ASKEP PERDARAHAN POST PARTUM

 

BAB I

PENDAHULUAN

 

 

A.    Latar Belakang

Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH) adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya.

Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan. Di Inggris (2000), separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum.

Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi. Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh  perdarahan  post partum.

Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari etiologi yang spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post partum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai penyebab tersering perdarahan post partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan tindakan histerektomi. Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani da cedera pada serviks uteri.

 

B.     Tujuan

1.      Tujuan Umum

Mampu menerapkan asuhan keperawatan klien dengan pendarahan post partum

2.      Tujuan Khusus

a.   Dapat melakukan pengkajian secara langsung pada klien pendarahan post partum.

b.      Dapat merumuskan masalah dan membuat diagnosa keperawatan pada klien  pendarahan post partum.

c.       Dapat membuat perencanaan pada klien pendarahan post partum.

d.      Mampu melaksanakan tindakan keperawatan dan mampu mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan pada klien pendarahan post partum.

 

BAB II

LANDASAN TEORI

 

 

A.    Konsep Dasar Penyakit

1.      Defenisi

Perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 ml dalam masa 24 jam setelah anak lahir.

Menurut waktu terjadinya dibagi atas 2 bagian, yaitu:

a.       Perdarahan post partum primer (carly post partum hemorrhage) yang terjadi 24 jam setelah anak lahir.

b.      Perdarahan post partum sekunder (late post partum hemorrhage) biasanya terjadi antara hari ke 5-15 post partum

Menurut Wiknjisastro H. (1960) post partum merupakan salah satu dari sebab utama kematian ibu dalam persalinan, maka harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum yaitu:

a.       Penghetian perdarahan

b.      Jaga jangan sampai timbul syok

c.       Penggantian darah yang hilang

Post partum / puerperium adalah masa dimana tubuh menyesuaikan, baik fisik maupun psikososial terhadap proses melahirkan. Dimulai segera setelah bersalin sampai tubuh menyesuaikan secara sempurna dan kembali mendekati keadaan sebelum hamil ( 6 minggu ). Masa post partum dibagi dalam tiga tahap : Immediate post partum dalam 24 jam pertama, Early post partum period (minggu pertama) dan Late post partum period ( minggu kedua sampai minggu ke enam)..Potensial bahaya yang sering terjadi adalah pada immediate dan early post partum period sedangkan perubahan secara bertahap kebanyakan terjadi pada late post partum period. Bahaya yang paling sering terjadi itu adalah perdarahan paska persalinan atau HPP (Haemorrhage Post Partum).

Menurut Willams & Wilkins (1988) perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang lebih dari 500 cc segera setelah bayi lahir. Tetapi menentukan jumlah perdarahan pada saat persalinan sulit karena bercampurnya darah dengan air ketuban serta rembesan dikain pada alas tidur. POGI, tahun 2000 mendefinisikan perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang menyebabkan perubahan tanda vital seperti klien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, dalam pemeriksaan fisik hiperpnea, sistolik < 90 mmHg, nadi > 100 x/menit dan kadar HB < 8 gr %.

 

2.      Etiologi

a.       Atonia uteri

Faktor terjadinya adalah:

-          Umur: terlalu muda atau tua

-          Paritas: sering dijumpai pada multipara dan grandemulitipara.

-          Partus lama dan partus terlantar.

-          Utrus terlalu regang dan besar. Misal pada qemeli, hidramnio dan janin besar.

-          Kelainan pada utrus seperti mioma uteri, solusio plasenta.

-          Malnutrisi.

b.      Sisa plasenta

c.       Jalan lahir: robekan perineum, vagina serviks dan rahim

d.      Penyakit darah: kelainan pembekuan darah

Misal: hipofibriogenemia yang sering dijumpai pada

-          Perdarahan yang banyak

-          Solusio plasenta

-          Kematian janin yang lama dalam kandungan

-          Oreklansi dan eklansi

-          Infeksi hepatitis dan septik syok

 

3.      Patofisiologi

Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka.

Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium.

 

4.      Gejala klinik

Untuk memperkirakan kemungkinan penyebab perdarahan paska persalinan sehingga pengelolaannya tepat, perlu dibenahi gejala dan tanda sebagai berikut:

a.       Uterus tidak berkontraksi dan lembek

b.      Perdarahan segera setelah bayi lahir

c.       Syok

d.      Bekuan darah pada serviks atau pada posisi terlentang akan menghambat aliran darah keluar

e.       Atonia uteri

f.       Darah segar mengalir segera setelah anak lahir

g.      Uterus berkontraksi dan keras

h.      Plasenta lengkap

i.        Pucat

j.        Lemah

k.      Mengigil

l.        Robekan jalan lahir

m.    Plasenta belum lahir setelah 30 menit

n.      Perdarahan segera, uterus berkontraksi dan keras

o.      Tali pusat putus

p.      Inversio uteri

q.      Perdarahan lanjutan

r.        Retensio plasenta

s.       Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap

t.        Perdarahan segera

u.      Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus uteri tidak berkurang

v.      Tertinggalnya sebagian plasenta

w.    Uterus tidak teraba

x.      Lumen vagina terisi massa

y.      Neurogenik syok, pucat dan limbung

z.       Inversio uteri

5.      Komplikasi

Perdarahan postpartum yang tidak ditangani dapat mengakibatkan :

a.       Syok hemoragie

Akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak ditangani dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus renal dan selanjutnya meruak bagian korteks renal yang dipenuhi 90% darah di ginjal. Bila hal ini terus terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan.

b.      Anemia

Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan perubahan hemostasis dalam darah, juga termasuk hematokrit darah. Anemia dapat berlanjut menjadi masalah apabila tidak ditangani, yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga akan berdampak juga pada asupan ASI bayi.

c.       Sindrom Sheehan

Hal ini terjadi karena, akibat jangka panjang dari perdarahan postpartum sampai syok. Sindrom ini disebabkan karena hipovolemia yang dapat menyebabkan nekrosis kelenjar hipofisis. Nekrosis kelenjar hipofisi dapat mempengaruhi sistem endokrin.

 

6.      Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan adalah dengan menggunakan :

a.       Pemeriksaan Laboratorium

Kadar Hb, Ht, Masa perdarahan dan masa pembekuan

b.      Pemeriksaan USG

Hal ini dilakukan bila perlu untuk menentukan adanya sisa jaringan konsepsi intrauterin

c.       Kultur uterus dan vaginal

Menentukan efek samping apakah ada infeksi yang terjadi

d.      Urinalisis

Memastikan kerusakan kandung kemih

e.       Profil Koagulasi

Menentukan peningkatan degradasi kadar produk fibrin, penurunan fibrinogen, aktivasi masa tromboplastin dan masa tromboplastin parsial

 

7.      Penatalaksanaan

a.       Pencegahan

1)      Obati anemia dalam masa kehamilan

2)      Pada pasien yang mempunyai riwayat perdarahan sebelumnya, agar
dianjurkan untuk menjalani persalinan di RS

3)      Jangan memijat dan mendorong uterus sebelum plasenta lepas

b.      Penanganan

1)      Tentukan CGS atau skala kesadaran

2)      Bila syok dan koma maka kolaborasikan terapi intravena berupa darah

3)      Kontrol perdarahan dengan pemberian O2 3lt/menit

c.       Penatalaksanaan secara umum saat terjadinya perdarahan

1)      Hentikan perdarahan.

2)      Cegah terjadinya syock.

3)      Ganti darah yang hilang.

d.      Penatalaksanaan khusus:

1)      Tahap I (perdarahan yang tidak terlalu banyak): Berikan uterotonika, urut/ massage pada rahim, pasang gurita.

2)      Tahap II (perdarahan lebih banyak): Lakukan penggantian cairan (transfusi atau infus), prasat atau manuver (Zangemeister, frits), kompresi bimanual, kompresi aorta, tamponade uterovaginal, menjepit arteri uterina.

3)      Bila semua tindakan di atas tidak menolong: Ligasi arteria hipogastrika, histerekstomi.

 

B.     Konsep Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

a.       Identitas : Sering terjadi pada ibu usia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun

b.      Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, limbung, keluar keringat dingin, kesulitan nafas, pusing, pandangan berkunang-kunang.

c.       Riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat hipertensi dalam kehamilan, preeklamsi / eklamsia, bayi besar, gamelli, hidroamnion, grandmulti gravida, primimuda, anemia, perdarahan saat hamil. Persalinan dengan tindakan, robekan jalan lahir, partus precipitatus, partus lama/kasep, chorioamnionitis, induksi persalinan, manipulasi kala II dan III.

d.      Riwayat kesehatan : Kelainan darah dan hipertensi

e.       Pengkajian fisik : Tanda vital :

1)      Tekanan darah : Normal/turun ( kurang dari 90-100 mmHg)

2)      Nadi : Normal/meningkat ( 100-120 x/menit)

3)      Pernafasan : Normal/ meningkat ( 28-34x/menit )

4)      Suhu : Normal/ meningkat

5)      Kesadaran : Normal / turun

6)      Fundus uteri/abdomen : lembek/keras, subinvolusiv

7)      Kulit : Dingin, berkeringat, kering, hangat, pucat, capilary refil memanjang

8)      Pervaginam : Keluar darah, robekan, lochea ( jumlah dan jenis )

9)      Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun/berkurang.

 

2.      Diagnosa Keperawatan

a.       Kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam

b.      Gangguan perfusi jaringan b/d perdarahan pervaginam

c.       Cemas/ketakutan b/d perubahan keadaan atau ancaman kematian

d.      Resiko infeksi b/d perdarahan

e.       Resiko shock hipovolemik b/d perdarahan.

3.      Rencana tindakan keperawatan

a.       Kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam

Tujuan : Mencegah disfungsional bleeding dan memperbaiki volume cairan

Rencana tindakan :

1)      Tidurkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi sedangkan badannya tetap terlentang

R/ Dengan kaki lebih tinggi akan meningkatkan venous return dan memungkinkan darah keotak dan organ lain.

2)      Monitor tanda vital R/ Perubahan tanda vital terjadi bila perdarahan semakin hebat

3)      Monitor intake dan output setiap 5-10 menit R/ Perubahan output merupakan tanda adanya gangguan fungsi ginjal

4)      Evaluasi kandung kencing R/ Kandung kencing yang penuh menghalangi kontraksi uterus

5)      Lakukan masage uterus dengan satu tangan serta tangan lainnya diletakan diatas simpisis.

R/ Massage uterus merangsang kontraksi uterus dan membantu pelepasan placenta, satu tangan diatas simpisis mencegah terjadinya inversio uteri

6)      Batasi pemeriksaan vagina dan rectum R/ Trauma yang terjadi pada daerah vagina serta rektum meningkatkan terjadinya perdarahan yang lebih hebat, bila terjadi laserasi pada serviks / perineum atau terdapat hematom Bila tekanan darah semakin turun, denyut nadi makin lemah, kecil dan cepat, pasien merasa mengantuk, perdarahan semakin hebat, segera kolaborasi.

7)      Berikan infus atau cairan intravena R/ Cairan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular 

8)      Berikan uterotonika ( bila perdarahan karena atonia uteri ) R/ Uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan

9)      Berikan antibiotic R/ Antibiotik mencegah infeksi yang mungkin terjadi karena perdarahan 

10)  Berikan transfusi whole blood ( bila perlu ) R/ Whole blood membantu menormalkan volume cairan tubuh.

b.      Gangguan perfusi jaringan b/d perdarahan pervaginam

Tujuan: Tanda vital dan gas darah dalam batas normal

Rencana keperawatan :

1)      Monitor tanda vital tiap 5-10 menit

R/ Perubahan perfusi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital

2)      Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit

R/ Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin

3)      Kaji ada / tidak adanya produksi ASI. R/ Perfusi yang jelek menghambat produksi prolaktin dimana diperlukan dalam produksi ASI

4)      Tindakan kolaborasi :

a)      Monitor kadar gas darah dan PH ( perubahan kadar gas darah dan PH merupakan tanda hipoksia jaringan )

b)      Berikan terapi oksigen (Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan ).

c.       Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian

Tujuan : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang.

Rencana tindakan : 

1)      Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan

R/ Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya

2)      Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar )

R/ Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis

3)      Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung

R/ Memberikan dukungan emosi

4)      Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan

R/ Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui

5)      Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya

R/ Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas

6)      Kaji mekanisme koping yang digunakan klien

R/ Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat.

d.      Resiko infeksi sehubungan dengan perdarahan

Tujuan : Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal )

Rencana tindakan :

1)      Catat perubahan tanda vital

R/ Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi

2)      Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan nyeri panggul R/ Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak terdeteksi

3)      Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea. R/ Infeksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjangan

4)      Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencing. R/ Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan

5)      Berikan perawatan perineal,dan pertahankan agar pembalut
jangan sampai terlalu basah. R/ pembalut yang terlalu basah menyebabkan kulit iritasi dan dapat menjadi media untuk pertumbuhan bakteri,peningkatan
resiko infeksi.

6)      Tindakan kolaborasi

a)      Berikan zat besi ( Anemi memperberat keadaan )

b)      Beri antibiotika ( Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi ).

e.       Resiko shock hipovolemik s/d perdarahan.

Tujuan: Tidak terjadi shock(tidak terjadi penurunan kesadaran
dan tanda-tanda dalam batas normal)

Rencana tindakan :

1)      Anjurkan pasien untuk banyak minum

R/ Peningkatan intake cairan dapat meningkatkan volume intravascular sehingga dapat meningkatkan volume intravascular yang dapat meningkatkan perfusi jaringan.

2)      Observasitanda-tandavital tiap 4 jam

R/ Perubahan tanda-tanda vital dapat merupakan indikator terjadinya dehidrasi secara dini.

3)      Observasi terhadap tanda-tanda dehidrasi.

R/ Dehidrasi merupakan terjadinya shock bila dehidrasi tidak ditangani secara baik.

4)      Observasi intake cairan dan output

R/ Intake cairan yang adekuat dapat menyeimbangi pengeluaran cairan yang berlebihan.

5)      Kolaborasi dalam:

a)      Pemberian cairan infus / transfusi 

R/ Cairan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular yang dapat meningkatkan perfusi jaringan sehingga dapat mencegah terjadinya shock

b)      Pemberian koagulantia dan uterotonika

R/ Koagulan membantu dalam proses pembekuan darah dan uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan. 

4.      Pelaksanaan

Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien.

5.      Evaluasi

Semua tindakan yang dilakukan diharapkan memberikan hasil : 

a.       Tanda vital dalam batas normal :

1)      Tekanan darah : 110/70-120/80 mmHg

2)      Denyut nadi : 70-80 x/menit

3)      Pernafasan : 20 – 24 x/menit

4)      Suhu : 36 – 37 oc

b.      Kadar Hb : Lebih atau sama dengan 10 g/dl

c.       Gas darah dalam batas normal

d.      Klien dan keluarganya mengekspresikan bahwa dia mengerti tentang komplikasi dan pengobatan yang dilakukan

e.       Klien dan keluarganya menunjukkan kemampuannya dalam mengungkapkan perasaan psikologis dan emosinya

f.       Klien dapat melakukan aktifitasnya sehari-hari

g.      Klien tidak merasa nyeri

h.      Klien dapat mengungkapkan secara verbal perasaan cemasnya

6.      Penkes

Cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya Perdarahan Post Partum adalah memimpin kala II dan kala III persalinan secara legeartis. Apabila persalinan diawasi oleh dokter spesialis obstetric-ginekologi ada yang menganjurkan untuk memberikan suntikan ergometrik secara IV setelah anak lahir, dengan tujuan untuk mengurangi perdarahan yang terjadi.

 

 

BAB III

PENUTUP

 

A.    Kesimpulan

Post partum / puerperium adalah masa dimana tubuh menyesuaikan, baik fisik maupun psikososial terhadap proses melahirkan. Dimulai segera setelah bersalin sampai tubuh menyesuaikan secara sempurna dan kembali mendekati keadaan sebelum hamil ( 6 minggu ). Masa post partum dibagi dalam tiga tahap : Immediate post partum dalam 24 jam pertama, Early post partum period (minggu pertama) dan Late post partum period ( minggu kedua sampai minggu ke enam)..Potensial bahaya yang sering terjadi adalah pada immediate dan early post partum period sedangkan perubahan secara bertahap kebanyakan terjadi pada late post partum period. Bahaya yang paling sering terjadi itu adalah perdarahan paska persalinan atau HPP (Haemorrhage Post Partum).

 

B.     Saran

Diharapkan askep ini dapat menambah pengetahuan mahasiswa dalam memberikan pelayanan Keperawatan dan dapat menerapkannya dalam kehidupan sehari-hari. Dan untuk para tim medis agar dapat meningkatkan pelayanan kesehatan khususnya dalam bidang keperawatan sehingga dapat memaksimalkan kita untuk memberikan health education dalam perawatan perdarahan postpartum.

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Brunner & Suddart,s (1996), Textbook of Medical Surgical Nursing –2, JB. Lippincot Company, Pholadelpia.

Klein. S (1997), A Book Midwives; The Hesperien Foundation, Berkeley, CA.

Lowdermilk. Perry. Bobak (1995), Maternity Nuring , Fifth Edition, Mosby Year Book, Philadelpia.

Prawirohardjo Sarwono ; EdiWiknjosastro H (1997), Ilmu Kandungan, Gramedia, Jakarta.

RSUD Dr. Soetomo (2001), Perawatan Kegawat daruratan Pada Ibu Hamil, FK. UNAIR, Surabaya

Subowo (1993), Imunologi Klinik, Angkasa, Bandung.

Tabrani Rab 9 1998), Agenda Gawat Darurat, Alumni, Bandung.