A.
Cara Mengukur Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran tertinggi berada di skala 15, sedangkan
tingkat kesadaran terendah atau dapat dikatakan koma berada di skala 3. Nah,
untuk mengetahui skala tersebut, cara mengukur tingkat kesadaran dengan skala
GCS adalah sebagai berikut:
1.
Mata (eye)
Berikut
ini adalah panduan pemeriksaan mata untuk menentukan angka GCS:
- Poin 1: mata tidak bereaksi dan tetap terpejam meski
telah diberi rangsangan, seperti cubitan pada mata.
- Poin 2: mata terbuka setelah menerima rangsangan.
- Poin 3: mata terbuka hanya dengan mendengar suara atau
dapat mengikuti perintah untuk membuka mata.
- Poin 4: mata terbuka secara spontan tanpa perintah atau
sentuhan.
2.
Suara (verbal)
Untuk pemeriksaan respons suara, panduan untuk menentukan nilai
GCS adalah sebagai berikut:
- Poin 1: tidak mengeluarkan suara sedikit pun meski
sudah dipanggil atau diberi rangsangan.
- Poin 2: suara yang keluar berupa rintihan tanpa
kata-kata.
- Poin 3: suara terdengar tidak jelas atau hanya
mengeluarkan kata-kata, tetapi bukan kalimat yang jelas.
- Poin 4: suara terdengar dan mampu menjawab pertanyaan,
tetapi orang tersebut tampak kebingungan atau percakapan tidak lancar.
- Poin 5: suara terdengar dan mampu menjawab semua
pertanyaan yang diajukan dengan benar serta sadar penuh terhadap lokasi,
lawan bicara, tempat, dan waktu.
3.
Gerakan (mobilitas)
Panduan penentuan angka GCS untuk pemeriksaan respons gerakan
adalah sebagai berikut:
- Poin 1: tidak mampu menggerakkan tubuhnya sama sekali
walau sudah diperintahkan atau diberi rangsangan nyeri.
- Poin 2: hanya dapat mengepalkan jari tangan dan kaki
atau meluruskan kaki dan tangan saat diberi rangsangan nyeri.
- Poin 3: hanya mampu menekuk lengan dan memutar bahu
saat diberi rangsangan nyeri.
- Poin 4: mampu menggerakkan tubuh menjauhi sumber nyeri
ketika dirangsang nyeri. Misalnya, orang tersebut merespons dengan menarik
tangannya ketika dicubit.
- Poin 5: mampu menggerakkan tubuhnya ketika diberikan
rangsangan nyeri dan orang tersebut dapat menunjukkan lokasi nyeri.
- Poin 6: mampu melakukan gerakan tubuh apa pun saat
diperintahkan.
B.
Skala
nyeri
Skala 0, tidak nyeri
Skala 1, nyeri sangat ringan
Skala 2, nyeri ringan. Ada sensasi seperti dicubit, namun
tidak begitu sakit
Skala 3, nyeri sudah mulai terasa, namun masih bisa
ditoleransi
Skala 4, nyeri cukup mengganggu (contoh: nyeri sakit gigi)
Skala 5, nyeri benar-benar mengganggu dan tidak bisa
didiamkan dalam waktu lama
Skala 6, nyeri sudah sampai tahap mengganggu indera, terutama
indera penglihatan
Skala 7, nyeri sudah membuat Anda tidak bisa melakukan
aktivitas
Skala 8, nyeri mengakibatkan Anda tidak bisa berpikir jernih,
bahkan terjadi perubahan perilaku
Skala 9, nyeri mengakibatkan Anda menjerit-jerit dan
menginginkan cara apapun untuk menyembuhkan nyeri
Skala 10, nyeri berada di tahap yang paling parah dan bisa
menyebabkan Anda tak sadarkan diri
1. skala nyeri NRS
Metode Numeric Rating Scale (NRS) didasari pada
skala angka 1-10 untuk menggambarkan kualitas nyeri yang dirasakan pasien. NRS
diklaim lebih mudah dipahami, lebih sensitif terhadap jenis kelamin, etnis,
hingga dosis. NRS juga lebih efektif untuk mendeteksi penyebab nyeri akut
ketimbang VAS dan VRS. Skala nyeri dengan menggunakan NRS:
C.
Tetesan
Infus
Perhitungan akan berbeda jika proses pemberian
cairan infus masih menggunakan cara manual. Nah pada cara manual ini,
diperlukan suatu perhitungan untuk mengetahui tetesan infus, dengan cara
mengetahui jumlah tetesan per menit (TPM) infus. Untuk rumusnya sendiri, akan
menyesuaikan dengan seberapa lama waktu yang dibutuhkan untuk cairan infus
tersebut masuk ke dalam tubuh pasien.Jika waktu yang dibutuhkan adalah hanya
dalam beberapa menit saja, maka Anda bisa menggunakan rumus dengan satuan waktu
menit. Namun jika waktu yang dibutuhkan adalah lebih dari satu jam, maka
gunakan satuan jam dalam rumus yang digunakan. Untuk lebih jelasnya, berikut
adalah rumus yang digunakan:
TP M
Infus: (jumlah cairan x faktor tetes) / (lama pemberian x 60)
D.
12 Saraf kranial beserta
fungsinya
1. Kranial I: Olfaktori
Olfaktori merupakan saraf yang terkait dengan fungsi sensorik, yang
berhubungan dengan penciuman. Ini merupakan satu dari dua saraf yang berasal
dari cerebrum.ada bau tertentu, hidung Anda menyampaikan informasi sensorik
melalui saraf olfaktori ke bulbus olfaktorius, lalu ke area limbik, hingga
akhirnya Anda bisa mencium bau tersebut.
2. Kranial II : OPTIK
Saraf optik merupakan nervus kranial dengan fungsi sensorik yang
berhubungan dengan penglihatan.Saraf ini menyampaikan informasi dari retina
mata ke otak, terutama di bagian korteks serebral yang berperan dalam
penglihatan, sehingga Anda bisa melihat.
3. Kranial III : Okulomotor
Okulomotor juga terkait dengan mata. Namun, saraf
ini berhubungan dengan fungsi motorik yang membantu mata bergerak dan berkedip,
fokus pada objek, serta mengontrol respon pupil terhadap cahaya.Saraf kranial
ini berasal dari bagian depan otak tengah yang kemudian bergerak hingga
mencapai rongga mata.
4.
Kranial IV: Troklear
Saraf troklear juga masih terkait dengan motorik pada mata. Namun, saraf
ini mengontrol otot oblikus superior yang berperan untuk menggerakkan mata ke
bawah serta keluar dan dalam. Adapun saraf ini berasal dari belakang otak
tengah dan bergerak ke rongga mata, tepatnya di area yang mata yang merangsang
otot oblikus superior ini.
5. Kranial V: Trigeminal
Saraf trigeminal merupakan saraf kranial terbesar. Jenis saraf ini
terbagi lagi menjadi tiga bagian, yaitu oftamilk, maksila, dan mandibula dengan
fungsi sebagai berikut.
·
Oftalmik: Mengirimkan informasi
sensorik dari kulit kepala, dahi, dan kelopak mata atas.
·
Maksila: Mengirimkan informasi
sensorik dari bagian pipi, kelopak mata bawah, bibir atas, dan rongga hidung.
·
Mandibula: Mengirimkan informasi
sensorik dan motorik dari bagian lidah, bibir bawah, dagu, dan rahang.
6.
Kranial VI: Abdusen
Saraf abdusen juga terkait dengan fungsi motorik pada mata. Saraf kranial
ini mengontrol otot rektus lateral yang berperan dalam menggerakan mata ke
luar, seperti melihat ke samping.Adapun saraf ini berasal dari bagian batang
otak yang bernama pons, yang kemudian bergerak ke otot rektus lateral di bagian
rongga mata.
7. Kranial VII: Fasialis
Sesuai namanya, saraf fasialis merupakan saraf yang terkait dengan wajah.
Saraf ini berasal dari area pons di batang otak di mana terdapat akar saraf
motorik dan sensorik pada saraf ini.
Adapun berikut adalah fungsi dari saraf fasialis.
·
Mengirimkan informasi sensorik
dari lidah untuk merasakan makanan.
·
Menyampaikan informasi motorik
untuk mengendalikan gerakan otot terkait ekspresi wajah.
·
Memasok kelenjar yang
menghasilkan air liur dan mengeluarkan air mata.
8. Kranial VIII: Vestibulocochlear
Saraf kranial VIII atau vestibulocochlear memiliki fungsi sensorik yang
terkait dengan fungsi pendengaran dan keseimbangan. Saraf ini terdiri dari dua
bagian dengan fungsi yang berbeda.
·
Vestibular: Mengumpulkan
informasi mengenai telinga bagian dalam dan berhubungan dengan keseimbangan.
·
Koklea: Berkaitan dengan suara
dan sinyal pendengaran dari telinga serta mendeteksi getaran dari volume dan
nada suara.
9. Kranial IX: Glossofaringeal
Saraf glossofaringeal terkait dengan kemampuan
merasakan dan menelan. Saraf ini berasal dari medulla oblongata, yang kemudian
menjalar ke leher dan tenggorokan.
·
Adapun fungsinya
mengirimkan informasi sensorik dari telinga luar dan rongga telinga tengah,
bagian belakang lidah, serta bagian belakang tenggorokan.
·
Saraf ini juga
mengirimkan informasi motorik dari dua kelenjar ludah dan gerakan dari otot di
bagian belakang tenggorokan.
10. Kranial X: Saraf vagus
Saraf vagus merupakan saraf kranial terpanjang karena menjalar dari otak
ke lidah, tenggorokan, jantung, dan sistem pencernaan. Saraf
ini juga memiliki banyak cabang, yang terdiri dari sensorik, motorik, dan
otonom.
11. Kranial XI: Aksesori tulang belakang
Saraf kranial XI atau aksesori tulang belakang utamanya memiliki fungsi
motorik yang berhubungan dengan otot dan gerakan kepala, leher, dan bahu.Namun,
jenis saraf ini juga membantu merangsang otot-otot laring dan faring yang terkait dengan fungsi menelan
12. Kranial XII: Hipoglosus
Saraf hipoglosus memiliki fungsi motorik yang berperan untuk menggerakkan
lidah.Jenis saraf ini berasal dari medulla oblongata yang kemudian menjalar ke
bagian rahang dan mencapai lidah.
E.
Skala
ketergantungan
Minimal Care
1.
Klien bisa
mandiri/hampir tidak memerlukan bantuan
·
Mampu naik-turun
tempat tidur
·
Mampu ambulasi dan
berjalan sendiri
·
Mampu makan dan minum
sendiri
·
Mampu mandi
sendiri/mandi sebagian dengan bantuan
·
Mampu membersihkan
mulut (sikat gigi sendiri)
·
Mampu berpakaian dan
berdanda dengan sedikit bantuan
·
Mampu BAB dan BAK
dengan sedikit bantuan
2.
Status psikologis stabis
3.
Klien dirawat untuk prsedur diagnostik
4.
Operasi ringan
Partial Care
1.
Klien memerlukan bantuan perawat sebagian
·
Membutuhkan bantuan 1 orang untuk naik-turun tempat tidur
·
Membutuhkan bantuan untuk ambulasi/berjalan
·
Membutuhkan bantuan dalam menyiapkan makanan
·
Membutuhkan bantuan untuk makan (disuap)
·
Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut
·
Membutuhkan bantuan untuk berpakaian dan berdandan
·
Membutuhkan bantuan untuk BAB dan BAK (tempat tidur/kamar mandi)
2.
Pasca operasi minor (24 jam)
3.
Melewati fase akut dari pascaoperasi mayor
4.
Fase awal dari penyembuhan
5.
Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
Total Care
1.
Klien memerlukan bantuan perawat sepenuhnya dan memerlukan waktu
perawat yang lebih lama
·
Membutuhkan 2 orang atau lebih untuk mobilisasi dari tempat tidur
ke kursi roda
·
Membutuhkan latihan pasif
·
Kebutuhan nutrisi dan cairan dipenuhi melalui terapi intravena
(infus) atau NGT (sonde)
·
Membutuhkan bantuan kebersihan mulut
·
Membutuhkan bantuan penuh untuk berpakaian dan berdandan
·
Dimandikan perawat
·
Dalam keadaan inkontinensia, menggunakan kateter
2. Klien tidak sadar
3. Keadaan klien tidak
stabil
4. Observasi TTV setiap
kurang dari 8 jam
5. Perawatan luka bakar
6. Perawatan kolostomi
7. Menggunakan alat bantu
pernapasan
8. Menggunakan WSD
9. Irigasi kandung kemih
secara terus-menerus
10. Menggunakan alat traksi
11. Fraktur dan atau
pascaoperasi tulang belakang/leher
12. Gangguan emosional
berat, bingung, dan disorientasi
F.
Kekuatan otot
|
Skala |
Presentasi |
Karakteristik |
|
0 |
0 |
Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna) |
|
1 |
10 |
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat |
|
2 |
25 |
Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan |
|
3 |
50 |
Gerakan yang normal melawan gravitasi |
|
4 |
75 |
Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan
minimal |
|
5 |
100 |
Kekuatan otot normal, gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan penuh |
No comments:
Post a Comment