahankan penggantian cairan perprotokol

d.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status hipermetaboik, katabolisme protein (Doenges, 2000)

Tujuan : masukan nutrisi adekuat

Intervensi :

1.      Pertahankan jumlah kalori ketat

2.      Berikan makanan sedikit tapi sering

3.      Timbang berat badan setiap hari

4.      Dorong orang terdekat untuk menemani saat makan

5.      Berikan diet tinggi protein dan kalori

6.      Kolaborasi dengan ahli gizi

e.      Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan, pembentukan edema (Doenges, 2000)

Tujuan : nyeri berkurang/terkontrol, ekspresi wajah rileks

Intervensi :

1.      Kaji terhadap keluhan nyeri lokasi, karakteristik, dan intensitas (skala 0- 10)

2.      Anjuran teknik relaksasi

3.      Pertahanan suhu lingkungan yang nyaman

4.      Jelaskan setiap prosedur tindakan pada pasien

5.      Kolaborasi pemberian analgetik

f.        Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit, kerusakan respons imun, prosedur invasif (Effendi. C, 1999).

1.      Kaji adanya tanda-tanda infeksi

2.      Terapkan teknik aseptik antiseptik dalam perawatan luka

3.      Pertahankan personal higiene pasien

4.      Ganti balutan dan bersihkan areal luka bakar tiap hari

5.      Kaji tanda-tanda vital dan jumlah leukosit

6.      Kolaborasi pemberian antibiotic

g.      Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan kulit (Doenges, 2000).

Tujuan : Menunjukkan regresi jaringan, mencapai penyembuhan tepat waktu.

Intervensi :

1.      Kaji atau catat ukuran, warna, kedalaman luka terhadap iskemik

2.      Berikan perawatan luka yang tepat

3.      Pertahankan tempat tidur bersih, kering

4.      Pertahankan masukan cairan 2500-3000 ml/Hr

5.      Dorong keluarga untuk membantu dalam perawatan diri

h.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema, nyeri, kontraktur (Effendi. C, 1997)

Tujuan : Mempertahankan posisi fungsi, meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit.Intervensi :

1.      Kaji ROM dan kekuatan otot pada area luka bakar

2.      Pertahankan area luka bakar dalam posisi fungsi fisiologis

3.      Beri dorongan untuk melakukan ROM aktif tiap 2-4 jam

4.      Jelaskan pentingnya perubahan posisi dan gerakan pada pasien Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam rehabilitasi.

 

D.     Implementasi

Implementasi pada pasien luka bakar adalah disesuaikan intervensi keperawatan.

E.      Evaluasi keperawatan

Evaluasi disesuaikan dengan kriteria hasil.