ASKEP DEMENSIA

ASKEP DEMENSIA

BAB I

PENDAHULUAN

A.      Latar Belakang

Demensia adalah sebuah sindrom karena penyakit otak, bersifat kronis atau progresif dimana ada banyak gangguan fungsi kortikal yang lebih tinggi, termasuk memori, berpikir, orientasi, pemahaman, perhitungan, belajar,kemampuan, bahasa, dan penilaian kesadaran tidak terganggu. Gangguan fungsikognitif yang biasanya disertai, kadang-kadang didahului, oleh kemerosotandalam pengendalian emosi, perilaku sosial, atau motivasi. Sindrom terjadi pada penyakit Alzheimer, di penyakit serebrovaskular dan dalam kondisi lain terutama atau sekunder yang mempengaruhi otak (Durand dan Barlow, 2006)

Berdasarkan sejumlah hasil penelitian diperoleh data bahwa dimensia seringkali terjadi pada usia lanjut yang telah berumur kurang lebih 60 tahun. Dimensia tersebut dapat dibagi menjadi 2 kategori, yaitu: 1) Dimensia Senilis (60 tahun); 2) Demensia Pra Senilis (60 tahun). Sekitar 56,8% lansia mengalami demensia dalam bentuk Demensia Alzheimer (4% dialami lansia yang telah berusia 75 tahun, 16% pada usia 85 tahun, dan 32% pada usia 90 tahun). Sampai saat ini diperkirakan +/- 30 juta penduduk dunia mengalami Demensia dengan berbagai sebab (Oelly Mardi Santoso, 2002).

Demensia banyak menyerang mereka yang telah memasuki usia lanjut.Bahkan, penurunan fungsi kognitif ini bisa dialami pada usia kurang dari 50tahun. Sebagian besar orang mengira bahwa demensia adalah penyakit yanghanya diderita oleh para Lansia, kenyataannya demensia dapat diderita oleh siapasaja dari semua tingkat usia dan jenis kelamin (Harvey, R. J. et al. 2003). Untuk mengurangi risiko, otak perlu dilatih sejak dini disertai penerapan gaya hidupsehat. (Harvey, R. J., Robinson, M. S. & Rossor, M. N, 2003).

B.       Tujuan

Makalah ini dimasukkan sebagai pedoman, agar mahasiswa, dosen maupun masyarakat mengetahui tentang demensia serta mampu melakukan pengkajian dan merumuskan diagnosa keperawatan pada klien yang mengalami demensia.

C.      Rumusan Masalah

Secara garis besar, masalah  yang kami rumuskan adalah sebagai berikut.

1.      Mampu mengetahui pengertian demensia.

2.      Mampu mengetahui penyebab demensia.

3.      Mampu memahami proses terjadinya demensia.

4.      Mampu mengetahui tanda dan gejala demensia

5.      Mampu mengetahui jenis demensia.

6.      Mampu mengetahui fase / tahapan demensia

D.      Manfaat Penulisan

Adapun manfaat penulisan yang diperoleh dari makalah ini, yaitu :

1.      Bagi penyusun

a.        Khususnya sebagai objek studi.

b.        Untuk menambah wawasan tentang demensia dan asuhan keperawatan demensia.

2.      Bagi kampus

a.        Sebagai bahan pelajaran tambahan bagi mahasiswa.

b.        Sebagai tolak ukur sejauh mana kemampuan mahasiswa membuat sebuah makalah.

3.      Bagi masyarakat

a.        Memberikan informasi tentang demensia pada masyarakat.

BAB II

KONSEP DASAR

A.       Pengertian

Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia / Demensia (atau dalam bahasa inggris dikatakan dementia) adalah keadaan dimana seseorang mengalami penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir dan kemampuan-kemampun tersebut menimbulkan gangguan terhadap fungsi kehidupan sehari-hari.

Demensia merupakan suatu sindrom akibat penyakit atau gangguan otak yang biasanya bersifat kronik, progresif, dimana terdapat gannguan fungsi luhur kortikal termasuk didalamnya : daya ingat, daya pikir, orientasi , daya tangkap (comprehension), berhitung, kemampun belajar, berbahasa dan daya nilai judgment, umumnya disertai, dan ada kalanya diawali dengan kemerosotan (deterioration) dalam pengendalian emosi, perilaku sosial, atau motivasi hidup.

Demensia merupakan suatu sindroma yang menunjukkan adanya kemunduran intelegensi. Demensia adalah gangguan fungsi intelektual tanpa gangguan fungsi vegetatif atau keadaan terjaga. Memori, pengetahuan umum, pikiran abstrak, penilaian, dan interpretasi atas komunikasi tertulis dan lisan dapat terganggu. (Elizabeth J. Corwin, 2009)

B.        Penyebab

Demensia disebabkan oleh:

a.       Kondisi akut yang tidak diobati atau tidak dapat disembuhkan, bila kondisi akut yang menyebabkan delirium atau tidak dapat diobati, terdapat kemungkinan bahwa kondisi ini akan menjadi kronik dan karenanya dapat dianggap sebagai demensia.

b.      Penyakit vaskular, seperti hipertensi, arteriosklerosis, dan ateroklerosis dapat menyebabkan stroke.

c.       Penyakit Parkinson: demensia menyerang 40% dari pasien-pasien ini.

d.      Penyakit prion ( Protein yang terdapat dalam proses infeksi penyakit Creutzfeldt-Jakob).

e.       Infeksi human imuno defesiensi virus (HIV) dapat menyerang system saraf pusat, menyebabkan ensefalopati HIV atau komlek demensia AIDS.

f.       Gangguan struktur jaringan otak, seperti tekanan normal hidrosefalus dan cedera akibat trauma kepala.

C.       Rentang Respon

D.       Proses Terjadinya Masalah

Terdapat beberapa perubahan khas biokimia dan neuropatologi yang dijumpai pada penyakit demensia. Serabut neuron yang kusut (masa kusut neuron yang tidak berfungsi) dan plak senile atau neuritis (deposit pritein beta-amiloid, bagian dari suatu protein besar, protein precusor amiloid (APP)). Kerusakan neuron tersebut terjadi secara primer pada korteks serebri dan mengakibatkan rusaknya ukuran otak. Perubahan serupa juga dijumpai pada tonjolan kecil jaringan otak normal lansia. Sel utama yang terkena penyakit ini adalah menggunakan neurotransmitter asetilkolin. Secara biokomia, produksi asetilkolion yang mempengaruhi aktivitas menurun. Asetilkolin terutama terlibat dalam proses ingatan.

Kerusakan serebri terjadi bila pasokan darah keotak terganggu. Infark, kematian jaringan otak, terjadi dengan kecepatan yang luar biasa. Infark serebri kecil-kecil multiple-infark.

Pusing, sakit kepala dan penurunan kekuatan fisik dan mental adalah tanda-tanda awal penyakit. Pada lebih dari setengah kasus, penyakit ini muncul sebagai kebingungan yang mendadak. Kemudian diikuuti kehilangan ingatan yang mendadak. Kemudian diikuti kehilangan ingatan bertahap. Pasien bisa mengalami halusinasi dan menunjukkan tanda-tanda delirium, bisa terjadi gangguan bicara.

E.        Tanda dan Gejala

a.       Hilangnya memori (tahap awal kehilangan memori yang baru seperti lupa sedang memasak makanan di kompor, tahap selanjutnya kehilangan memori masa lalu seperti melupakan nama anak-anak, pekerjaan).

b.      Penurunan fungsi bahasa (melupakan nama benda-benda umum seperti kursi atau meja, palilalia [mengulangi suara], dan mengulang kata-kata yang didengar [ekolalia]).

c.       Kehilangan kemampuan untuk berpikir abstrak dan merencanakan, memulai, mengurutkan, memantau, atau menghentikan perilaku yang kompleks (kehilangan fungsi eksekutif): klien kehilangan kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri.

F.        Jenis / Macam-Macam Demensia

1.      Menurut umur:

a)      Demensia senilis yaitu demensia yang terjadi pada usia > 65 tahun.

b)      Demensia prasenilis yaitu demensia yang terjadi pada usia < 65 tahun.

2.      Menurut perjalanan penyakit:

a)      Reversibel (mengalami perbaikan)

b)      Irreversibel (normal pressure hidrosefalus, subdural hematoma, vitamin B defesiensi, hipotiroidisme, intoksikasi PB). Pada demensia tipe ini terdapat pembesaran vertrikel dengan meningkatnya cairan serebrospinalis, hal ini menyebabkan adanya :

·         Gangguan gaya jalan (tidak stabil, menyeret).

·          Inkontinensia urin.

3.      Menurut kerusakan struktur otak:

a)      Demensia tipe Alzheimer

Alzheimer adalah penurunan konsentrasi asetilkolin dan kolin asetil transferase didalam otak dan merupakan penyakit degenerative akibat kematian sel-sel otak dan umumnya menyebabkan kemunduran fungsi intelektual atau kognitif, yang meliputi kemunduran daya mengingat dan proses berfikir. prilaku yang dialami demensia ini adalah mudah lupa atau pikun. Walaupun pennyebab demensia tipe Alzheimer belum diketahui secara pasti, beberapa penelitian telah menyatakan bahwa sebanyak 40 % pasien mempunyai riwayat keluarga menderita demensia tipe Alzheimer sehingga faktor genetik sangat dianggap berperan dalam perkembangan gangguan didalam sekurangnya beberapa kasus.

b)      Demensia vascular

Penyebab utama dari demensia vaskular adalah penyakit vaskular cerebral yang multipel yang menyebabkan suatu pola gejala demensia, yang biasanya juga disebut demensia multi infark. Demensia vascular ini sering terjadi pada laki-laki khususnya pada mereka dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya atau factor resiko kardiovaskuler lainnya.

G.       Fase / Tahapan

Fase / tahapan demensia yaitu :

1.      Tahapan Awal : Pada kondisi awal, demensia memiliki awitan gejala tersembunyi dan membahayakan, pada kondisi ini terjadi demensia vaskuler dengan perubahan-perubahan kognisi yang tiba-tiba. Pada tahapan ini, klien dapat menunjukan pola penilaian yang buruk, terutama jika berada pada situasi yang baru atau menimbulkan stress, terjadi perubahan-perubahan kepribadian. Klien mulai menunjukan ledakan emosi dan menjadi cemas dan gelisah, terdapat kebingungan antara orientasi waktu dan jarak. Adapun gejala spesifiknya :

a.       Perubahan alam perasaan atau kepribadian.

b.       Gangguan penilaian dan penyelesaian masalah.

c.       Konfusi tentang waktu dan tempat.

d.      Kesulitan dengan angka, uang dan tagihan.

e.       Menarik diri atau depresi.

2.      Tahapan Pertengahan : Pada kondisi ini, ingatan klien pada masa ini dan masa lampau memburuk dan kurangnya penilaian menyebabkan kekhawatiran tentang keselamatan berkurang. Tahapan ini merupakan tahap yang sangat mempengaruhi kehidupan sehari-hari klien. Adapun gejala spesifiknya yang ditunjukan pada tahapan ini :

a.       Gangguan memori masa kini dan masa lalu.

b.      Gangguan penilaian dan penyelesaian masalah yang parah.

c.       Gangguan persepsi.

d.      Kehilangan pengendalian impuls.

e.       Ansietas, gelisah.

3.      Tahapan Akhir : Pada demensia tahap akhir, klien menjadi kekakuan otot, dan reflek primitife juga muncul. Adapun gejalanya adalah :

a.       Gangguan yang parah pada semua kemampuan kognitif.

b.      Ketidakmampuan untuk mengenali keluarga dan teman.

c.       Gangguan komunikasi yang parah (dapat menggerutu, mengeluh atau menggumam).

d.      Sedikitnya kapasitas perawatan diri.

e.       Kemungkinan terjadi hiperoral dan memiliki tangan yang aktif.

f.       Penurunan nafsu makan, dispasia, dan resiko aspirasi

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A.      Pengkajian

1.      Identitas

Indentias klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa/latar belakang kebudayaan, status sipil, pendidikan, pekerjaan dan alamat.

2.      Keluhan utama

Keluhan utama atau sebab utama yang menyebkan klien datang berobat (menurut klien dan atau keluarga). Gejala utama adalah kesadaran menurun.

3.      Pemeriksaan fisik

Kesadaran yang menurun dan sesudahnya terdapat amnesia. Tensi menurun, takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.

4.      Psikososial

1)          Konsep diri

·         Gambaran diri, tressor yang menyebabkan berubahnya gambaran diri karena proses patologik penyakit.

·         Identitas, bervariasi sesuai dengan tingkat perkembangan  individu.

·         Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya.

2)          Hubungan social

Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau kesepian, yang selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti delusi dan halusinasi. Konsep diri dibentuk oleh pola hubungan sosial khususnya dengan orang yang penting dalam kehidupan individu. Jika hubungan ini tidak sehat  maka individu dalam kekosongan internal. Perkembangan hubungan sosial yang tidak adeguat menyebabkan kegagalan individu untuk belajar mempertahankan komunikasi dengan orang lain, akibatnya klien cenderung memisahkan diri dari orang lain dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan kontrol orang lain. Keadaa ini menimbulkan kesepian, isolasi sosial, hubungan dangkal dan tergantung.

3)          Spiritual

Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuatnya tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

5.      Status mental

1)      Penampilan klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri.

2)      Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dinmanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik, gelisah, impulsif.

3)      Alam perasaan. Klien nampak ketakutan dan putus asa.

4)      Persepsi

Persepsi melibatkan proses berpikir dan pemahaman emosional terhadap suatu obyek. Perubahan persepsi dapat terjadi pada satu atau kebiuh panca indera yaitu penglihatan, pendengaran, perabaan, penciuman dan pengecapan. Perubahan persepsi dapat ringan, sedang dan berat atau berkepanjangan. Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi.

5)      Proses berpikir

Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima.

6)      Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis.(Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Pemikiran autistik dasar perubahan proses pikir yang dapat dimanifestasikan dengan pemikian primitf, hilangnya asosiasi, pemikiran magis, delusi (waham), perubahan linguistik (memperlihatkan  gangguan pola pikir abstrak sehingga tampak klien regresi dan pola pikir yang sempit misalnya ekholali, clang asosiasi dan neologisme.

Tanda dan Gejala yang ditemukan pada saat melakukan pengkajian pada pasien dengan demensia adalah sebagai berikut :

1.      Kesukaran dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari

2.      Pelupa

3.      Sering mengulang kata-kata

4.      Tidak mengenal dimensi waktu, misalnya tidur di ruang makan

5.      Cepat marah dan sulit di atur.

6.      Kehilangan daya ingat

7.      Kesulitan belajar dan mengingat informasi baru

8.      Kurang konsentrasi

9.      Kurang kebersihan diri

10.  Rentan terhadap kecelakaan: jatuh

11.  Tremor

12.  Kurang koordinasi gerakan.

 Pohon Masalah

B.       Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan tanda dan gejala yang ditemukan pada saat pengkajian, maka ditetapkan diagnosa keperawatan:

1.      Gangguan Proses Pikir

2.      Risiko Cedera: jatuh

C.      Intervensi

1.       Diagnosa 1 : Gangguan Proses Pikir

      Tindakan keperawatan untuk pasien

Tujuan agar pasien mampu:

·         Mengenal/berorientasi terhadap waktu orang dan temapat

·           Meklakukan aktiftas sehari-hari secara optimal

Tindakan

1.      Beri kesempatan bagi pasien untuk mengenal barang milik pribadinya misalnya tempat tidur, lemari, pakaian dll.

2.      Beri kesempatan kepada pasien untuk mengenal waktu dengan menggunakan jam besar, kalender yang mempunyai lembar perhari dengan tulisan besar.

3.      Beri kesempatan kepada pasien untuk menyebutkan namanya dan anggota keluarga terdekat

4.      Beri kesempatan kepada klien untuk mengenal dimana dia berada.

5.      Berikan pujian jika pasien bila pasien dapat menjawab dengan benar.

6.      Observasi kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-hari

7.      Beri kesempatan kepada pasien untuk memilih aktifitas yang dapat dilakukannya.

8.      Bantu pasien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilihnya

9.      Beri pujian jika pasien dapat melakukan kegiatannya.

10.  Tanyakan perasaan pasien jika mampu melakukan kegiatannya.

11.  Bersama pasien membuat jadwal kegiatan sehari-hari.

      Tindakan untuk keluarga

Tujuan : Keluarga mampu mengorientasikan pasien terhadap waktu, orang dan tempat, Menyediakan saran yang dibutuhkan pasien untuk melakukan orientasi realitas, Membantu pasien dalam melakukan aktiftas sehari-hari.

Tindakan:

1.      Diskusikan dengan keluarga cara-cara mengorientasikan waktu, orang dan tempat pada pasien

2.      Anjurkan keluarga untuk menyediakan jam besar, kalender dengan tulisan besar

3.      Diskusikan dengan keluarga kemampuan yang pernah dimiliki pasien

4.      Bantu keluarga memilih kemampuan yang dilakukan pasien saat ini.

5.      Anjurkan kepada keluarga untuk memberikan pujian terhadap kemampuan terhadap kemampauan yang masih dimiliki oleh pasien

6.      Anjurkan keluarga untuk memantu lansia melakukan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki

7.      Anjurkan keluarga untuk memantau kegiatan sehari-hari pasien sesuai dengan jadwal yang telah dibuat.

8.      Anjurkan keluarga untuk memberikan pujian terhadap kemampuan yang masih dimiliki pasien

9.      Anjurkan keluarga untuk membantu pasien melakukan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki

10.  Anjurkan keluarga memberikan pujian jika pasien melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal kegiatan yang sudah dibuat.

2.       Diagnosa 2 : Risiko Cedera: jatuh

      Tindakan pada pasien.

Tujuan

·         Pasien terhindar dari cedera

·         Pasien mampu mengontrol aktifitas yang dapat mencegah cedera.

Tindakan:

1.      Jelaskan faktor-faktor risiko yang dapa menimbulkan cedera dengan bahasa yang sederhana

2.      Ajarkan cara-cara untuk mencegah cedera: bila jatuh jangan panik tetapi berteriak minta tolong

3.      Berikan pujian terhadap kemampuan pasien menyebutkan cara-cara mencegah cedera.

      Tindakan untuk keluarga

Tujuan: Keluarga mampu:

1.      Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan cedera pada pasien

2.      Keluarga mampu menyediakan lingkungan yang aman untuk mencegah cedera

Tindakan:

1.      Diskusikan dengan keluarga faktor-faktor yang dapat menyebabkan cedera pada pasien

2.      Anjurkan keluarga untuk menciptakan lingkungan yang aman seperti: lantai rumah tidak licin, jauhkan benda-benda tajam dari jangkauan pasien, berikan penerangan yang cukup, lampu tetap menyala di siang hari, beri alat pegangan dan awasi jika pasien merokok, tutup steker dan alat listrik lainnya dengan plester, hindarkan alat-alat listrik lainnya dari jangkauan klien, sediakan tempat tidur yang rendah

3.      Menganjurkan keluarga agar selalu menemani pasien di rumah serta memantau aktivitas harian yang dilakukan

BAB IV

PENUTUP

A.       Kesimpulan

Demensia (atau dalam bahasa inggris dementia) adalah keadaan dimana seseorang mengalami penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir dan kemampuan-kemampun tersebut menimbulkan gangguan terhadap fungsi kehidupan sehari-hari.

Demensia disebabkan oleh:

a.       Kondisi akut yang tidak diobati atau tidak dapat disembuhkan.

b.       Penyakit vaskular, seperti hipertensi, arteriosklerosis, dan ateroklerosis dapat menyebabkan stroke.

c.       Penyakit Parkinson: demensia menyerang 40% dari pasien-pasien ini.

d.      Penyakit prion ( Protein yang terdapat dalam proses infeksi penyakit Creutzfeldt-Jakob).

e.       Infeksi human imuno defesiensi virus (HIV) dapat menyerang system saraf pusat, menyebabkan ensefalopati HIV atau komlek demensia AIDS.

f.        Gangguan struktur jaringan otak, seperti tekanan normal hidrosefalus dan cedera akibat trauma kepala.

Tanda dan Gejala yang ditemukan pada saat melakukan pengkajian pada pasien dengan demensia adalah sebagai berikut :

1.      Kesukaran dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari

2.      Pelupa

3.      Sering mengulang kata-kata

4.      Tidak mengenal dimensi waktu, misalnya tidur di ruang makan dll.

DAFTAR PUSTAKA

·           Http://intanmahadewi.blogspot.com/2011/09/askep-demensia.html

·           Http:// blognyanaghperawat.blogspot.com/2011/02/askep-demensia.html

·           Http://Gustriag.wordpress.com/2012/11/16/makalah-demensia/

·           http://id.scribd.com/doc/76112282/28/APLIKASI-KASUS-PADA-DEMENSIA

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas segala limpahan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan karya tulis ini. Sungguh suatu kesyukuran yang memiliki makna tersendiri, karena walaupun dalam keadaan terdesak, kami dapat menyelesaikan makalah ini.

Dalam penulisan karya tulis ini, kami mencoba membahas tentang “Askep Demensia”. Dalam karya tulis ini, kami juga menyediakan pembahasan tentang konsep dasar demensia dan asuhan keperawatan pada klien dengan demensia.

Apa yang kami lakukan dalam karya tulis ini, masih jauh yang diharapkan dan isinya masih terdapat kesalahan – kesalahan baik dalam penulisan kata maupun dalam menggunakan ejaan yang benar. Oleh karena itu, kritikan dan saran yang sifatnya membangun, kami harapkan sehingga makalah ini menjadi sempurna.

Banda Aceh, 2 April 2016

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................................................... i               

DAFTAR ISI................................................................................................................................................. ii               

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................................................... 1               

A.          Latar Belakang................................................................................................................................. 1

B.           Tujuan................................................................................................................................................ 2

C.           Rumusan Masalah........................................................................................................................... 2

D.          Manfaat Penulisan........................................................................................................................... 2

BAB II KONSEP DASAR....................................................................................................................... 3

A.          Pengertian.......................................................................................................................................... 3

B.           Penyebab........................................................................................................................................... 3

C.           Rentang Respon.............................................................................................................................. 4

D.          Proses Terjadinya Masalah............................................................................................................. 4

E.            Tanda dan Gejala............................................................................................................................. 5

F.             Jenis / Macam-Macam Demensia................................................................................................. 5

G.          Fase / Tahapan.................................................................................................................................. 6

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN............................................................................................. 8

A.          Pengkajian......................................................................................................................................... 8

B.           Diagnosa Keperawatan................................................................................................................ 10

C.           Intervensi......................................................................................................................................... 11

BAB IV PENUTUP................................................................................................................................. 14

A.          Kesimpulan..................................................................................................................................... 14

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................................. 15