ASUHAN
KEPERAWATAN
PADA pasien DENGAN LUKA BAKAR
(COMBUSTIO)
 |
Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam
(Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Etiologi
1.
Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a.
Gas
b.
Cairan
c.
Bahan padat (Solid)
2.
Luka Bakar Bahan Kimia (hemical
Burn)
3.
Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4.
Luka Bakar Radiasi (Radiasi
Injury)
Fase Luka Bakar
A.
Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya
dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat
terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam
pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
B.
Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang
terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber
panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1.
Proses inflamasi dan infeksi.
2.
Problempenuutpan luka dengan titik
perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada
struktur atau organ – organ fungsional.
3.
Keadaan hipermetabolisme.
C.
Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi
parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
Klasifikasi
Luka Bakar
A.
Dalamnya luka
bakar.
|
Kedalaman
|
Penyebab
|
Penampilan
|
Warna
|
Perasaan
|
|
Ketebalan partial
superfisial
(tingkat I)
|
Jilatan api, sinar ultra violet
(terbakar oleh matahari).
|
Kering tidak ada gelembung.
Oedem minimal atau tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan ujung
jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.
|
Bertambah merah.
|
Nyeri
|
|
Lebih dalam dari ketebalan
partial
(tingkat II)
-
Superfisial
-
Dalam
|
Kontak dengan bahan air atau
bahan padat.
Jilatan api kepada pakaian.
Jilatan langsung kimiawi.
Sinar ultra violet.
|
Blister besar dan lembab yang
ukurannya bertambah besar.
Pucat bial ditekan dengan ujung
jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.
|
Berbintik-bintik yang kurang
jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.
|
Sangat nyeri
|
|
Ketebalan sepenuhnya
(tingkat III)
|
Kontak dengan bahan cair atau
padat.
Nyala api.
Kimia.
Kontak dengan arus listrik.
|
Kering disertai kulit
mengelupas.
Pembuluh darah seperti arang
terlihat dibawah kulit yang mengelupas.
Gelembung jarang, dindingnya
sangat tipis, tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.
|
Putih, kering, hitam, coklat tua.
Hitam.
Merah.
|
Tidak sakit, sedikit sakit.
Rambut mudah lepas bila
dicabut.
|
B.
Luas luka bakar
Wallace
membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of
nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala
dan leher :
9%
2) Lengan
masing-masing 9% :
18%
3) Badan
depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai
maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
C.
Berat ringannya luka
bakar
Untuk mengkaji beratnya luka
bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada
permukaan tubuh.
2)
Kedalaman luka bakar.
3)
Anatomi lokasi luka bakar.
4)
Umur klien.
5)
Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college
of surgeon membagi dalam:
A. Parah – critical:
a)
Tingkat II :
30% atau lebih.
b)
Tingkat III :
10% atau lebih.
c)
Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d)
Dengan
adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
B. Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%
C. Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%
Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)
Perubahan Fisiologis Pada Luka
Bakar
|
Perubahan
|
Tingkatan
hipovolemik
(
s/d 48-72 jam pertama)
|
Tingkatan
diuretik
(12
jam – 18/24 jam pertama)
|
||
|
Mekanisme
|
Dampak
dari
|
Mekanisme
|
Dampak
dari
|
|
|
Pergeseran cairan
ekstraseluler.
|
Vaskuler ke insterstitial.
|
Hemokonsentrasi oedem pada
lokasi luka bakar.
|
Interstitial ke vaskuler.
|
Hemodilusi.
|
|
Fungsi renal.
|
Aliran darah renal berkurang
karena desakan darah turun dan CO berkurang.
|
Oliguri.
|
Peningkatan aliran darah renal
karena desakan darah meningkat.
|
Diuresis.
|
|
Kadar sodium/natrium.
|
Na+ direabsorbsi
oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan
dalam cairan oedem.
|
Defisit sodium.
|
Kehilangan Na+
melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu).
|
Defisit sodium.
|
|
Kadar potassium.
|
K+ dilepas sebagai
akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi
karena fungsi renal berkurang.
|
Hiperkalemi
|
K+ bergerak kembali
ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah
luka bakar).
|
Hipokalemi.
|
|
Kadar protein.
|
Kehilangan protein ke dalam
jaringan akibat kenaikan permeabilitas.
|
Hipoproteinemia.
|
Kehilangan protein waktu
berlangsung terus katabolisme.
|
Hipoproteinemia.
|
|
Keseimbangan nitrogen.
|
Katabolisme jaringan,
kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan.
|
Keseimbangan nitrogen
negatif.
|
Katabolisme jaringan,
kehilangan protein, immobilitas.
|
Keseimbangan nitrogen
negatif.
|
|
Keseimbnagan asam basa.
|
Metabolisme anaerob karena
perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal
berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas
serum.
|
Asidosis metabolik.
|
Kehilangan sodium bicarbonas
melalui diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk akhir
metabolisme.
|
Asidosis metabolik.
|
|
Respon stres.
|
Terjadi karena trauma,
peningkatan produksi cortison.
|
Aliran darah renal
berkurang.
|
Terjadi karena sifat cidera
berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi.
|
Stres karena luka.
|
|
Eritrosit
|
Terjadi karena panas, pecah
menjadi fragil.
|
Luka bakar termal.
|
Tidak terjadi pada hari-hari
pertama.
|
Hemokonsentrasi.
|
|
Lambung.
|
Curling ulcer (ulkus pada
gaster), perdarahan lambung, nyeri.
|
Rangsangan central di
hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison.
|
Akut dilatasi dan paralise
usus.
|
Peningkatan jumlah
cortison.
|
|
Jantung.
|
MDF meningkat 2x lipat,
merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar.
|
Disfungsi jantung.
|
Peningkatan zat MDF
(miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok
spetic.
|
CO menurun.
|
Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
A. Luka bakar grade
II:
1)
Dewasa > 20%
2)
Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade
III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
Penatalaksanaan
A. Resusitasi A, B, C.
1)
Pernafasan:
a)
Udara panas à mukosa
rusak à oedem à obstruksi.
b)
Efek toksik dari asap: HCN, NO2,
HCL, Bensin à
iritasi à
Bronkhokontriksi à
obstruksi à gagal
nafas.
2)
Sirkulasi:
gangguan
permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à
hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium,
kultur luka.
C. Resusitasi cairan à Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x
BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3
tahun : BB x 75 cc
3 – 5
tahun : BB x 50 cc
½ à
diberikan 8 jam pertama
½ à
diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa :
Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB
gr/hr
100
(Albumin
25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
Anak :
Diberi sesuai kebutuhan faal.
D. Monitor urine dan CVP.
E.
Topikal dan tutup luka
-
Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1
: 30 ) + buang jaringan nekrotik.
-
Tulle.
-
Silver sulfa diazin tebal.
-
Tutup kassa tebal.
-
Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan
kotor.
F.
Obat – obatan:
o
Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o
Bila perlu berikan antibiotika sesuai
dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
o
Analgetik : kuat
(morfin, petidine)
o
Antasida : kalau
perlu
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1.
Pengkajian
a)
Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda
(dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan
nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum
dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan
(semua luka bakar).
c)
Integritas ego:
Gejala:
masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda:
ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d)
Eliminasi:
Tanda:
haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e)
Makanan/cairan:
Tanda:
oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f)
Neurosensori:
Gejala: area
batas; kesemutan.
Tanda:
perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal;
kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur
membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g)
Nyeri/kenyamanan:
Gejala:
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga
tidak nyeri.
h)
Pernafasan:
Gejala:
terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda:
serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan
torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal);
bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan
nafas dalam (ronkhi).
i)
Keamanan:
Tanda:
Kulit
umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area
kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.
Cedera
api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas
panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan
mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau
lingkar nasal.
Cedera
kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh;
ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam
setelah cedera.
Cedera
listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif),
luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar
termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya
fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).
j)
Pemeriksaan diagnostik:
(1)
LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2)
Elektrolit serum mendeteksi
ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa
kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung.
(3)
Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X
dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada
cedera inhalasi asap.
(4)
BUN dan kreatinin mengkaji fungsi
ginjal.
(5)
Urinalisis menunjukkan mioglobin dan
hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
(6)
Bronkoskopi membantu memastikan cedera
inhalasi asap.
(7)
Koagulasi memeriksa faktor-faktor
pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.
(8)
Kadar karbon monoksida serum meningkat
pada cedera inhalasi asap.
2.
Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing
care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan
beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja
silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.
2
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan :
status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3
Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera
inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher.
4
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan
primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5
Nyeri berhubungan dengan Kerusakan
kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6
Resiko tinggi kerusakan perfusi
jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah
arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan
edema.
7
Perubahan
nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik
(sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau
katabolisme protein.
8
Kerusakan
mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman,
penurunan kekuatan dan tahanan.
9
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan
kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis
situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan
kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak
mengenal sumber informasi.
Rencana
Intervensi
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Rencana
Keperawatan
|
||
|
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
|
Resiko bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubungan dengan
obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .
|
Bersihan jalan nafas tetap
efektif.
Kriteria Hasil : Bunyi nafas
vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis.
|
Kaji refleks
gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan,
serak, batuk mengi.
Awasi
frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan
sputum mengandung karbon atau merah muda.
Auskultasi
paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk
rejan.
Perhatikan
adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera
Tinggikan
kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai
indikasi
Dorong
batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.
Hisapan (bila
perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.
Tingkatkan
istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret
oral secara periodik.
Selidiki
perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental.
Awasi 24 jam
keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan.
Lakukan program kolaborasi
meliputi :
Berikan
pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah
Awasi/gambaran
seri GDA
Kaji ulang
seri rontgen
Berikan/bantu
fisioterapi dada/spirometri intensif.
Siapkan/bantu
intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.
|
Dugaan cedera
inhalasi
Takipnea,
penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi
distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik.
Obstruksi jalan
nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai
48 jam setelah terbakar.
Dugaan adanya
hipoksemia atau karbon monoksida.
Meningkatkan
ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal
dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang
terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.
Meningkatkan
ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret.
Membantu
mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena
edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi.
Peningkatan
sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema
trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.
Meskipun
sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan
terjadinya/memburuknya hipoksia.
Perpindahan
cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan
: Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih
karena edema.
O2
memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran
pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.
Data dasar
penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk
pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari
50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD.
Perubahan
menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari
setelah terbakar
Fisioterapi
dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan
untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan
menurunkan atelektasis.
Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi
fungsi paru/oksegenasi.
|
|
Resiko tinggi kekurangan volume
cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status
hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
|
Pasien dapat mendemostrasikan
status cairan dan biokimia membaik.
Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi
dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran
urine di atas 30 ml/jam.
|
Awasi tanda vital, CVP.
Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.
Awasi pengeluaran urine dan
berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.
Perkirakan drainase luka dan
kehilangan yang tampak
Timbang berat badan setiap hari
Ukur lingkar ekstremitas yang
terbakar tiap hari sesuai indikasi
Selidiki perubahan mental
Observasi distensi
abdomen,hematomesis,feces hitam.
Hemates drainase NG dan feces
secara periodik.
Lakukan program kolaborasi
meliputi :
Pasang / pertahankan kateter
urine
Pasang/
pertahankan ukuran kateter IV.
Berikan penggantian cairan IV
yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.
Awasi hasil pemeriksaan
laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).
Berikan obat sesuai idikasi :
-
Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol)
-
Kalium
-
Antasida
Pantau:
-
Tanda-tanda vital setiap jam selama
periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode
rehabilitasi.
-
Warna urine.
-
Masukan dan haluaran setiap jam selama
periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama
periode rehabilitasi.
-
Hasil-hasil JDL dan laporan
elektrolit.
-
Berat badan setiap hari.
-
CVP (tekanan vena sentral) setiap jam
bial diperlukan.
-
Status umum setiap 8 jam.
Pada penerimaan rumah sakit,
lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.
Mulai terapi IV yang ditentukan
dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah
terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan
gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena
sentral untuk pemantauan CVP.
Beritahu dokter bila: haluaran urine
< 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah
rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer
gelap.
Konsultasi doketr bila
manifestasi kelebihan cairan terjadi.
Tes guaiak muntahan warna kopi
atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif.
Berikan antasida yag diresepkan
atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin
|
Memberikan pedoman untuk
penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.
Penggantian cairan dititrasi
untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa.
Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan
keluarnya mioglobin.
Peningkatan permeabilitas
kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui
evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
Penggantian cairan tergantung
pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya
Memperkirakan luasnya
oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran
urine.
Penyimpangan pada tingkat kesadaran
dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi
serebral
Stres (Curling) ulcus terjadi
pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal
minggu pertama).
Observasi ketat fungsi ginjal
dan mencegah stasis atau refleks urine.
Memungkinkan infus cairan
cepat.
Resusitasi cairan menggantikan
kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.
Mengidentifikasi kehilangan
darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian
cairan dan elektrolit.
Meningkatkan pengeluaran urine
dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.
Penggantian lanjut karena
kehilangan urine dalam jumlah besar
Menurunkan keasaman gastrik
sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk
menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.
Mengidentifikasi penyimpangan
indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode
darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai
oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn
tak adekuat.
Inspeksi adekuat dari luka
bakar.
Penggantian cairan cepat penting
untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi
melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan
vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.
Temuan-temuan ini mennadakan
hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan
cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi.
Pasien rentan pada kelebihan
beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan
dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak positif
ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus
(Curling’s).
Mencegah perdarahan GI. Luka
bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.
|
|
Resiko kerusakan pertukaran gas
berhubungan dengan cedera
inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher.
|
Pasien dapat mendemonstrasikan
oksigenasi adekuat.
Kriteroia evaluasi: RR 12-24
x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak
ada kesulitan bernafas.
|
Pantau laporan GDA dan kadar
karbon monoksida serum.
Beriakan suplemen oksigen pada
tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan
temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi
insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales,
takipnea dan perubahan sensorium).
Anjurkan pernafasan dalam
dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.
Pertahankan posisi semi fowler,
bila hipotensi tak ada.
Untuk luka bakar sekitar
torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk
pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
|
Mengidentifikasi kemajuan dan
penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli,
mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.
Suplemen oksigen meningkatkan
jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan
untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.
Pernafasan dalam mengembangkan
alveoli, menurunkan resiko atelektasis.
Memudahkan ventilasi dengan
menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.
Luka bakar sekitar torakal
dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi
dada.
|
|
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer
tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder
tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi
|
Pasien bebas dari infeksi.
Kriteria evaluasi: tak ada
demam, pembentukan jaringan granulasi baik.
|
Pantau:
-
Penampilan luka bakar (area luka
bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit
dilakukan) setiap 8 jam.
-
Suhu setiap 4 jam.
-
Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap
kali makan.
Bersihkan area luka bakar
setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan.
Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan
untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.
Lepaskan krim lama dari luka
sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim
antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari.
Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.
Beritahu dokter bila demam
drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan
sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai
ketentuan.
Tempatkan pasien pada ruangan
khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas
tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien.
Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila
memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan
pasien untuk menghilangkan kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak
adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.
Mulai rujukan pada ahli diet,
beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti
ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang
dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per
oral.
|
Mengidentifikasi
indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
Pembersihan dan pelepasan jaringan
nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.
Antimikroba topikal membantu
mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi.
Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri.
Temuan-temuan ini mennadakan
infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi
antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya
diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan
bakteri.
Kulit adalah lapisan pertama
tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan
perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.
Melindungi terhadap tetanus.
Ahli diet adalah spesialis nutrisi
yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan
diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu
penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.
|
|
Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan
cidera contoh debridemen luka.
|
Pasien dapat mendemonstrasikan
hilang dari ketidaknyamanan.
Kriteria evaluasi: menyangkal
nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.
|
Berikan anlgesik narkotik yang
diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka.
Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.
Pertahankan pintu kamar
tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan
kehangatan.
Berikan ayunan di atas temapt
tidur bila diperlukan.
Bantu dengan pengubahan posisi
setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan,
khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.
|
Analgesik narkotik diperlukan
utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada
pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial
berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.
Panas dan air hilang melalui
jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu
menghemat kehilangan panas.
Menururnkan neyri dengan
mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan
menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.
Menghilangkan tekanan pada
tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan
membantu meinimalkan ketidaknyamanan.
|
|
Resiko tinggi kerusakan perfusi
jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena,
contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
|
Pasien menunjukkan sirkulasi
tetap adekuat.
Kriteria evaluasi: warna kulit
normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.
|
Untuk luka bakar yang mengitari
ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari
ekstermitas setaip 2 jam.
Pertahankan ekstermitas bengkak
ditinggikan.
Beritahu dokter dengan segera
bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi.
Siapkan
untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
|
Mengidentifikasi
indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
Meningkatkan aliran balik vena
dan menurunkan pembengkakan.
Temuan-temuan ini menandakan
keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk
emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada
eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.
|
|
Kerusakan integritas kulit b/d
kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.
|
Memumjukkan regenerasi jaringan
Kriteria hasil: Mencapai
penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
|
Kaji/catat ukuran, warna,
kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
Lakukan perawatan luka bakar
yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
Pertahankan penutupan luka
sesuai indikasi.
Tinggikan area graft bila
mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila
diindikasikan.
Pertahankan balutan diatas area
graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
Cuci sisi dengan sabun ringan,
cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan
dilepas dan penyembuhan selesai.
Lakukan program kolaborasi :
- Siapkan / bantu prosedur
bedah/balutan biologis.
|
Memberikan informasi dasar
tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi
pada aera graft.
Menyiapkan jaringan untuk
penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.
Kain nilon/membran silikon
mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai
lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
Menurunkan pembengkakan
/membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah
posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
Area mungkin ditutupi oleh
bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.
Kulit graft baru dan sisi donor
yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.
Graft kulit diambil dari kulit
orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas
sampai kulit orang itu siap ditanam.
|
Daftar pustaka
Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing.
Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth
Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan.
Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka
Bakar. Airlangga University Surabaya
Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical
Surgical Nursing. A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.
volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan
Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT
EGC. Jakarta.
Guyton &
Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. Edisi 9.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta
Hudak & Gallo.
(1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta.
Long,
Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I.
(terjemahan). Yayasan
Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung
Marylin E. Doenges.
(2000). Rencana Asuhan Keperawatan:
Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi
3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
No comments:
Post a Comment