BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pencatatan proses keperawatan
merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis,
problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat
kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan
lainnya.
B. Tujuan Penulisan
Ada pun tujuan dari pembuatan
makalah ini yaitu :
1.
Untuk memenuhi tugas yang diberikan
oleh dosen mata kuliah.
2.
Untuk mengetahui tentang cara
pendokumentasian keperawatan.
BAB II
PEMBAHASAN
A. Progress Notes
Progres Note adalah salah satu cara
pendokumentasian tindakan keperawatan dalam keperawatan. Pada metode ini,
pendokumentasian di bagi tiga: catatan perawat, flowsheet (lembar alur) dan
discharge notes (catatan pemulangan dan ringkasan rujukan).
- Catatan
perawat.
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
a.
Pengkajian
b.
Tindakan keperawatan mandiri
c.
Tindakan keperawatan kolaboratif /
instruksi dokter
d.
Evaluasi keberhasilan tiap tindakan
keperawatan
e.
Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi
mempengaruhi tindakan keperawatan
f.
Kunjungan berbagai team kesehatan
misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.
- Lembar
alur ( Flowsheet )
Harus ditulis 24 jam, berisi tentang :TTV, pemberian obat
dan balance cairan. Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara
naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran
cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah
catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan
dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling
efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat
dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di
Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama
data fisiologis.
- Discharge
Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan
pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan
untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada
klien.
a.
Informasi untuk tenaga kesehatan
mencakup :
1)
Menguraikan tindakan keperawatan.
2)
Menguraikan informasi yang
disampaikan pada klien.
3)
Menguraikan kemampuan klien dalam
melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.
4)
Menjelaskan keterlibatan anggota
keluarga dalam asuhan.
5)
Menguraikan sumber yang diperlukan
di rumah.
b.
Informasi untuk klien hendaknya :
1)
Menggunakan bahasa yang singkat
jelas dan mudah dipahami oleh klien.
2)
Menjelaskan langkah – langkah
prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
3)
Mengidentifikasi tindakan pencegahan
yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.
4)
Memberikan daftar nama dan nomor
telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.
B. Discharge Notes ( Catatan
Pemulangan Dan Ringkasan Rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan
dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan
lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.
1.
Informasi untuk tenaga kesehatan
mencakup :
a.
Menguraikan tindakan keperawatan.
b.
Menguraikan informasi yang
disampaikan pada klien.
c.
Menguraikan kemampuan klien dalam
melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.
d.
Menjelaskan keterlibatan anggota
keluarga dalam asuhan.
e.
Menguraikan sumber yang diperlukan
di rumah.
2.
Informasi untuk klien hendaknya :
a.
Menggunakan bahasa yang singkat
jelas dan mudah dipahami oleh klien.
b.
Menjelaskan langkah – langkah
prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi
petunjuk tertulis.
c.
Mengidentifikasi tindakan pencegahan
yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri.
d.
Memberikan daftar nama dan nomor
telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.
C. Bentuk
lembar alur perawatan pasien
|
TANGGAL
|
07.00-
15.00
|
15.00-23.00
|
23.00
– 07.00
|
|
|
pengkajian SSP
|
sadar/ orientasi
|
|||
|
bingung/ disorientasi
|
||||
|
tidur
|
||||
|
tidak mampu bangun
|
||||
|
TTV
|
||||
|
pengkajian kardiovaskuler
|
frekuensi jantung
|
|||
|
irama jantung
|
||||
|
intensitas abnormal bunyi
|
||||
|
nadi
|
||||
|
lead/ gambar ECG
|
||||
|
pengkajian paru
|
suara nafas
|
|||
|
batuk/ nafas dalam
|
||||
|
tidur
|
||||
|
Pengkajian oksigen
|
||||
|
pengkajian gastrointestinal
|
mual/ emesis
|
|||
|
bising usus
|
||||
|
frekuensi miksi
|
||||
|
diit
|
||||
|
pengkajian kanker
|
warna
|
|||
|
hangat – dingin
|
||||
|
edema
|
||||
|
pengkajian nyeri
|
tempat
|
|||
|
durasi
|
||||
|
pengurangan
|
||||
|
pengkajian luka
|
tipe
|
|||
|
perawatan insisi
|
||||
|
penampilan
|
||||
|
drainase
|
||||
|
pengkajian selang terpasang
|
nasogastrik
|
|||
|
dada
|
||||
|
IV/ tempat
|
||||
|
warna/ konsistensi drainase
|
||||
|
Pengkajian aktivitas
|
tipe
|
|||
|
toleransi
|
||||
|
reposisi
|
||||
|
ROM
|
||||
|
higiene
|
mandi
|
|||
|
perawatan mulut
|
||||
|
perawatan punggung
|
||||
|
peralatan
|
pompa IV
|
|||
|
traksi
|
||||
|
kontak dokter
|
||||
|
komentar
|
||||
|
TTD dan nama jelas
|
D. Contoh
ringkasan pasien pulang
|
CATATAN PERAWATAN
|
|
Nama pasien
no reg
hari, tanggal pulang
waktu pulang
|
|
tanggal
30 Oktober 2011 pukul 12.10
Tn.
A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan pemasangan infus
pada saat MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi.
masalah
keperawatan: kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya
informasi tentang pelaksanaan infus.
keadaan
vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan pasien sejak
pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit.
Turgor kulit membaik, masukan sama dengan haluaran. Pagi, dr. B memeriksa
keadaan tempat infus dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaab pasien
membaik. Pasien sudah mau makan dan minum sesuai dengan kebutuhan tubuh.
Sejak itu, volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada pasien, di rumah agar
menjaga kebersihan makan dan minum. Pulang dengan tetap diresepkan
tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c, nadi 88 kali per menit, pernafasan 28 kali
per menit dan tekanan darah 120/80.
Tanda
tangan dan nama perawat
|
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pencatatan proses keperawatan
merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis,
problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat
kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan
lainnya. Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi
berbagai informasi :
1.
Pengkajian
2.
tindakan keperawatan mandiri
3.
Tindakan keperawatan kolaboratif /
instruksi dokter
4.
Evaluasi keberhasilan tiap tindakan
keperawatan
5.
Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi
mempengaruhi tindakan keperawatan
6.
Kunjungan berbagai team kesehatan
misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain
B. Saran
Seorang perawat harus mampu
melakukan mencatatan dengan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, Perawat harus mampu Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien
terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut
kepada tenaga kesehatan lainnya
DAFTAR PUSTAKA
Brunner
& Suddart.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisis:8, vol.3. Suzanne
C. Smeltzer & Brenda G. Bare. Penerbit Buku Kedokteran: EGC
NANDA
Internasional Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. 2009-2010.
Penerbit Buku Kedokteran: EGC
Masjoer Arif
dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FK UI;2000.
No comments:
Post a Comment