ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG ICU

 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG ICU

BAB I

PENDAHULUAN

 

A.    Latar Belakang

Penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Saat ini Indonesia tercatat sebagai negara dengan jumlah penderita stroke terbesar di Asia (Yastroki, 2009). Angka ini diperberat dengan adanya pergeseran usia penderita stroke yang semula menyerang orang usia lanjut kini bergeser ke arah usia produktif. Bahkan, kini banyak menyerang anak-anak usia muda (Gemari, 2008).

Stroke merupakan suatu gangguan disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah, dan terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik) atau setidak-tidaknya secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala - gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu World Health Organization (WHO, 2005).

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak di Amerika Serikat. Mengacu pada laporan American Heart Association, sekitar 795.000 orang di Amerika Serikat terserang stroke setiap tahunnya. Dari jumlah ini, 610.000 diantaranya merupakan serangan stroke pertama, sedangkan 185.000 merupakan stroke yang berulang. Saat ini ada 4 juta orang di Amerika Serikat yang hidup dalam keterbatasan fisik akibat stroke, dan 15-30% di antaranya menderita cacat menetap Centers for Disease Control and Prevention ( CFDCP, 2009).

Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke dapat menyerang setiap usia, namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka kejadian stroke meningkat dengan bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin tinggi kemungkinan terkena serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).

Secara ekonomi, insiden stroke berdampak buruk akibat kecacatan karena stroke akan memberikan pengaruh terhadap menurunnya produktivitas dan kemampuan ekonomi masyarakat dan bangsa (Yastroki, 2009).

Stroke merupakan masalah kesehatan dan perlu mendapat perhatian khusus.  Stroke merupakan penyebab kematian dan kecacatan utama di hampir seluruh RS di Indonesia. Angka kejadian stroke meningkat dari tahun ke tahun, Setiap tahun 7 orang yang meninggal di Indonesia, 1 diantaranya karena stroke (Depkes,2011).

Berdasarkan hal hal tersebut, maka kelompok tertarik untuk mempelajari lebih lanjut kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. K  dengan Stroke Hemoragik di Ruang ICU Rumah Sakit Umum Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh”.

B.     Tujuan

1.      Tujuan Umum

Mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan secara komperhensif pada pasien Tn. K dengan Stroke Hemoragik di ruang ICU Rumah Sakit Umum Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh

2.      Tujuan Khusus

a.       Mahasiswa mampu untuk menjelaskan Konsep dasar, Definisi, Etiologi, Manifestasi klinis, Patofisiologi, pemeriksaan penunjang dan penalaksanaan Stroke Hemoragik.

b.      Mahasiswa mampu menjelaskan pengkajian pada Tn. K dengan Stroke Hemoragik.

c.       Mahasiswa mampu menjelaskan dan mengobservasi serta merumuskan masalah keperawatan pada Tn. K dengan Stroke Hemoragik.

d.      Mahasiswa mampu menjelaskan asuhan keperawatan yang mencakup intervensi pada Tn. K dengan Stroke Hemoragik.

e.       Mahasiswa mampu menjelaskan atau melaksaanan tindakan keperawatan pada Tn. K dengan Stroke Hemoragik.

f.       Mahasiswa mampu menjelaskan evaluasi pada Tn. K dengan Stroke Hemoragik.

 

BAB II

PEMBAHASAN

1. Definisi

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).

Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).

Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

2. Etiologi

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi

1.       Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.

2.       Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan

3.       Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

4.       Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.

5.       Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

Faktor resiko pada stroke adalah

1.      Hipertensi

2.      Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

3.      Kolesterol tinggi, obesitas

4.      Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)

5.      Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

6.      Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)

7.      Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alcohol

3.  Manifestasi Klinis

Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke

1.       Daerah a. serebri media

a.        Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi

b.       Hemianopsi homonim kontralateral

c.        Afasi bila mengenai hemisfer dominan

d.       Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan

2.       Daerah a. Karotis interna

Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media

3.       Daerah a. Serebri anterior

a.    Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai

b.    Incontinentia urinae

c.    Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena

4.       Daerah a. Posterior

a.    Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai

b.    daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media

c.    Nyeri talamik spontan

d.   Hemibalisme

e.    Aleksi bila mengenai hemisfer dominan

5.       Daerah vertebrobasiler

a.         Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak

b.        Hemiplegi alternans atau tetraplegi

c.         Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)

4. Patofisiologis

Ada dua bentuk Cerebro Vascular Accident (CVA) bleeding yaitu :

1.      Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah  putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2.      Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.

AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

5. Komplikasi

Stroke hemoragik dapat menyebabkan

1.       Infark Serebri

2.       Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif

3.       Fistula caroticocavernosum

4.       Epistaksis

5.       Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:

1.    Angiografi cerebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.

2.    Lumbal pungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.

3.    CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

4.    MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

5.    EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

7. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:

1.         Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.

2.         Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.

3.         Pengobatan

a.    Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut.

b.    Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.

c.    Diuretika : untuk menurunkan edema serebral

4.         Penatalaksanaan Pembedahan

Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

8. Pengkajian Keperawatan Stroke Hemoragik

1.       Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

a.         Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.

b.        Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

a.    Perubahan tingkat kesadaran

b.    Perubahan tonus otot  (flaksid atau spastic),  paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum.

c.    Gangguan penglihatan

2.       Sirkulasi

Data Subyektif:

Riwayat penyakit jantung (  penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.

Data obyektif:

a.       Hipertensi arterial

b.      Disritmia, perubahan EKG

c.       Pulsasi : kemungkinan bervariasi

d.      Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3.       Integritas ego

Data Subyektif:

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

a.       Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan

b.      Kesulitan berekspresi diri

4.       Eliminasi

Data Subyektif:

a.    Inkontinensia, anuria

b.    Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ),  tidak adanya suara usus ( ileus paralitik )

5.       Makan/ minum

Data Subyektif:

a.         Nafsu makan hilang

b.        Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

c.         Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

d.        Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

a.    Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

b.    Obesitas ( faktor resiko )

6.       Sensori neural

Data Subyektif:

a.    Pusing / syncope  ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

b.    Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub arachnoid.

c.    Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

d.   Penglihatan berkurang

e.    Sentuhan  : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

f.     Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

a.    Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

b.    Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam  ( kontralateral )

c.    Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

d.   Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

e.    Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

f.     Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

g.    Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7.       Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data Obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8.       Respirasi

Data Subyektif:

a.    Perokok ( faktor resiko )

b.    Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas

c.    Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur

d.   Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

9.       Keamanan

Data Obyektif:

a.    Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

b.    Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

c.    Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

d.   Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

e.    Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri

10.   Interaksi sosial

Data Obyektif:

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

11.   Pengajaran / pembelajaran

Data Subjektif :

a.    Riwayat hipertensi keluarga, stroke

b.    Penggunaan kontrasepsi oral

12.   Pertimbangan rencana pulang

a.    Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi

b.    Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah

9. Diagnosa Keperawatan Stroke Hemoragik

1.       Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat

2.       Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

3.       Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler

4.       Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5.       Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

6.       Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran

7.       Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

8.       Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

 

10. Rencana Keperawatan Stroke Hemoragik

1.       Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral  b.d aliran darah ke otak terhambat.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan

Kriteria hasil:

a.    Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai de-ngan hilang

b.    Berfungsinya saraf dengan baik

c.    Tanda-tanda vital stabil

Intervensi

Monitorang neurologis

a.    Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk  pupil

b.    Monitor tingkat kesadaran klien

c.    Monitir tanda-tanda vital

d.   Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah

e.    Monitor respon klien terhadap pengobatan

f.     Hindari aktivitas jika TIK meningkat

g.    Observasi kondisi fisik klien

Terapi oksigen

a.    Bersihkan jalan nafas dari sekret

b.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif

c.    Berikan oksigen sesuai intruksi

d.   Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier

e.    Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen

f.     Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi

g.    Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen

h.    Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur

2.       Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  3 x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi.

Kriteria hasil:

a.    dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat

b.    dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar

c.    dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal

Intervensi

a.    Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan informasi dari / ke klien

b.    Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian

c.    Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien

d.   Dorong klien untuk mengulang kata-kata

e.    Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien

f.     Programkan speech-language teraphy

g.    Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien

3.       Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan,

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi.

Kriteria hasil:

a.    Klien dapat makan dengan bantuan orang lain / mandiri

b.    Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang lain

c.    Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri

d.   Klien dapat toileting dengan bantuan alat

Intervensi

a.    Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri

b.    Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting

c.    Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri

d.   Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya

e.    Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien

4.       Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik.

Kriteria hasil :

a.    Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop

b.    Pasien berpartisipasi dalam program latihan

c.    Pasien mencapai keseimbangan saat duduk

d.   Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi

Intervensi

a.    Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat

b.    Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese / plegi dalam toleransi nyeri

c.    Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak

d.   Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien

e.    Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan

f.     Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi

5.       Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui dan  mengontrol resiko

Kriteria hasil :

a.    Klien mampu menge-nali tanda dan gejala  adanya resiko luka tekan

b.    Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase sederhana, alih ba-ring, manajemen nutrisi, manajemen tekanan).\

Intevensi

a.       Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)

b.      Berikan masase sederhana

-          Ciptakan lingkungan yang nyaman

-          Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin

-          Lakukan masase secara teratur

-          Anjurkan klien untuk rileks selama masase

-          Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler

-          Evaluasi respon klien terhadap masase

c.       Lakukan alih baring

-          Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam

-          Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran

-          Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit

-          Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)

d.      Berikan manajemen nutrisi

-          Kolaborasi dengan ahli gizi

-          Monitor intake nutrisi

-          Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif

e.       Berikan manajemen tekanan

-          Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah

-          Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah

-          Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering

-          Monitor aktivitas dan mobilitas klien

-          Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan

6.       Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil :

a.    Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi pernafasan normal

b.    Mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi

Intervensi

a.    Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dankemampuan menelan

b.    Pelihara jalan nafas

c.    Lakukan saction bila diperlukan

d.   Haluskan makanan yang akan diberikan

e.    Haluskan obat sebelum pemberian

7.       Resiko Injuri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien.

Kriteria hasil:

a.    Bebas dari cedera

b.    Mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera

c.    Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Intervensi

a.    Menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien

b.    Memberikan informasi mengenai cara mencegah cedera

c.    Memberikan penerangan yang cukup

d.   Menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien

8.       Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil :

a.    Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan

b.    Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi

a.    Pertahankan jalan nafas yang paten

b.    Observasi tanda-tanda hipoventilasi

c.    Berikan terapi O2

d.   Dengarkan adanya  kelainan suara tambahan

e.    Monitor vital sign

 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG ICU RUMAH SAKIT UMUM DR. ZAINOEL ABIDIN

BANDA ACEH

Tanggal MRS              : 05 Mei 2020              Jam Masuk         :10.00 WIB

Tanggal Pengkajian     : 06 Mei 2020              No. RM              : 1-23-72-00

Jam Pengkajian           : 10.30 WIB                Diagnosa Masuk : Stroke Hemoragik

Hari Rawat ke             : 2 Hari

Identitas

1.      Nama Pasien   : Tn. K

2.      Umur               : 54 Tahun

3.      Suku/Bangsa   : Aceh/Indonesia

4.      Agama             : Islam

5.      Pendidikan      : Strata I

6.      Pekerjaan         : PNS

7.      Alamat                        : Banda Aceh

8.      Sumber Biaya  : BPJS

 

RESUME

Tn. K, usia 54 tahun ke RSUDZA tanggal 05 Mei 2020 pada pukul 09.30 WIB ke IGD, klien 2 hari sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan dikatakan infeksi saluran kemih ± 2 jam yang lalu klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat tidur dalam kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah, tidak ada kejang sebelumnya, klien dalam keadaan tidak sadar GCS 4 dengan nilai E1, M2, V1. Kemudian klien pindah keruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensive dengan ventilator dengan mode SIM V, F_I0₂ 70 %, PEEP + 5, VI 478, RR 38 x/menit, TTV, TD: 140/90 mmHg, heart rate 160 x/menit, S: 38,5°C, Sa0₂ 100%, kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- , ada akumulasi sankret dimulut dan diselang ET, tidak ada terpasang mayo dan lidah tidak turun, terdapat retaksi otot intecosta, dengan RR 38 x/menit, dan terdengar ronchi basah dan basal paru kanan, CRT < 3 detik  di ICU klien mendapatkan Brainact /12 jam, Aliminamin F /12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infus RL 20 t/m, Pada tanggal 12 April 2015 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 13,8 gr/dl, Ht: 44%, Eritrosit: 5,04 juta/ul, leukosit: 8,4 rb/mmk, trombosit: 84 rb/mmk, Kreatinin 1,5 mg/dl, Albumin 3,6 mg/dl, ureum: 15 mg/dl, natrium: 140 mEq/L, kalium: 3,6 mEq/L, klorida: 107 mEq/L, AGD: pH: 7,3, PCO₂: 27,6, PO₂: 236,9, HCO₃: 16,3, saturasi O₂: 100%. Hasil pemeriksaan EKG kesan ada gambaran ST depresi inferior, hasil rongsen kesan Cor dan pulmo dalam batas normal, tidak ada menunjukan infellrate.

 

RIWAYAT KEPERAWATAN

a.    Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 06 Mei 2020 pukul 10.30 WIB. Klien 2 hari sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan dikatakan infeksi saluran kemih ± 2 jam yang lalu klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat tidur dalam kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah, tidak ada kejang sebelumnya, klien dalam keadaan tidak sadar GCS 4 dengan nilai E1, M2, V1. Upaya untuk mengatasinya di bawa ke RSUDZA.

b.    Riwayat Pemyakit Dahulu

Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi ± 1 tahun

c.    Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti klien

 

PENGKAJIAN PRIMER

1.    Airway

Pada jalan nafas terpasang ET, ada akumulasi senkret dimulut dan selang ET, lidah tidak jatuh kedalam dan tidak terpasang OPA.

2.    Breating

RR 38 x/menit, tidak terdapat napas coping hidung, terdapat retraksi otot paru kanan, dan terdapat wheezing, terpasang ventilator dengan mode SIM V, F_I0₂ 70 %, PEEP + 5, VI 478, , suara dasar vesikuler.

3.    Circulation

TD 140/90 mmHg, Map 112, Hr 124x/menit, Sa02 100%, capillang refill < 3 detik, kulit tidak pucat, kunjung tipa tidak anemis.

4.    Disability

Kesadaran : stupor, GCS : E1,M2,VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2 mm.

5.    Exposure

Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C

PENGKAJIAN SKUNDER

TANDA-TANDA VITAL

Tanggal 06 Mei 2020, TD 140/90 mmhg, Map 112, Hr 124, Sa02 100%, RR 38 x/menit, S 38,5 ⁰C.

Tanggal 07 Mei 2020, TD 145/97 mmhg, Map 113, Hr 130, Sa02 100%, RR 20 x/menit, S 38,2 ⁰C.

Tanggal 08 Mei 2020, TD 88/81 mmhg, Map 63,3, Hr 97, Sa02 97%, RR 17 x/menit, S 40,7 ⁰C.

 

PEMERIKSAAN FISIK

1.    Kepala

Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem

2.    Mata

Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.

3.    Telinga

Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen

4.    Hidung

Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung

5.    Mulut

Bibir pucat dan kotor, terpasang ET

6.    Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.

7.    Thoraks

a.         Jantung

Inspkesi       : Ictus Cordis tak tampak

Palpasi         : Ictus Cordis tak teraba

Perkusi        : Pekak

Auskultasi   : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan

b.        Paru-paru

Inspkesi       : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit

Palpasi         : Tidak dikaji

Perkusi        : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi   : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan

c.         Abdomen

Inspeksi              : Datar

Auskultasi          : Bising Usus 13x/menit

Perkusi               : Timpani

Palpasi                : Tidak terjadi distensi abdomen

d.        Ekstremitas

Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1

e.         Genitalia

Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas

 

POLA ELIMINASI

1.        Urin / Sift

a.       Pada tanggal 06 Mei 2020 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 200 cc

b.      Pada tanggal 07 Mei 2020 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 500 cc

c.       Pada tanggal 08 Mei 2020 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 100 cc

d.      Pemeriksaan urin lab: tidak ada

2.        Feses/shift

a.       Pada tanggal 06 Mei 2020 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak.

b.      Pada tanggal 07 Mei 2020 frekuensi tidak ada, warna tidak ada, konsistensi tidak ada.

c.       Pada tanggal 08 Mei 2020 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak.

d.      Pemeriksaan lab Feses : tidak ada

 

TINGKAT KESADARAN

1.        Gasgow Coma Scale

a.        Pada tanggal 06 Mei 2020, E 1, M 2, V ET.

b.       Pada tanggal 07 Mei 2020, E 1, M 1, V ET.

c.        Pada tanggal 08 Mei 2020, E 1, M 1, V ET.

2.        Status kesadaran

a.        Pada tanggal 06 Mei 2020, kesadaran soporokoma.

b.       Pada tanggal 07 Mei 2020, kesadaran soporokoma.

c.        Pada tanggal 08 Mei 2020, kesadaran koma.

 

STATUS NUTRISI DAN CAIRAN

1.        Nutrisi

 Status nutrisi perhari               : F x A

                                                  ( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas

                                                  ( 60 x 30 kkal ) x 0,9

                                                  1620 kkal/hari        

Aminovel/comafusin hepar     : 200 kkal/botol

Total nutrisi yang diterima      : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar

                        1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal

 Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal

2.        Cairan 24 Jam

a.         Pada tangal 06 Mei 2020, Intake, parenteral 1500 cc, enteral 500 cc, output,  urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1000 cc.

b.         Pada tangal 07 Mei 2020, Intake, parenteral 1800 cc, enteral 600 cc, output,  urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1800 cc.

c.         Pada tangal 08 Mei 2020, Intake, parenteral 500 cc, enteral 200 cc, output,  urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 100 cc.

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada tanggal 06 Mei 2020 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 13,8 gr/dl, Ht: 44%, Eritrosit: 5,04 juta/ul, leukosit: 8,4 rb/mmk, trombosit: 84 rb/mmk, Kreatinin 1,5 mg/dl, Albumin 3,6 mg/dl, ureum: 15 mg/dl, natrium: 140 mEq/L, kalium: 3,6 mEq/L, klorida: 107 mEq/L, AGD: pH: 7,3, PCO₂: 27,6, PO₂: 236,9, HCO₃: 16,3, saturasi O₂: 100%.

Pada tanggal 07 Mei 2020 didapatkan hasil laboratorium; AGD: pH: 7,32, PCO₂: 27, PO₂: 199,7, HCO₃: 16,9, saturasi O₂: 100%.

 

Pada tanggal 08 Mei 2020 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 12,3 gr/dl, Ht: 38%, Eritrosit: 4,48 juta/ul, leukosit: 7,4 rb/mmk, trombosit: 90 rb/mmk, Kreatinin 1,4 mg/dl, Albumin 3,1 mg/dl, ureum: 17 mg/dl, natrium: 132 mEq/L, kalium: 3,4 mEq/L, klorida: 106 mEq/L, AGD: pH: 7,33, PCO₂: 30, PO₂: 189,8, HCO₃: 17,9, saturasi O₂: 97%.

 

PENATALAKSANAAN

Pada tangal 06 Mei 2020 pengobatan yang didapatkan Tn, K yaitu : Ceftriaxone 2 mg/24 jam, ranitidine 1 amp/12 jam, Nexium 40 mg/12 jam, Alinamin F 1 amp/12 jam, Brainact 1 amp/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, RL/ 24 jam 20 tpm, NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm, Asering/ 24 jam 20 tpm, Aminovel/24 jam 20 tpm, Methylprednison 40 mg/12 jam, Nebulizer/8 jam.

 

Pada tangal 07 Mei 2020 pengobatan yang didapatkan Tn, K yaitu :

Nexium 40 mg/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, Ecotrixon 2 gr/24 jam, SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl), Asering/ 24 jam 20 tpm, Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam, Lasik 20 mg/jam, Koreksi bicnat, Nebulizer/8 jam.

 

Pada tangal 08 Mei 2020 pengobatan yang didapatkan Tn, K yaitu :

Nexium 40 mg/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, Ecotrixon 2 gr/24 jam, SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl), Asering/ 24 jam 20 tpm, Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam, Lasik 20 mg/jam, Koreksi bicnat, Nebulizer/8 jam.

 

DATA FOKUS

Data Subjektif : -

Data Objektif :

Kesadaran umum stupor, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan, RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, terpasang ventilator dengan mode P SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100%, RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian, GCS E1M2VET, pupil miosis (2mm), reaksi pupil +/-, Keadaan umum lemah, panas dengan suhu 38,5⁰C, terpasang ET dan infus line, bedrest total, reflek motorik -/-.

 

 

ANALISA DATA

NO	TGL/JAM	DATA FOKUS	MASALAH	ETIOLOGI
1	06 Mei 2020 10.20 WIB	DS :  - DO : KU soporokoma, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi senkret	Bersihan jalan napas tidak efektif	Akumulasi secret di jalan napas
2	06 Mei 2020 10.25 WIB	DS : - DO: RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, terdengar bunyi rochi basah di basal paru kanan terpasang ventilator dengan mode P SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100%	Pola napas tidak efektif	Depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)
3	06 Mei 2020 10.30 WIB	DS : - DO: RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian	Gangguan pertukaran gas	Kegagalan proses difusi pada alveoli
4	06 Mei 2020 10.35 WIB	DS : - DO: Kesadaran soporokoma, GCS E1M2VET, pupil miosis ( 2 mm ), reaksi pupil +/-	Gangguan perfusi jaringan serebral	Perdarahan intraserebal
5	06 Mei 2020 10.40 WIB	DS : - DO: Keadaan umum soporokoma, panas dengan suhu 38,5⁰C, terpasang ET dan infus line, bedrest total, reflek motorik -/-	Resiko tinggi infeksi	Prosedur invasif dan bedrest total

 

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.        Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :

a.       Adanya sekret di ET dan mulut

b.      Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan

2.        Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat ditandai dengan :

a.       Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit

b.      Terdapat retraksi intercosta

c.       Napas cepat dan dangkal

3.        Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli, dapat ditandai dengan :

a.       Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit

b.      Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian

4.        Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral, dapat ditandai dengan :

a.       Penurunan kesadaran : Soporocoma

b.      GCS : E1, M2, VET

c.       Pupil miosis

5.        Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total.

 

PERENCANAAN, PELAKSANAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

1.      Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas ditandai dengan :

Data Subjektif :  -

Data Objektif :

Kesadaran stupor, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi sekret

Tujuan                : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam   diharapkan jalan napas klien dapat efektif adekuat.

Kriteria hasil     : Sekret di ET dan mulut berkurang atau tidak ada, RR dalam batas normal (16-24x/menit), Suara ronkhi berkurang atau hilang.

Rencana Tindakan :

a.         Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan napas (ET dan mulut)

b.        Auskultasi suara napas klien

c.         Monitor status pernapasan klien

d.        Monitor adanya suara gargling

e.         Lakukan positioning miring kanan dan kiri

f.         Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)

g.        Lakukan suction sesuai indikasi

Kolaborasi :

a.         Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc

Pelaksanaan :

Pada tanggal 06 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 15.00 WIB mengobservasi adanya akumulasi senkret dimulut dan ET, Pukul 15.30 WIB melakukan suction dimulut dan ET, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 17.00 WIB melakukan oral care dengan antiseptik.

 

Pada tanggal 07 Mei 2020

Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 124 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2°C. Pukul 09.30 WIB melakukan oral hygien, Pukul 10.00 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 10.30 WIB mengobservasi adanya akumulasi senkret dimulut dan ET, Pukul 11.00 WIB memberikan nebulizer via ventilator, Pukul 11.30 WIB melakukan suction dimulut dan ET, Pukul 12.00 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 13.00 WIB melakukan oral care dengan antiseptik.

 

Pada tanggal 08 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 88/81 mmHg, Heart rate: 97x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 15.00 WIB melakukan pemeriksaan GDS, Pukul 15.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ^0, Pukul 16.00 WIB memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 16.30 WIB melakukan oral care dengan anti septic, Pukul 17.00 WIB mengambil spesimen darah untuk BGA, darah rutin, ureum dan kratinin.

 

Evaluasi

S : -

O : Keadaan umum lemah, kesadaran stupor dengan vital sign : TD 140/88, HR 112x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C, GCS : E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap cahaya +/-, masih terpasang ventilator P SIMV, VT 465, RR 34, 70%, PEEP + 5, Sekret di mulut dan ET berkurang, Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR 34x/menit, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan, interprestasi asidosis metabolik terkompensasi sebagian, masih ada suara senkret, dan idak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK

A : Tujuan tercapai masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap memantau KU dan vital sign serta status pernapasan klien serta kolaborasi untuk rencana koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga siang dan usulkan untuk extra pamol.

 

2.      Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)

Tujuan               : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola napas klien dapat efektif.

Kriteria hasil     : Napas adekuat spontan (16-24x/menit), KU dan VS stabil, Retraksi otot intercosta berkurang, dan Weaning off ventilator

Rencana Tindakan

a.        Monitor keadaan umum dan vital sign klien

b.       Pantau status pernapasan klien

c.        Pantau adanya retraksi otot intercosta

d.       Pertahankan head of bed (30-45⁰)

e.        Monitor saturasi oksigen klien

Kolaborasi : Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi setting ventilator dengan status pernapasan klien.

Pelaksanaan :

Pada tangal 06 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 15.00 WIB melakukan pemantauan adanya retaksi otot intrecosta, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 17.30 WIB memonitor Sa02 97 % dalam batas normal.

 

Pada tangal 07 Mei 2020

Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2°C. Pukul 09.30 WIB memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 10.00 WIB memantau adanya retaksi otot intracosta berkurang, Pukul 10.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 11.30 WIB memonitor Sa02 97 %.

 

Pada tangal 08 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 97 x/menit, RR: 17 x/mnt, S:38,5°C. Pukul , Pukul 15.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ^0, Pukul 16.00 WIB memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 15.30 WIB memonitor Sa02 97 %.

Evaluasi

S : -

O : Keadaan umum lemah, kesadaran stupor dengan vital sign : TD 145/97, HR 126x/menit, SaO2  97% dalam batas normal, dan Suhu 38.2 ⁰C,

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana kolaborasi

 

3.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pertukaran gas klien dapat adekuat

Kriteria hasil :

a.        KU dan VS stabil

b.       Napas adekuat spontan (16-24x/menit)

c.        BGA dalam batas normal

Rencana Tindakan

a.        Monitor keadaan umum dan vital sign klien

b.       Observasi status pernapasan klien

c.        Pantau adanya tanda-tanda hipoksia

d.       Pertahankan head of bed (30-45⁰)

 Kolaborasi : Pantau hasil BGA sesuai indikasi, Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi yang adekuat.

Pelaksanaan :

Pada tangal 06 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 17.00 WIB pantau status pernapasan. Pukul 17.30 WIB pantau adanya tanda-tanda hipoksia.

 

Pada tangal 07 Mei 2020

Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2°C. Pukul 09.30 WIB pantau status pernapasan, Pukul 11.00 WIB pantau adanya tanda-tanda hipoksia.

 

Pada tangal 08 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 97 x/menit, RR: 17 x/mnt, S:38,5°C, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 17.00 WIB pantau status pernapasan. Pukul 17.30 WIB pantau adanya tanda-tanda hipoksia.

Evaluasi

S : -

O : Keadaan umum lemah, kesadaran soporokoma dengan vital sign : TD 140/90, HR 160x/menit, SaO2 97%, dan RR 38 x/menit, Suhu 38.5 ⁰C.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi

 

4.      Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral klien dapat adekuat.

Kriteria hasil :

a.        Kesadaran membaik

b.       Reflek pupil +/+

c.        Pupil isokor

Rencana Tindakan

a.         Monitor status neurologi

b.         Pantau tanda-tanda vital tiap jam

c.         Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya

d.        Pantau adanya peningkatan TIK

e.         Posisikan kepala lebih tinggi 30-45⁰

Kolaborasi: Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator

Pelaksanaan :

Pada tangal 06 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 15.00 WIB melakukan reflek cahaya terhadap pupil, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 17.00 WIB pantau adanya peningkatan TIK.

Pada tangal 07 Mei 2020

Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 130 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2°C. Pukul 10.00 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 11.00 WIB melakukan reflek cahaya terhadap pupil, Pukul 11.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 12.00 WIB pantau adanya peningkatan TIK.

Pada tangal 08 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 88/81 mmHg, Heart rate: 97x/menit, RR: 17 x/mnt, S:40,7°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status neurologis klien Pukul 15.00 WIB melakukan reflek cahaya terhadap pupil, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 17.00 WIB pantau adanya peningkatan TIK.

Evaluasi

S  : -

O : Keadaan umum lemah, kesadaran coma dengan vital sign : TD 88/51, HR 96x/menit, SaO2 97%, dan Suhu 40.6 ⁰C, pupil miosis 2 mm, reflek pupil terhadap cahaya -/-.

A : Masalah belum teratasi

P  : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi.

 

5.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi pada klien.

Kriteria hasil :

a.        KU dan VS stabil

b.       Suhu normal (36.5-37.5)

c.        Leukosit normal

d.       Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam

Rencana Tindakan

a.        Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan

b.       Pantau adanya tanda-tanda infeksi

c.        Lakukan personal dan oral care setiap hari

d.       Lakukan early mobilization

e.        Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam perawatan

Kaloborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi dan pantau hasil foto thorak

Pelaksanaan :

Pada tangal 06 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.25 WIB melakukan tehnic aseptic setiap melakukan tindakan, Pukul 14.30 WIB lakukan personal oral care, 15.00 WIB pantau adanya tanda-tanda infeksi. 15.00 WIB lakukan penilaian CPIS.

Pada tangal 07 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C, Pukul 14.25 WIB melakukan tehnic aseptic setiap melakukan tindakan, Pukul 14.30 WIB lakukan personal oral care, 15.00 WIB pantau adanya tanda-tanda infeksi.

Pada tangal 08 Mei 2020

Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 97 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,2°C, Pukul 14.15 WIB melakukan tehnic aseptic setiap melakukan tindakan, Pukul 14.30 WIB lakukan personal oral care, 15.00 WIB pantau adanya tanda-tanda infeksi. 15.00 WIB lakukan penilaian CPIS.

Evaluasi

S : -

O : Kesadaran Umum lemah, kesadaran koma dengan vital sign : TD 88/65 mmHg, Hr 130 x/menit, Sa02 90 %, dan suhu 38,5°C. Leokosit 8,4 ribu/mmk

A : masalah belum teratasi

P  : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi.

Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop dibawah normal, dilakukan RJP selama 15 menit dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJP berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR 126, dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit kondisi klien drop lagi dan klien dinyatakan meninggal pukul 14.55 WIB.

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

 

Marilynn E. Dongoes, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi tiga, Buku Kedokteran  EGC, Jakarta

 

Herdman , H. (2012). NANDA International Diagnosis Keperawatan Definis dan Klasifikasi 2012-2014 . Jakarta : EGC.

                    

Adib, Muhammad. 2009 Cara Mudah Memahami Dan Menghindari Hipertensi Jantung Dan Stroke : Yogyakarta.

 

Artiani, Ria. 2009. Asuhan Keperawatan  pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC.

 

Centers for Disease Control and Prevention, 2009. Stroke Facts and Statistics. : Division for Heart Disease and Stroke Prevention. Available from: http://www.cdc.gov/stroke/statistical_reports.htm di akses pada tangal 06 Mei 2020.

 

Gemari, 2008. Esensial Stroke. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta

 

Muttaqin,arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

 

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2007. Guideline Stroke 2007. Jakarta: PERDOSSI.

 

World Health Organization, 2005. WHO STEPS Stroke Manual: The WHO STEP wise Approach to Stroke Surveillance. World Health Organization.

 

 

 

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A.      PENGKAJIAN, DIAGNOSA DAN INTERVENSI

1.      Identitas

Nama                          : Tn. K

Umur                          : 54 Tahun

No. RM                      : 1-23-72-00

Cara Datang               : Melalui IGD

Tanggal Masuk           : 05 Mei 2020

Tanggal Pengkajian    : 06 Mei 2020 

Dx Medis                   : Stroke Hemoragik

 

2.      Pengkajian Primer

Keluhan Utama :

Keluarga mengatakan klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat tidur dalam kondisi ngorok.

 

Riwayat Kesehatan Saat Ini :

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 06 Mei 2020 pukul 10.30 WIB. Klien 2 hari sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan dikatakan infeksi saluran kemih ± 2 jam yang lalu klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat tidur dalam kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan  nyeri kepala, tidak ada muntah, tidak ada kejang sebelumnya, klien dalam keadaan tidak sadar GCS 4 dengan nilai E1, M2, V1. Upaya untuk mengatasinya di bawa ke RSUDZA.

 

 

 

Airway Data : DS :  - DO : -     K/U lemah -     Kesadaran soporokoma -     TD 140/90 mmhg -     Map 112 -     HR 124 -     RR 38x/menit -     S 38,50C. -     Sp02 100% -     Terdapat secret di ET dan mulut, -     Terdengar bunyi senkret -     Lidah tidak jatuh kedalam dan tidak terpasang OPA.	Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas   Intervensi : -     Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan napas (ET dan mulut) -     Auskultasi suara napas klien -     Monitor status pernapasan klien -     Monitor adanya suara gargling -     Lakukan positioning miring kanan dan kiri -     Pertahankan posisi head of bed (30-45°) -     Lakukan suction sesuai indikasi -     Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc
Breathing Data : DS : - DO: -     K/U lemah -     Kesadaran soporokoma -     TD 140/90 mmhg -     HR 124 -     RR 38x/menit -     S 38,50C. -     Sp02 100% -     Terdapat retraksi intercosta -     Napas cepat dan dangkal -     Terdengar bunyi rochi basah di basal paru kanan terpasang ventilator dengan mode P SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100% -     Terpasang ventilator dengan mode SIM V, FI02 70 %, PEEP + 5, VI 478.	Diagnosa keperawatan Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie).   Intervensi : -     Monitor keadaan umum dan vital sign klien -     Pantau status pernapasan klien -     Pantau adanya retraksi otot intercosta -     Pertahankan head of bed (30-45⁰) -     Monitor saturasi oksigen klien -     Kolaborasi : Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi setting ventilator dengan status pernapasan klien.
Circulation Data : DS : - DO : -     TD 140/90 mmHg -     Map 112 -     HR 124x/menit -     RR 38 x/menit -     Sp02 100% -     Capillang refill < 3 detik -     Kulit tidak pucat -     Konjungtiva tidak anemis.	Diagnosa keperawatan Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli,   Intervensi -     Monitor keadaan umum dan vital sign klien -     Observasi status pernapasan klien -     Pantau adanya tanda-tanda hipoksia -     Pertahankan head of bed (30-450) -      Kolaborasi : Pantau hasil BGA sesuai indikasi, Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi yang adekuat.
Disability Data : DS : - DO : -     Kesadaran : stupor -     GCS : E1,M2,VET -     Reaksi pupil +/- -     Pupil miosis dan besar pupil 2 mm.	Diagnosa keperawatan Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral.   Intervensi -     Monitor status neurologi -     Pantau tanda-tanda vital tiap jam -     Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya -     Pantau adanya peningkatan TIK -     Posisikan kepala lebih tinggi 30-450 -     Kolaborasi: Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator
Exposure Data : Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, keadaan umum soporokoma, panas dengan suhu 38,5°C, terpasang ET dan infus line, bedrest total, reflek motorik -/-.	Diagnosa keperawatan Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total.   Intervensi -     Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan -     Pantau adanya tanda-tanda infeksi -     Lakukan personal dan oral care setiap hari -     Lakukan early mobilization -     Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam perawatan -     Kaloborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi dan pantau hasil foto thorak

 

3.      Pengkajian Sekunder

Full Vital Sign Data : -     K/U lemah -     Kesadaran soporokoma -     TD 140/90 mmhg -     HR 124 -     RR 38x/menit -     S 38,50C. -     Sp02 100%
Give Comfort Data : Mempertahankan posisi yang nyaman bagi pasien
History Data : Keluarga mengatakan klien pernah di opname di Rumah Sakit dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular, DM, Hepatitis, Asma dan lain-lain .
Head to Toe Data : Kepala : Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem   Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.   Dada : Jantung -       Inspkesi       : Ictus Cordis tak tampak -       Palpasi         : Ictus Cordis tak teraba -       Perkusi        : Pekak -       Auskultasi   : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan Paru-paru -       Inspkesi       : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit -       Palpasi         : Tidak dikaji -       Perkusi        : Sonor seluruh lapang paru -       Auskultasi   : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan Abdomen : -       Inspeksi              : Datar -       Auskultasi          : Bising Usus 13x/menit -       Perkusi               : Timpani -       Palpasi                : Tidak terjadi distensi abdomen   Pelvis dan Genitalia : Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas   Ekstremitas : Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1   Inspection Back Posterior Tidak terdapat cedera pada bagian tulang belakang

 

 

 

 

B.       IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa	Tanggal	Jam	Implementasi	Evaluasi
I	06 Mei 2020	14.15 WIB   14.30 WIB 15.00 WIB 15.30 WIB 16.30 WIB 17.00 WIB	-       Mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. -       Memonitor status neurologis klien -       Mengobservasi adanya akumulasi senkret dimulut dan ET -       Melakukan suction dimulut dan ET -       Mempertahankan head of bed 30 0   -       Melakukan oral care dengan antiseptik.	S : - O : -       Keadaan umum lemah -       kesadaran stupor -       TD 140/88 -       HR 112x/menit -       SpO2 100% -       Suhu 38.2⁰C -       GCS : E1M2VET -       Pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap cahaya +/- -       Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 465, RR 34, 70%, PEEP + 5 -       Sekret di mulut dan ET berkurang -       Masih terdapat retraksi otot intercosta -       Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27; pO2 236,9; HCO3 16,3; BE -10,2 dengan, interprestasi asidosis metabolik terkompensasi sebagian -       Masih ada suara senkret, dan tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK A : Tujuan tercapai masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap memantau KU dan vital sign serta status pernapasan klien serta kolaborasi untuk rencana koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga siang dan usulkan untuk extra pamol.
II	06 Mei 2020	14.15 WIB   14.30 WIB   15.00 WIB 16.30 WIB 17.30 WIB	-       Mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart Rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. -       Memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator -       Melakukan pemantauan adanya retaksi otot intrecosta -       Mempertahankan head of bed 300 -       Memonitor Sp02 97 % dalam batas normal.	S : - O : -       Keadaan umum lemah -       Kesadaran stupor dengan vital sign : TD 145/97, HR 126x/menit, SaO2  97% dalam batas normal, dan Suhu 38.20C, A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana kolaborasi
III	06 Mei 2020	14.15 WIB   16.30 WIB   17.00 WIB 17.30 WIB	-       Mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C -       Mempertahankan head of bed 30 0   -       Pantau status pernapasan.   -       Pantau adanya tanda-tanda hipoksia.	S : - O : -       Keadaan umum lemah -       Kesadaran soporokoma dengan vital sign : TD 140/90, HR 160x/menit, SaO2 97%, dan RR 38 x/menit, Suhu 38.50C. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi
IV	06 Mei 2020	14.15 WIB     14.30 WIB 15.00 WIB 16.30 WIB 17.00 WIB	-       Mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C.   -       Memonitor status neurologis klien -       Melakukan reflek cahaya terhadap pupil -       Mempertahankan head of bed 300   -       Pantau adanya peningkatan TIK.	S  : - O : -       Keadaan umum lemah -       Kesadaran coma dengan vital sign : TD 88/51, HR 96x/menit, SaO2 97%, dan Suhu 40.6°C -       Pupil miosis 2 mm -       Reflek pupil terhadap cahaya -/-. A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi.
V	06 Mei 2020	14.15 WIB   14.25 WIB   14.30 WIB 15.00 WIB   15.00 WIB	-       Mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. -       Melakukan tehnic aseptic setiap melakukan tindakan   -       Lakukan personal oral care   -       Pantau adanya tanda-tanda infeksi.   -       Lakukan penilaian CPIS.	S : - O : -       Keadaan Umum lemah, -       Kesadaran koma dengan vital sign : TD 88/65 mmHg, Hr 130 x/menit, Sa02 90 %, dan suhu 38,5°C. -       Leokosit 8,4 ribu/mmk A : masalah belum teratasi P  : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi.

 

CP Hari          : Kamis

Tanggal          : 07 Mei 2020

No	Diagnosa Keperawatan	Pukul	Implementasi	Evaluasi
1	Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas	09.00 WIB   09.30 WIB 10.00 WIB 10.30 WIB 11.00 WIB 11.30 WIB 12.00 WIB 13.00 WIB	-       Mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 124 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2°C. -       Melakukan oral hygien   -       Memonitor status neurologis klien   -       Mengobservasi adanya akumulasi senkret dimulut dan ET -       Memberikan nebulizer via ventilator   -       Melakukan suction dimulut dan ET   -       Mempertahankan head of bed 300   -        Melakukan oral care dengan antiseptik.	S : - O : -       Keadaan umum lemah -       kesadaran stupor -       TD 140/88 -       HR 112x/menit -       SpO2 100% -       Suhu 38.2⁰C -       GCS : E1M2VET -       Pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap cahaya +/- -       Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 465, RR 34, 70%, PEEP + 5 -       Sekret di mulut dan ET berkurang -       Masih terdapat retraksi otot intercosta -       Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27; pO2 236,9; HCO3 16,3; BE -10,2 dengan, interprestasi asidosis metabolik terkompensasi sebagian -       Masih ada suara senkret, dan tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK A : Tujuan tercapai masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap memantau KU dan vital sign serta status pernapasan klien serta kolaborasi untuk rencana koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga siang dan usulkan untuk extra pamol.
2	Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)	09.00 WIB   09.30 WIB 10.00 WIB 10.30 WIB 11.30 WIB	-       Mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2°C. -       Memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator -       Memantau adanya retaksi otot intracosta berkurang -       Mempertahankan head of bed 300   -       Memonitor Sp02 97 %.	S : - O : -       Keadaan umum lemah -       Kesadaran stupor dengan vital sign : TD 145/97, HR 126x/menit, SaO2  97% dalam batas normal, dan Suhu 38.20C, A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana kolaborasi
3	Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli	09.00 WIB   09.30 WIB 11.00 WIB	-       Mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2°C. -       Pantau status pernapasan   -       Pantau adanya tanda-tanda hipoksia.	S : - O : -       Keadaan umum lemah -       Kesadaran soporokoma dengan vital sign : TD 140/90, HR 160x/menit, SaO2 97%, dan RR 38 x/menit, Suhu 38.50C. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi
4	Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral	09.00 WIB   10.00 WIB 11.00 WIB 11.30 WIB 12.00 WIB	-       Mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 130 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2°C. -       Memonitor status neurologis klien   -       Melakukan reflek cahaya terhadap pupil   -        Pukul mempertahankan head of bed 300   -        Pukul pantau adanya peningkatan TIK.	S  : - O : -       Keadaan umum lemah -       Kesadaran coma dengan vital sign : TD 88/51, HR 96x/menit, SaO2 97%, dan Suhu 40.6°C -       Pupil miosis 2 mm -       Reflek pupil terhadap cahaya -/-. A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi.
5	Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total	14.15 WIB   14.25 WIB 14.30 WIB 15.00 WIB	-       Mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C -       Melakukan tehnic aseptic setiap melakukan tindakan -       Lakukan personal oral care   -       Pantau adanya tanda-tanda infeksi. -	S : - O : -       Keadaan Umum lemah, -       Kesadaran koma dengan vital sign : TD 88/65 mmHg, Hr 130 x/menit, Sa02 90 %, dan suhu 38,5°C. -       Leokosit 8,4 ribu/mmk A : masalah belum teratasi P  : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi.