ASUAHAN KEPERAWATAN TUMOR WILMS

 

BAB I

LANDASAN TEORI

A.    Pengertian Tumor Wilms

Tumor Wilms (Nefroblastoma) adalah tumor ginjal yang ditemukan pada anak-anak. Tumor wilms mreupakan tumor ginjal yang tubuh dari sel embrional primitive  di ginjal. Makrokoskopis ginjal akan tampak membesar dank eras sedangkan gambaran histo patologinya menunjukan gabungan dari pembentukan abortif glomerulus dan gambaran otot polos,otot serat lingkang, tulang rawan dan tulang. Tumor dapat bermetastase terutama ke paru, ginjal dan jarang sekali ke tulang.

B.     Etiologi

1.      Secara pasti belum diketahui

2.       Perdis posisi genetic

3.      Dapat dikaitkan dengan congenital anomali; yang sering adalah spradik aniridia,    genitourinary anomali, hemyhypertrophy,microcephaly dan cryptorchidism.

C.    Patofisiolgi

·         Wilms tumor terjadi pada parenchyema renal. Tumor tersebut tumbuh dengan cepat dengan lokasi dapat unilateral atau bilateral. Pertumbuha tumor tersebut akan meluas atau menyimpang luar renal. Mempunyai gambaran khas, berupa glomelurus dan tubulus yang primitif atau abortif, dengan ruangan Bowman yang tidak nyata, dan tubulus abortif dikelilingi stroma sel kumparan. Pertama tama jaringan ginjal hanya mengalami distorsi, tetapi kemudian diinvasi oleh sel tumor.

·         Tumor ini pada sayatan memperlihatkan warna yang putih atau keabu-abuan homogen, lunak dan encepaloid ( mempunyai jaringan otak ).

·          Tumor tersebut akan menyebar atau meluas hingga ke abdomen dan dikatan sebagai suatu massa abdomen. Akan teraba pada abdominal saat dilakukan palpasi.

·         Munculnya tumor wilms sejak dalam perkembangan embrio dan akan tumbuh dengan cepat setelah lahir.

·          Pertumbuhan tumor akan mengenai ginjal atau pembuluh vena renal dan menyebar ke organ lain. Tumor yang biasanya baik terbatas dan sering terjadi nekrosis, cystik dan perdarahan. Terjadinya hipertensi biasanya terkait dengan iskemik pada renal.

·         Metastase tumor secara hematogen dan limfogen; paru, hati, otak dan bone marrow.

D.    Manifestasi klinis

·         Ada massa pada abdominal

·          Haematuri

·         Hipertensi

·          Nyeri abdomen

·         Anemia

·         Demam

·         Metastase ke paru, nafas pendek, dyspnea, batuk, nyeri dada

·         Pucat

·           Lethargi

·         Anorexia

E.     Komplikasi

·         Metastase ke par-paru, sum-sum tulang( anemia ), ginjal kontra lateral dan hati.

·         Komplikasi dari pembedahan

·         Efek samping dari kemoterapi dan terapi radiasi

F.      Stadium pada tumor wilms

·         Stadium 1 : tumor hanya terbatas pada gijal dan dapat di eksisi sempurna

·         Stadium  2 : tumor meluas kelur ginjal dan dapat di eksisi sempurna

·         Stadium  3 : Ada sisa sel tumor di abdomen yang mungkin berasal dari biopsi atau ruptur yang terjadi sebelum atau selama operasI

·         Stadium 4 : metastasis ke paru paru, tulang dan otak.

·         Stadium 5 : terjadi lagi kanker setelah di terapi, terjadi di tempat pertama kali terjadi atau pada organ lain.

G.    Pemeriksaan diagnostik

·         USG perut

·         CT scan

·         Rontgen dada (untuk melihat adanya penyebaran tumor ke dada )

·         Pemeriksaan darah lengkap

·         Biopsi

·         Pielogram intravena

·         Urinalisis (pemeriksaan air kemih,bisa menunjukan adanya darah atau protein dalam air kemih)

H.    Penatalaksanaan

Terapi pilihan adalah nefrektomi. Kemoterapi dan radioterapi dilakukan sesuai stadium. Pada tumor bilateral dengan gambaran histopatologi ganas dilakukan nefrektomi bilateral, kemoterapi, dan radioterapi, kemudian dialisis atau transplantasi ginjal.Tindakan operasi merupakan tindakan terapi sekaligus penentuan stadium tumor.

Neferktomi primer dikerjakan pada semua keadaan kecuali pada tumor unilateral yang unrectestable, tumor bilateral dan tumor yang sudah berekstensi ke vena kava inferior di atas vena hepatica. Tumor yang unresectable dinilai intra operatif. Diberikan kemoterapi seperti pada stadium III dan pengangkatan tumor dilakukan setelah 6 minggu. Pada tumor bilateral, dilakukan biopsy untuk menentukan jenis tumor dan diberikan kemoterapi biasanya dalam 8-10 minggu. Nefrektomi dilakukan pada kasus tumor bilateral jika diberikn sisa parenkim ginjal setelah reseksi tumor masih lebih dari 2/3. Hal penting dalam pembedahan meliputi insisi transperitoneal, eksplorasi ginjal kontra lateral, dilakukan nefrektomi radikal, hindari tumpahan tumor, dan biopsy kelenjar getah bening yang dicurigai.

Terapi lanjutan dengan kemoterapi atau radioterapi tergantung pada hasil staging dan histology dari tumor.

Nefrektomi parsial pada pasien dengan tumor bilateral, solitary kidney, dan insufisiensi renal. Pada kasus tumor wilms bilateral yang perlu dilakukan nefrektomi bilateral, transpalasi dilakukan setelah 1 tahun setelah selesai pemberian kemoterapi.

I.       Diagnosa Keperawatan

·        Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.

·        Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka post operasi.

·        Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit.

·        Resti infeksi berhubungan dengan luka post operasi

 

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Mei 2015 pukul 10.00 wib di Ruang Mawar RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik wawancara,observasi,pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.

1.      Identitas

Pasien

Nama                           :Tn.MYN

Umur                           :64 tahun

Jenis kelamin               :Laki-laki

Agama                         :Islam

Suku/bangsa                :Indonesia

Status perkawinan       :Menikah

Pendidikan                  :S1

Pekerjaan                     :Pensiunan TNI

Alamat                         :Jalan Satria Pendem Jembrana

Pembayaran                 :BPJS

No.RM                        :14.06.74.99

Tanggal MRS              :21 November 2014

Diagnosa Medis          :Tumor Wilms

Penanggung

Nama                           :Tn.WD

Umur                           :38 tahun

Jenis kelamin               :Laki-laki

Pekerjaan                     :Swasta

Hubungan dengan pasien :Anak kandung

2.      Alasan masuk Rumah Sakit

1)      Keluhan Utama.

Perut membuncit dan semakin membesar, pasien mengeluh nyeri kepala, pasien juga mengeluh nyeri diluka operasi.

3.      Riwayat kesehatan

1)      Riwayat alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan.

2)      Riwayat kebiasaan pasien

Pasien rajin berolahraga semenjak menjadi tni.namun setelah pension pasien lebih banyak beraktifitas di rumah.pasien suka makan daging dan suka minuman bersoda.pasien mengatakan di rumah pola makan kurang terkontrol.

3)      Riwayat kesehatan keluarga

Anggota keluarga tidak ada memiliki riwayat seperti pasien.

4)      Riwayat penyakit terdahulu

Klien mengatakan bahwa baru pertama kali klien mengalami kecelakaan yang mengakibatkan fraktur.sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

4.      Data bio-psiko-sosio-spiritual

a.       Bernafas

Sebelum sakit        : pasien bernafas dengan normal

Saat sakit               : pasien mengatakan tidak mengalami sulit bernafas

b.      Makan dan minum

Sebelum sakit: 

Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi besar. Pasien mengatakan      tidak ada kesulitan untuk makan.pasien mengatakan minum kira-kira 1-2 botol aqua (1300ml) sehari.

Saat sakit: 

Ketika masuk rumah sakit pasien mengatakan nafsu makan baik,pasien menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan.pasien minum 1-2 botol aqua (1300ml) sehari.

c.       Eliminasi

Bab

Sebelum sakit:

Pasien mengatakan bab dalam seminggu kira-kira 3-4 kali dengan konsistensi padat berwarna kecoklatan dan berbau khas.

Setelah sakit:

Pasien selama dirawat di rumah sakit sudah dapat bab satu kali dengan konsistensi keras dan berbau khas berwarna agak gelap serta sulit untuk bab.

Bak

Sebelum sakit:

Pasien mengatakan dapat bak tidak disertai nyeri atau perdarahan.dengan konsistensi pekat dan sedikit berbau.kira-kira 5 kali sehari pasien bak.

Saat sakit:

Pasien mengatakan bak dengan konsistensi encer dan banyak.pasien selama di rawat bak sebanyak 6 kali.pasien tidak mengetahui berapa jumlah urin yang keluar ketika bak.

d.      Gerak dan aktifitas

Sebelum sakit pasien dapat bergerak dan beraktifitas secara mandiri.masih dapat melakukan aktifitasnya secara mandiri.saat pengkajian,pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktifitas sendiri seperti mandi,toileting,berpakaian,mobilitas di tt maupun berpindah.pasien tampak dibantu dalam melakukan aktifitas seperti makan,mandi,berpindah maupun berpakaian,kesulitan dalam merubah posisi ketika tidur.

e.       Istirahat tidur

Sebelum sakit

Pasien mengatakan sering kebiasaan tidur sekitar pukul 10 malamdan bangun pada pukul 6 pagi.

Saat sakit:

Pasien mengatakan sering terbangun di malam hari karena nyeri pada kaki kanannya dan kesulitan untuk merubah posisi.pasien tampak lemah,mata pasien tampak sembab,sering mengantuk di siang hari.pasien dapat tidur sekitar 6 jam.

f.       Pengaturan suhu

Sebelum sakit:

Pasien mengatakan suhu selalu normal.

Saat sakit:

Suhu tubuh pasien 37°c 

g.      Kebersihan diri

Sebelum sakit:

Pasien mengatakan mandi 2x sehari atau sesuai dengan aktifitasnya.

Saat sakit:

Pasien mengatakan sudah mandi namun di bantu keluarga.pasien senang menggunakan jaket bermotif tentara dan pasien sangat menjaga kebersihannya.

h.      Rasa nyaman

Pasien mengatakan mengalami nyeri pada kaki bagian kanan dengan skala nyeri 7(0-10).nyeri timbul saat bergerak maupun tidak.nyeri timbul di bagian kaki kanan dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa beban berat.pasien nampak meringis kesakitan.

i.        Rasa aman

Pasien mengatakan tidak cemas.pasien hanya merindukan kehadiran istrinya yang sudah meninggal.

j.        Komunikasi

Sebelum sakit:

Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik di lingkungan sekitarnya.

Saat sakit:

Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik.saat pengkajiaan pasien mampu mendengar perkataan perawat dengan jelas.pasien berkomunikasi dengan bahasa indonesia.

k.      Rekreasi

Sebelum sakit:

Pasien mengatakan sebelum sakit beraktivitas untuk merawat keempat anaknya setelah sang istri meninggal.

Saat sakit:

Pasien mengatakan rindu dengan istrinya.untuk menghibur diri selama di rawat di rumah sakit pasien sering mendengarkan lagu karya ebiet g.a.d baik secara langsung atau memakai headphone.

l.        Produktivitas

Sebelum sakit:

Pasien memanfaatkan waktu untuk melatih anaknya sebagai tni.

Saat sakit:

Pasien mengatakan tidak dapat mengerjakan pekerjaan rumah dan melatih anak-anaknya.

Pengetahuan

Saat pengkajian,pasien terlihat sudah mengerti mengenai penyakitnya.

m.    Spiritual

Sebelum dan sesudah sakit pasien mengatakan rajin sembahyang dan berdoa.

5.      Pengkajian fisik

a.       Keadaan umum

Kesan umum         :lemah

Kesadaran             :compos mentis

Bentuk tubuh        :kurus

Warna kulit           :sawo matang

Tb/bb                     :165/60

Risiko jatuh           :8

b.      Gejala kardinal

Tekanan darah       :120/80 mmhg

Suhu                      : 37°c 

Nadi                      :94x/menit

Respirasi                :20x/menit

c.       Keadaan fisik

a)      Kepala

1.      Inspeksi :

Bentuk simetris.

Rambut pendek.

Warna rambut hitam.

Distribusi rambut jarang.

Kulit kepala bersih.

b)      Mata

1.      Inspeksi :

Mata nampak sembab.

Bentuk mata cekung.

Reflex mata baik.

Pupil ishokor.

Lapang pandang baik.

Konjungtiva merah muda.

2.      Palpasi

Mata teraba keras.

Tidak ada nyeri tekan.

3.      Pemeriksaan

·         Hasil pemeriksaan nervus ii (optikus), klien dapat melihat objek (jari) dengan jelas.

·         Hasil pemeriksaan nervus iii (oculomotoris reflex cahaya),pupil kiri atau kanan tidak isokor.

·         Hasil pemeriksaan nervus iv (troclearis) pergerakan bola mata baik.

·         Hasil pemeriksaan nervus vi (abdusen) pergerakan bola mata ke kiri dan kanan baik.

·         Hasil pemeriksaan nervus v (trigeminus) reflex kornea baik ditandai dengan glaberal reflex positif : mengetuk dahi di antara kedua mata.

c)      Hidung

1.      Inspeksi :

Bentuk simetris.

Tidak ada secret.

Tidak ada nafas cuping hidung.

2.      Palpasi :

Tidak ada pembengkakan.

Tidak ada nyeri tekan.

3.      Pemeriksaan

d)     Telinga

1.      Inspeksi :

Bentuk simetris.

Tidak ada secret.

Pendengaran baik.

Tidak ada lesi.

2.      Palpasi

Tidak ada nyeri tekan.

Tidak ada massa.

3.      Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan tes nervus viii (acustikus),klien dapat mendengar bisikan.

Dapat mendengarkan garpu tala (tes rinne,weber)

e)      Mulut dan gigi

1.      Inspeksi :

Mukosa bibir lembab.

Keadaan gigi bersih dan lengkap.

Lidah simetris.

Warna lidah merah muda.

Tidak ada lesi.

2.      Palpasi

Tidak ada nyeri tekan.

Tidak ada massa.

Tidak ada pembengkakan.

3.      Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan nervus x (vagus) ovula terangkat saat mengatakan “ah”.

f)       Wajah

1.      Inspeksi :

Wajah terlihat pucat dan lemas.

Bentuk simetris.

Tidak ada lesi.

2.      Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan.

Tidak ada pembengkakan.

Tidak ada massa.

g)      Leher

1.      Inspeksi :

Bentuk simetris

Tidak ada nyeri tekan.

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Arteri karotis teraba.

Tidak ada pembesaran vena jugularis.

2.      Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan.

Arterikarotis teraba.

Tidak ada massa

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

h)      Thorax

1.      Inspeksi :

Bentuk simetris.

Pergerakan dada simetris.

2.      Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan.

Tidak ada massa.

Pernafasan torokal ves+/+,wh-/-,rh-/-

Vibrasi/getaran bicara terasa.

3.      Perkusi :

Bunyi ketukan terdengar dan terasa.

4.      Auskultasi :

Tidak terdengar sumbatan aliran udara.

Suara nafas terdengar.

Nafas teratur

i)        Abdomen : bentuk normal,tidak ada nyeri tekan,tidak ada lesi.

1.      Inspeksi :

Bentuk normal,pergerakan baik.

2.      Auskulasi :

Terdengar suara bising usus.

Suara pembuluh darah terdengar.

3.      Perkusi :

Bunyi ketukan terasa dan terdengar.

Tidak ada massa.

Tidak ada nyeri tekan.

j)        Ekstremitas

1.      Atas :

Bentuk normal,jari-jari lengkap,infuse dipasang pada tangan sebelah kiri pasien.kekuatan otot pada tangan kanan (5,5,5) kekuatan otot pada tangan kiri (5,5,5).

2.      Bawah :

Bentuk normal,jari kaki lengkap,kaki sebelah kanan terdapat fraktur,tidak terdapat lesi di sekitar fraktur.refleks babinsky positif  kiri refleks chaddok positif  kiri . Kekuatan otot pada kaki kanan (4,2,4). Kekuatan otot pada kaki kiri (5,5,5).

k)      Genetalia

Tidak terobservasi.

 

A.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

 

NO	DATA	STANDAR NORMAL	MASALAH KEPERAWATAN
1.	DS: Pasien menyatakan pasien dengan merasa tidak keadaannya nyaman karena nyeri yang dirasakan pada kaki kanannya, dengan skala nyeri 7 (0-10). Nyeri timbul saat bergerak maupun tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa beban berat. DO: Wajah pasien tampak meringis kesakitan, Nadi 94 x/menit, RR; 20x/menit, TD:120/80 mmHg, Suhu 37 C	1.      Pasien melaporkan nyeri berkurang dengan skala 1-3 2.      Ekspresi wajah tengang 3.      TTV dalam rentang normal.	Nyeri akut
2.	DS:  Pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas sendiri seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah. DO: Pasien tampak dibantu dalam melakukan aktivitas seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah, dan kesulitan dalam merubah posisi ketika tidur.	1.      Pasien mampu melakukan aktivitas secara mndirin (peningkatan). 2.      Pasien tidak mengalami kesulitan dalam merubah posisi tidur.	Gangguan mobilitas fisik

 

B.     RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	NOC	NIC
1.	Nyeri akut	Pain nyeri Pain nyeri Comport pain Setelah dilakukan Asuhan keperawatan 1 x 24 jam d tingkat kenyamanan klien meningkat, tingkat nyeri terkontrol dengan kriterial hasil: 1.      Klien melaporkan nyeri berkurang dg f. skala 1-3. 2.      Ekspresi Tenang wajah 3.      Klien dapat istirahath dan tidur	a.       Kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. b.      Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan. c.       Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. d.      Control factor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. e.       Kurangi faktor presipitasi nyeri. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis). f.       Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. g.      Evaluasi tindakan pengurang nyeri/control nyeri h.      Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil.
2.	Gangguan mobilitas fisik	Setelah dilakukan askep 2 x 24 peningkatan jam terjadi Ambulasi mobilisasi, Perawatan diri dengan: Tingkat kriteria hasil : a.       Peningkatan aktivitas fisik.	Terapi ambulasi a.       Kaji kemampuan pasien dalam melakukan ambulasi b.      Kolaborasi dg fisioterapi untuk perencanaan ambulasi c.       Latih pasien ROM pasif-aktif sesuai kemampuan d.      Ajarkan pasien berpindah tempat secara bertahap e.       Evaluasi pasien dalam kemampuan ambulasi Pendidikan kesehatan a.       Edukasi pada pasien dan keluarga   pentingnya ambulasi dini b.      Edukasi pada pasien dan keluarga tahap ambulasi c.       Berikan reinforcement positip usaha yang dilakukan pasien.

 

C.     IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 

NO	HARI/TGL/WAKTU	NO DX	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1	Senin, 25 mei 2015 pukil 10.00 wita	1,2	Mengkaji TTV dan keadaan umum pasien	Tekanan darah: 120/80 mmhg Suhu: 37⁰ C Nadi: 94 x/mnt Respirasi: 20 x /mnt Kesan keadaan umum: lemah
		1	Mengkaji nyeri pasien	Pasien mengatakan merasa nyeri pada kaki kanannya, dengan skala nyeri 7 (0-10). Nyeri timbul saat bergerak maupun tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa beban berat. Wajah pasien tampak meringis kesakitan
		2	Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan ambulasi	Pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas sendiri seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah. Pasien tampak dibantu dalam melakukan aktivitas seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah, dan kesulitan dalam merubah posisi ketika tidur.

 

D.     EVALUASI

 

NO	HARI/TGL/WAKTU	NO DX	EVALUASI
1.	Kamis, 28 mei 2015 pukul 10.00 wita	1	S: Pasien menyatakan rasa nyeri pada perutnya sudah berkurang dan nyeri sudah dapat terkontrol dengan skala nyeri 3 (0-10). Nyeri terasa seperti rasa perih. O: Wajah pasien nampak lebih tenang Tanda-tanda vital pasien TD: 120/80 mmhg Suhu: 36,6⁰ C Nadi: 82 x / mnt Respirasi: 20 x /mnt A: Tujuan tercapai. P: Pertahankan kondisi pasien.
2.	Kamis, 28 mei 2015 pukul 10.00 wita	2	S: Pasien mengatakan masih sulit untuk melakukan aktivitas sendiri seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah. Pasien mengatakan sudah mampu dalam merubah posisi ketika tidur, namun masih dibantu keluarga. O: Pasien masih tampak dibantu untuk melakukan aktifitas sehari-hari seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah. A: Tujuan belum tercapai. P: Lanjutkan intervensi.

 

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., &Dotcherman, J.M. 2008. Nursing Interventions Classification, 5th ed. St. Louis: Mosby-Year Book.

T. Heater Herdman, dkk. NANDA nursing diagnoses: definitions and classification 2015-2017. Philadelphia: NANDA International.

Nurarif, A.H., & Kusuma, H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis, NANDA, dan N0C-NIC Jilid 1. Yogyakarta: MediAction.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., & Swanson, E. 2008. Nursing Outcomes Classification, 4 th edition. Mosby Elsevier.

Smeltzer, Suzanna C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & Suddartedisi 8 volume 1, 2, 3. Jakarta: EGC.

Sjamsuhidajat, R, Jong, W.D.(2005). Soft Tissue Tumor dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. Jakarta : EGC

Nurarif A, H, dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-Noc, Edisi Revisi Jilid 1. Jogjakarta : Mediaction Jogja.