Makalah DOKUMENTASI SOR

Makalah

DOKUMENTASI  SOR

BAB I

PENDAHULUAN

   

A.    Latar Belakang

Dokumentasi Adalah suatu  sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan.

Dalam  banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana.

Dalam pendokumentasi, terdapat beberapa model pendokumentasian yang digunakan. Beberapa model pendokumentasian dibuat dengan tujuan mempermudah pendokumentasian. Salah satu model pendokumentasian yaitu SOR.

SOR adalah Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.

Manfaat dokumentasi  dapat dilihat dari berbagai aspek-aspek, seperti aspek administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen.

  

B.     Rumusan Masalah

1.      Apa yang di maksud dengan pendokumentasian ?

2.      Bagaimanakah model pendokumentasian SOR ?

3.      Apa manfaat pendokumentasian ?

C.    Tujuan

1. Mengetahui pengertian pendokumentasian .
2. Mengetahui model pendokumentasian SOR.

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Definisi Dokumentasi sor (Source Oriented Record)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan , begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

B.     Komponen Model Pendokumentasian Source Oriented Record (Sor)

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitul

1.      lembar penerimaan berisi biodata

2.      lembar order dokter

3.      lembar riwayssat medik atau penyakit

4.      Catatan bidan

5.      catatan dan laporan khusus

C.    Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

1.      Keuntungan. 

1)      Menyajikan  data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi.

2)      Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat.

3)      Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

2.      Kerugian 

1)      Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu.

2)      Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal.

3)      Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.

4)      Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.

5)      Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.

6)      Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.

7)      Perkembangan klien sulit di monitor.

D.    Contoh Pendokumentasian dengan Metode Source Oriented Record (SOR)

Tanggal	Waktu	Sumber	Catatan Perkembangan
Tgl/Bln/Thn	Waktu	Bidan	Catatan ini meliputi : Pengkajian, identifikasi masalah, tindakan segera, rencana tindakan, penyelesaian masalah, evaluasi, hasil. Bidan Nama dan tanda tangan
		Dokter	Catatan meliputi : observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan pasien, identifikasi masalah baru dan penyelesaiannya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru. Dokter Nama dan tanda tangan
		Perawat	Catatatan meliputi : pengkajian, identifikasi masalah, perlunya  rencana tindakan/menentukan kebutuhan segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi tindakan dan hasil. Perawat Nama dan tanda tangan

Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi , 2008, Hal 21.

E.     Manfaat Atau Fungsi Dari Dokumentasi

Dokumentasi mempunyai manfaat dalam beberapa aspek, yaitu aspek administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen, diantaranya sebagai berikut :

a.       Aspek Administrasi

Terdapatnya dokumentasi  yang berisi tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b.      Aspek Hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi , dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan masalah.

c.       Aspek Pendidikan

Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.

d.      Aspek Penelitian

Dokumentasi  berisi data dan informasi klien. Data yang terdapat di dalamnya  mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu penegtahuan melalui studi dokumentasi.

e.       Aspek Ekonomi

Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.

f.       Aspek Manajemen

Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Konsep dasar dokumentasi  keperawatan adalah dokunen rahasia yang mencatat semua yan-kep klien, yang menpunyai banyak manfaat dan penggunaan. Dokumnentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perancanaan, tindakan dan evaluasi keprawatan. Dalam mata kuliah ini terdapat banyan judul-judu yang saling bersangkutan seperti yang saya bahah di atas.

B.     Saran

Diharapkan pembaca makalah ini mampu dan dapat mengerti tentang dokumentasi keperawatan yang saya bahs di atas. Penulis menyadi banyak sekali kekurangan dalam makalah ini, saran dari penulis di harpak pembaca mampu memahami isi dari makalah yang penulis jelaskan diatas.

DAFTAR PUSTAKA

Ali,zaidin .2010. dasar-dasar  dokumentasi keperawatan. EGC.  Jakarta

Carpenito Lynda Juall, 1991, Nursing Care Plans and Documentation, JB. Lippincot Company: Philadelphia.

Depkes RI. 1993. Asuhan  Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta

Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan . Depkes RI, Jakarta

Handayaniningsih,isti.dokumentasi keperawatan “DAR”, Mitra Cendikia Press, Jogyakarta,2007

Lawintono, Laurensia.2000.Dokumentasi , St Carolus, Jakarta.

Wildan Moh, dkk. 2008. Dokumentasi . Salemba Medika : Jakarta

KATA PENGANTAR

Puji dan  syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan nikmat, taufik dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “DOKUMENTASI  SOR” ini tepat pada waktunya

Adapun dalam pembuatan makalah ini penulis banyak menemukan mambatan dan kesulitan, namun berkat motifasi, bimbingan dan dukungan serta doa dari berbagai pihak, penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan cukup baik.

Pada kesempatan ini dengan segala kerendahan hati, izinkanlah penulis mengucapkan banyak terimah kasih. Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari sempurna, maka kritik dan saran yang sangat penyusun harapkan dari segala pihak.

Akhirnya dengan segala keterbatasan, penyusun berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi para penulis khususnya  dan para pembaca umumnya.

Aceh Besar,   Oktober 2019

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................... i

DAFTAR ISI.......................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN..................................................................................... 1

A.    Latar Belakang............................................................................................. 1

B.    Rumusan Masalah........................................................................................ 1

C.    Tujuan Penulisan.......................................................................................... 2

BAB II PEMBAHASAN....................................................................................... 3

A.  Definisi Dokumentasi sor (Source Oriented Record).................................. 3

B.  Komponen Model Pendokumentasian Source Oriented

Record (Sor)................................................................................................. 3

C.  Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR.............................................. 3

D.  Contoh Pendokumentasian dengan Metode Source Oriented

Record (SOR).............................................................................................. 4

E.   Manfaat Atau Fungsi Dari Dokumentasi..................................................... 5

BAB III PENUTUP............................................................................................... 7

A.    Kesimpulan................................................................................................... 7

B.    Saran...............................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................... 8