Makalah MODEL DOKUMENTASI POR (Problem-Oriented-Record)

BAB I

PENDAHULUAN

.

A.    Latar Belakang

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Model pendokumentasian ini menitikberatkan pada pendekatan terhadap masalah pasien, jadi dokumentasi yang disusun adalah berdasarkan data masalah dari pasien. Model ini berusaha mengintegrasikan data yang dikumpulkan oleh semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan atau terlibat dalam pelayanan kesehatan klien. Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat/bidan. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini dan semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Sisitem ini dianggap paling ilmiah dan banyak digunakan diberbagai Negara.

B.     Tujuan Penulisan

1.      Untuk mengetahui model pembelajaran POR.

BAB II

PEMBAHASAN

A.    POR (Problem- Oriented Record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

Model Problem Oriented Record (catatan Beriontasi pada masalah ) menitik beratkan pada data yang akan di dokumentasikan untuk di susun berdasarkan masalah pasien.

Model ini berupaya untuk mengintegrasikan data yang di kumpulkan oleh berbagai tenaga kesehatan baik dokter, perawat, bidan, atau tenaga kesehatan lainnya yang semuanya memiliki keterelibatan dalam pemberian pelayanan kesehatan pada pasien.

Model ini merupakan suatu sistem yang memberikan cara dokumentasi dengan menentukan dan mengikuti setiap masalah klinis kemudian mengorganisasikannya untuk pemecahan masalah. Model ini di gagaskan oleh Dr. Lawrence L. Weed(1950-1960), yang menggunakan pendekatan terhadap semua masalah pasien serta mengatasinya sesuai permasalahan yang timbul dan berhubungan dengan masalah lain. Sistem ini di anggap paling ilmiah dan banyak di gunakan di berbagai negara. ( Wildan dan Hidayat, 2011 : 16 )

Model Problem Oriented Record ini pendokumentasiannya terpusat pada data tentang klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

B.     Penerapan Model Dokumentasi ( POR )

Penerapan model dokumentasi ini terdiri atas beberapa komponen yang akan didokumentasikan di antaranya sebagai berikut :

1. Data dasar

Data dasar merupakan data dari hasil pengkajian awal ketika pasien masuk rumah sakit. Data mencakup semua informasi yang didapat dari pasien seperti identitas, riwayat, kesehatan, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi berbagai diagnosis dan masalah pasien.

Di katakan data dasar karena merupakan informasi awal yang harus didapatkan dari setiap setiap pasien. Informasi yang akan disajikan meliputi informasi umum dan informasi khusus. Informasi umum yang di dapat dari pasien meliputi data sosial pasien yang menyangkut kelompok demografi seperti umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, pendidikan, dan lain-lain. Sedangkan informasi khusus terhadap masalah adalah sesuai dengan permasalahan yang ada pada setiap pasien. Masalah dan kelainan yang ada pada pasien harus dicari berdasarkan keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien. Data dasar yang lengkap mengandung isi keluhan utama, riwayat penyakit, review sistem, riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, serta deskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin.

2. Daftar masalah

Komponen yang kedua ini berisi tentang identifikasi berbagai masalah yang dapat ditemukan dari hasil pengkajian atau pengumpulan data dasar. Data ini akan disusun secara kronologis berdasarkan masalah-masalah yang dapat teridentifikasikan.

Masalah pasien berasal dari gejala-gejala klinik yang terjadi serta penyimpangan dari kelainan-kelainan yang dialami oleh pasien yang kemungkinan berpengaruh terhadap perkrmbangan klinik. Daftar masalah tersebut merupakan acuan penting dalam pengelolaan karena merupakan analisis dari data dasar.

Berdasarkan sifatnya msalah dibedakan menjadi dua, yaitu masalah aktif dan tidak aktif. Masalah aktif merupakan masalah yag masih atau sedang berlangsung yang membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya.

Selain itu, merupakan masalah yang membutuhkan terpainatau tindakan khusus karena nantinya akan berdampak pada pengaruh perawatan pada saat ini maupun di masa yang akan datang dengan faktor risiko. Sedangkan masalah tidak aktif merupakan masalah yang tetap pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan khusus. Masalah ini sering di sebut masalah masalalu yang kemungkinan bisa menjadi penyebab atau di duga ada kaitannya dengan masalah yang dialami pada saat ini. Masalah yang dialami pada masa lampau tersebut ada kemungkinan dapat kambuh lagi. Berikut contoh penulisan dari hasil identifikasi masalah.

Tanggal	Masalah klien	Diidentifiasikan Oleh	Keterangan
10/8/2007	KET Kehamilan tak diinginkan Cemas	Dokter Bidan Perawat

3. Rencana Asuhan

Komponen rencana asuhan atau perencanaan ini di tulis oleh tenaga kesehatan yang menyusun masalahnya sesuai dengan daftar masalah seperti dokter menuliskan recana pengobatan yang akan dilakukan oleh pasien, bidan menuliskan rencana asuhan kebidanan yang di peroleh dari masalah kebidanan, atau perawat menuliskan asuhan keperawatan sesuai dengan lingkup dan wewenang tanggung jawabnya.

Secara umum perencanaan tersebut terbagi dua, yakni rencana awal dan rencana lanjutan. Rencana awal merupakan rencana yang di buat saat pasien pertama kali berkunjung ke rumah sakit atau pasien akan dirawat inap. Fungsi rencana awal adalah sebagai penentu pengelolaan pasien atau rencana pemacahan masalah yang ada pada pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap.

Rencana awal pada umumnya meliputi tiga bagian ,yaitu:

a.       Diagnostik : rencana untuk mengumpulkan informasi lebih lanjut mengenai diagnostik dan menajemen

b.      Terapeutik : rencana untuk pengobatan/terapi

c.       Pendidikan pada pasien: rencana peginformasikan pada pasien tentang tindakan/ terapi yang di berikan.

Sedangkan rencana lanjutan merupakan rencana yang di buat pada waktu membuat catatan kemajuan. Rencana lanjutan ini juga dapat direncanakan pada waktu membuat rencana awal. Rencana lanjutan meliputi rencana pemeriksaan, rencana pengobatan dan tindakan bidan, serta rencana penyuluhan atau pendidikan pasien.

4. Catatan perkembangan ( proges notes )

Catatan perkembangan pasien merupakan bagian utama POR. Dalam catatan kemajuan pasien termuat deskripsi tentang aktivitas pelayanan pasien  oleh tetangga bidan dan catatan perkembangan merupakan follow-up untuk semua masalah. Catatan ini meliputi segala sesuatu yang terjadi pada pasien, segala rencana asuhan lanjutan bagi pasien, dan respons pasien terhadap terapi.

Catatan perkembangan ditulis dari masing-masing masalah yang ditemukan terhadap kemajuan atau perkembangan pasien. Catatan perkembangan dapat menggunakan cara penulisan seperti SOAP (Subjektif, Objektif, Analisis, Perencanaan, dan Evaluasi), dan lain sebagainya.

Cara penulisan catatan perkembangan dalam POR meliputi SOAP, yaitu :

S =  Subjektif, informasi yang ditulis dalam bahasa pasien ( Gejala yang ada pada pasien )

O = Objektif, hasil pengamatan dan pemeriksaan oleh bidan

A =  Analisis, yakni catatan perkembangan ( Interprestasi atau kesan dari keadaan saat ini )

P = Perencanaan, rencana kerja untuk kelanjutan dan pengobatan atau perawatan. ( Wildan dan Hidayat, 2011 : 16 – 20 ).

C.    Pendokumentasian pada model POR

Data Dasar Data yang berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutkannya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien. Daftar Masalah Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan. Perencanaan Awal Diagnostik-dokter Dalam diagnosis dokter,dokter mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Juga menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.

Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR (progress-oriented-record) yaitu:

1.      Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.

2.      Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.

3.      Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.

4.      Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.

5.      Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan.

6.      Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

1.      Uraian mengenai intervensi kebidanan yang akan diberikan kepada klien.

2.      Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.

3.      Uraian mengenai keadaan klien.

4.      Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan kebidanan.

5.      Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.

6.      Informasi untuk klien, mencakup:

7.      Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.

8.      Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien selanjutnya, mencakup:

1.      Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien.

2.      Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.

3.      Uraian mengenai keadaan klien.

4.      Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.

5.      Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.

Informasi untuk klien, mencakup:

1.      Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.

2.      Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.

3.      Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.

4.      Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien nantinya.

5.      Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien.

Contoh Pendokumentasian POR

Dalam pendokumentasian dapat ditulis sebagaimana contoh berikut ini :

Tanggal	Waktu	Catatan Perkembangan
17 / 09 / 2007	14.00	S : O : A : P :

Berikut ini contoh format model dokumentasi dengan menggunakan Problem Oriented Record ( POR ) : ( Wildan dan Hidayat, 2011 : 20 )

Data Dasar	Daftar Masalah	Rencana Tindakan	Catatan Perkembangan
Data subjektif : ......................... ......................... Data objektif : ........................ ........................

D.    Keuntungan dan Kerugian Model Dokumentasi Por (Problem-Oriented-Record)

1.      Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

a.       Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.

b.      Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.

c.       Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.

d.      Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

2.      Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

a.       Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar masalah.

b.      Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.

c.       Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)

d.      Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien

Model Problem Oriented Record (catatan Beriontasi pada masalah ) menitik beratkan pada data yang akan di dokumentasikan untuk di susun berdasarkan masalah pasien.

Penerapan model dokumentasi ini terdiri atas beberapa komponen yang akan didokumentasikan di antaranya sebagai berikut :

1. Data dasar
2. Daftar masalah
3. Rencana Asuhan
4. Catatan perkembangan ( proges notes )

Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.
2. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
4. Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar masalah.
2. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)
4. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.

DAFTAR PUSTAKA

Widan dan Hidaya, 2011. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta : Salemba Medika.

Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009. Dokumentasi Kebidanan.Yogyakarta : Fitramaya

http://apriyanipujihastuti.wordpress.com/2012/07/09/model-dokumentasi-asuhankeperawatan/

http://yuliasunyoto.blogspot.com/2012/10/dokementasi-kebidanan-macammacam.html

http://midcare.blogspot.com/2012/01/dokumentasi-kebidanan.html

http://oyangboyang.wordpress.com/category/kebidanan/dokumentasi-kebidanan/

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas segala limpahan rahmat dan hidayah-Nya. Sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini.

Kami telah menyusun makalah ini dengan sebaik-baiknya dan semaksimal mungkin. Namun tentunya sebagai manusia biasa tidak luput dari kesalahan dan kekurangan. Harapan kami, semoga bisa menjadi koreksi di masa mendatang agar lebih baik lagi dari sebelumnya.

Tak lupa ucapan terima kasih kami sampaikan kepada Dosen Pembimbing atas bimbingan, dorongan dan ilmu yang telah diberikan kepada kami. Sehingga kami dapat menyusun dan menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya dan insya Allah sesuai yang kami harapkan. Dan kami ucapkan terimakasih pula kepada rekan-rekan dan semua pihak yang terkait dalam penyusunan makalah ini.

Mudah-mudahan makalah ini bisa memberikan sumbang pemikiran sekaligus pengetahuan bagi kita semuanya. Amin.

Banda Aceh,   November  2017

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................... i

DAFTAR ISI.......................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN..................................................................................... 1

A.    Latar Belakang............................................................................................. 1

B.    Tujuan Penulisan.......................................................................................... 1

BAB II PEMBAHASAN....................................................................................... 2

A.    POR (Problem- Oriented Record) ............................................................... 2

B.    Penerapan Model Dokumentasi ( POR )...................................................... 3

1.   Data dasar................................................................................................ 3

2.   Daftar masalah ........................................................................................ 3

3.   Rencana Asuhan...................................................................................... 4

4.   Catatan perkembangan ( proges notes ) .................................................. 5

C.    Pendokumentasian pada model POR .......................................................... 6

D.    Keuntungan dan Kerugian Model Dokumentasi Por

(Problem-Oriented-Record)......................................................................... 8

BAB III PENUTUP............................................................................................. 10

A.    Kesimpulan................................................................................................. 10

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................... 11