ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN ACUT MIOCARD INFARK / AMI / STEMI DI RUANG ICCU

 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN ACUT MIOCARD INFARK / AMI / STEMI

DI RUANG ICCU

BAB I

PENDAHULUAN

 

A.    Latar Belakang

Penyumbatan  koroner atau serangan jantung dan infark miokardium mempunyai arti yang sama namun istilah yang disukai adalah infark miokardium, di Amerika serikat terjadi jutaan serangan penyakit ini pertahun. Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang. Infark miocard akut adalah nekrosis miocard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu.

      Gejala yang sering muncul pada penderita infark miokardium biasanya nyeri dada yang tiba – tiba dan berlangsung terus menerus, nyeri akan terasa semakin berat sampai tidak tertahankan, rasa nyeri yang tajam dan berat, biasa menyebar kebahu dan lengan dan biasanya lengan kiri. Dan menetap selama berjam -  jam sampai beberapa hari dan tidak akan hilang dengan istirahat maupun nitrogliserin, nyeri biasanya sering diserai napas pendek, pucat, berkeringat dingin, pusing kepala,mual dan muntah – muntah.

Banyak penelitian menunjukkan pasien dengan infark miokardium biasanya pria, diatas 40 tahun dan mengalami aterosklerosis pada pembuluh koronernya, sering disertai hipertensi aterial, serangan bisa terjadi juga pada pria atau wanita muda diawali 30 an atau bahkan 20-an, wanita yang memakai kontrasepsi, pil, dan merokok mempunyai resiko sangat tinggi, namun secara keseluruhan,angka kejadian infark miokardium pada pria lebih tinggi di banding dengan wanita pada semua usia. Meskipun pasien biasanya pria dan berusia 40 tahun, namun semua umur yang mengalami gejala dan tanda-tanda yang sudah disebutkan diatas perlu segera ditangani.

Berdasarkan hal-hal tersebut, maka kelompok tertarik untuk mempelajari lebih lanjut kasus dengan judul berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. K dengan Acut Miocard Infark / AMI / STEMI di Ruang ICCU Rumah Sakit Umum Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh”.

B.     Tujuan

1.      Tujuan Umum

Mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan secara komperhensif pada pasien Ny. K dengan Acut Miocard Infark / AMI / STEMI di Ruang ICCU Rumah Sakit Umum Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh

2.      Tujuan Khusus

a.       Mahasiswa mampu untuk menjelaskan Konsep dasar, Definisi, Etiologi, Manifestasi klinis, Patofisiologi, pemeriksaan penunjang dan penalaksanaan Acut Miocard Infark / AMI / STEMI.

b.      Mahasiswa mampu menjelaskan pengkajian pada Ny. K dengan Acut Miocard Infark / AMI / STEMI.

c.       Mahasiswa mampu menjelaskan dan mengobservasi serta merumuskan masalah keperawatan pada Ny. K dengan Acut Miocard Infark / AMI / STEMI.

d.      Mahasiswa mampu menjelaskan asuhan keperawatan yang mencakup intervensi pada Ny. K dengan Acut Miocard Infark / AMI / STEMI.

e.       Mahasiswa mampu menjelaskan atau melaksaanan tindakan keperawatan pada Ny. K dengan Acut Miocard Infark / AMI / STEMI.

f.       Mahasiswa mampu menjelaskan evaluasi pada Ny. K dengan Acut Miocard Infark / AMI / STEMI.

 

BAB II

PEMBAHASAN

1. Definisi

Miokard infrak merupakan kematian jaringan miokard yang diakibatkan penurunan secara tiba-tiba aliran darah arteri koronaria ke jantung atau terjadinya peningkatan kebutuhan oksigen secara tiba-tiba tanpa perfusi arteri koronaria yang cukup. (Sudiarto,2011).

Sindroma koroner akut dengan elevasi segment ST atau disebut juga STEMI (ST Elevasi Myocard Infarction) adalah oklusi koroner akut dengan iskemia miokard berkepanjangan yang pada akhirnya akan menyebabkan kematian miosit kardiak. Kerusakan miokard yang terjadi tergantung pada letak dan lamanya sumbatan aliran darah, ada atau tidaknya kolateral, serta luas wilayah miokard yang diperdarahi pembuluh darah yang tersumbat (SPM RSJP Harapan Kita, 2009). STEMI (ST Elevasi Myocard Infarction) merupakan bagian dari sindrom koroner akut yang ditandai dengan adanya elevasi segmen ST. STEMI terjadi karena oklusi total pembuluh darah koroner yang tiba-tiba (Fuster, 2007).

Iskemia terjadi oleh karena obstruksi, kompresi, ruptur karena trauma dan vasokonstriksi. Obstruksi pembuluh darah dapat disebabkan oleh embolus, trombus atau plak aterosklerosis. Kompresi secara mekanik dapat disebabkan oleh tumor, volvulus atau hernia. Ruptur karena trauma disebabkan oleh aterosklerosis dan vaskulitis. Vaskokonstriksi pembuluh darah dapat disebabkan obat-obatan seperti kokain (Wikipedia, 2010).

Infark miokard adalah perkembangan cepat dari nekrosis otot jantung yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (Fenton, 2009).  Klinis sangat mencemaskan karena sering berupa serangan mendadak umumya pada pria 35-55 tahun, tanpa gejala pendahuluan (Santoso, 2005).

2. Etiologi

Menurut Alpert (2010), infark miokard terjadi oleh penyebab yang heterogen, antara lain:

1.       Infark miokard tipe 1

Infark miokard secara spontan terjadi karena ruptur plak, fisura, atau diseksi plak aterosklerosis. Selain itu, peningkatan kebutuhan dan ketersediaan oksigen dan nutrien yang inadekuat memicu munculnya infark miokard.  Hal-hal tersebut merupakan akibat dari anemia, aritmia dan hiper atau hipotensi.

2.       Infark miokard tipe 2 

Infark miokard jenis ini disebabkan oleh vaskonstriksi dan spasme arteri menurunkan aliran darah miokard.

3.       Infark miokard tipe 3

Pada keadaan ini, peningkatan pertanda biokimiawi tidak ditemukan. Hal ini disebabkan sampel darah penderita tidak didapatkan atau penderita meninggal sebelum kadar pertanda biokimiawi sempat meningkat.

4.       a. Infark miokard tipe 4a

Peningkatan kadar pertanda biokimiawi infark miokard (contohnya troponin) 3 kali lebih besar dari nilai normal akibat pemasangan  percutaneous coronary intervention (PCI) yang memicu terjadinya infark miokard.

b. Infark miokard tipe 4b

Infark miokard yang muncul akibat pemasangan stent trombosis.

5.       Infark  miokard tipe 5

Peningkatan kadar troponin 5 kali lebih besar dari nilai normal. Kejadian infark miokard jenis ini berhubungan dengan operasi bypass koroner. Ada empat faktor resiko biologis infark miokard yang tidak dapat diubah, yaitu usia, jenis kelamin, ras, dan riwayat keluarga. Resiko aterosklerosis koroner meningkat seiring bertambahnya usia. Penyakit yang serius jarang terjadi sebelum usia 40 tahun. Faktor resiko lain masih dapat diubah, sehingga berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik (Santoso, 2005). Faktor- faktor tersebut adalah abnormalitas kadar serum lipid, hipertensi, merokok, diabetes, obesitas, faktor psikososial, konsumsi buah-buahan, diet dan alkohol, dan aktivitas fisik (Ramrakha, 2006).

Menurut Anand (2008), wanita mengalami kejadian infark miokard pertama kali 9 tahun lebih lama daripada laki-laki. Perbedaan onset infark miokard pertama ini diperkirakan dari berbagai faktor resiko tinggi yang mulai muncul pada wanita dan laki-laki ketika berusia muda. Wanita agaknya relatif kebal terhadap penyakit ini sampai menopause, dan kemudian menjadi sama rentannya seperti pria. Hal diduga karena adanya efek perlindungan estrogen (Santoso, 2005).

Abnormalitas kadar lipid serum yang merupakan faktor resiko adalah hiperlipidemia. Hiperlipidemia adalah peningkatan kadar kolesterol atau trigliserida serum di atas batas normal.  The National  Cholesterol Education Program (NCEP) menemukan kolesterol LDL sebagai faktor penyebab penyakit jantung koroner. The Coronary Primary Prevention Trial (CPPT) memperlihatkan bahwa penurunan kadar kolesterol juga menurunkan mortalitas akibat infark miokard (Brown, 2006).

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg. Peningkatan tekanan darah sistemik meningkatkan resistensi vaskuler terhadap pemompaan darah dari ventrikel kiri. Akibatnya kerja jantung bertambah, sehingga ventrikel kiri hipertrofi untuk meningkatkan kekuatan pompa. Bila proses aterosklerosis terjadi, maka penyediaan oksigen untuk miokard berkurang. Tingginya kebutuhan oksigen karena hipertrofi jaringan tidak sesuai dengan  rendahnya kadar oksigen yang tersedia (Brown, 2006).

Merokok meningkatkan resiko terkena penyakit jantung kororner sebesar 50%. Seorang perokok pasif mempunyai resiko terkena infark miokard.

Obesitas meningkatkan resiko terkena penyakit jantung koroner. Sekitar 25-49% penyakit jantung koroner di negara berkembang berhubungan dengan peningkatan indeks masa tubuh (IMT). Overweight didefinisikan sebagai IMT > 25-30 kg/m dan  obesitas dengan IMT > 30 kg/m. Obesitas sentral adalah obesitas dengan kelebihan lemak berada di abdomen. Biasanya keadaan ini juga berhubungan dengan kelainan metabolik seperti peninggian kadar trigliserida, penurunan HDL, peningkatan tekanan darah, inflamasi sistemik, resistensi insulin an diabetes melitus tipe II (Ramrakha, 2006).

Faktor psikososial seperti peningkatan stres kerja, rendahnya dukungan sosial, personalitas yang tidak simpatik, ansietas dan depresi secara konsisten meningkatkan resiko terkena aterosklerosis (Ramrakha, 2006).

Resiko terkena infark miokard meningkat pada pasien yang mengkonsumsi diet yang rendah serat, kurang vitamin C dan E, dan bahan-bahan polisitemikal. Mengkonsumsi alkohol satu atau dua sloki kecil per hari ternyata sedikit mengurangi resiko terjadinya infark miokard. Namun bila mengkonsumsi berlebihan, yaitu lebih dari dua sloki kecil per hari, pasien memiliki peningkatan resiko terkena penyakit (Beers, 2004).

3.  Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala infark miokard  ( TRIAS ) adalah :

1.      Nyeri :

a.    Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.

b.    Keparahan nyeri dapat meningkat secaara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.

c.    Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).

d.   Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).

e.    Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan  leher.

f.     Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.

g.    Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).

2.      Laboratorium

Pemeriksaan Enzim jantung :

a.     CPK-MB/CPK

Isoenzim yang ditemukan  pada otot jantung  meningkat antara  4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam,  kembali normal dalam 36-48 jam.

b.    LDH/HBDH

Meningkat dalam  12-24 jam dam memakan  waktu lama untuk kembali normal

c.     AST/SGOT

Meningkat (kurang nyata/khusus) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4  hari

3.      EKG

Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal  adanya  gelombang T tinggi dan simetris. Setelah  ini terdapat elevasi segmen ST.Perubahan yang terjadi kemudian  ialah adanya  gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.

Skor nyeri menurut White :

0 =  tidak mengalami nyeri

1 =  nyeri pada satu sisi tanpa menggangu aktifitas

2 = nyeri lebih pada satu tempat dan mengakibatkan terganggunya aktifitas, misalnya kesulitan bangun dari tempat tidur, sulit menekuk kepala dan lainnya.

4. Patofisiologis

Kejadian infark miokard diawali dengan terbentuknya aterosklerosis yang kemudian ruptur dan menyumbat pembuluh darah. Penyakit aterosklerosis ditandai dengan formasi bertahap fatty plaque di dalam dinding arteri. Lama-kelamaan plak ini terus tumbuh ke dalam lumen, sehingga diameter lumen menyempit. Penyempitan lumen mengganggu aliran darah ke distal dari tempat penyumbatan terjadi (Ramrakha, 2006).

Faktor-faktor seperti usia, genetik, diet, merokok, diabetes mellitustipe II, hipertensi, reactive oxygen species dan inflamasi menyebabkandisfungsi dan aktivasi endotelial. Pemaparan terhadap faktor-faktor di atas menimbulkan injury bagi sel endotel. Akibat disfungsi endotel, sel-sel tidak dapat lagi memproduksi molekul-molekul vasoaktif seperti nitric oxide, yang berkerja sebagai vasodilator, anti-trombotik dan anti-proliferasi. Sebaliknya, disfungsi endotel justru meningkatkan produksi vasokonstriktor, endotelin-1,dan angiotensin II yang berperan dalam migrasi dan pertumbuhan sel (Ramrakha, 2006).

Leukosit yang bersirkulasi menempel pada sel endotel teraktivasi. Kemudian leukosit bermigrasi ke sub endotel dan berubah menjadi makrofag. Disini makrofag berperan sebagai pembersih dan bekerja mengeliminasi kolesterol LDL. Sel makrofag yang terpajan dengan kolesterol LDLteroksidasi disebut sel busa (foam cell). Faktor pertumbuhan dan trombosit menyebabkan migrasi otot polos dari tunika media ke dalam tunika intima dan proliferasi matriks. Proses ini mengubah bercak lemak menjadi ateromamatur. Lapisan fibrosa menutupi ateroma matur, membatasi lesi dari lumen pembuluh darah. Perlekatan trombosit ke tepian ateroma yang kasar menyebabkan terbentuknya trombosis. Ulserasi atau ruptur mendadak lapisanfibrosa atau perdarahan yang terjadi dalam ateroma menyebabkan oklusi arteri(Price, 2006).

Penyempitan arteri koroner segmental banyak disebabkan oleh formasi plak. Kejadian tersebut secara temporer dapat memperburuk keadaan obstruksi, menurunkan aliran darah koroner, dan menyebabkan manifestasiklinis infark miokard. Lokasi obstruksi berpengaruh terhadap kuantitas iskemia miokard dan keparahan manifestasi klinis penyakit. Oleh sebab itu,obstruksi kritis pada arteri koroner kiri atau arteri koroner desendens kiri berbahaya (Selwyn, 2005).

Pada saat episode perfusi yang inadekuat, kadar oksigen ke jaringan miokard menurun dan dapat menyebabkan gangguan dalam fungsi mekanis, biokimia dan elektrikal miokard. Perfusi yang buruk ke sub endokard jantung menyebabkan iskemia yang lebih berbahaya. Perkembangan cepat iskemia yang disebabkan oklusi total atau subtotal arteri koroner berhubungan dengan kegagalan otot jantung berkontraksi dan berelaksasi (Selwyn, 2005).

Selama kejadian iskemia, terjadi beragam abnormalitas metabolisme, fungsi dan struktur sel. Miokard normal memetabolisme asam lemak dan glukosa menjadi karbon dioksida dan air. Akibat kadar oksigen yang berkurang, asam lemak tidak dapat dioksidasi, glukosa diubah menjadi asam laktat dan pH intrasel menurun. Keadaaan ini mengganggu stabilitas membrane sel. Gangguan fungsi membran sel menyebabkan kebocoran kanal K+ dan ambilan Na+ oleh monosit. Keparahan dan durasi dari ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen menentukan apakah kerusakan miokard yang terjadi reversibel (<20 menit) atau ireversibel (>20 menit). Iskemia yang ireversibel berakhir pada infark miokard (Selwyn, 2005).

Ketika aliran darah menurun tiba-tiba akibat oklusi trombus di arterikoroner, maka terjadi infark miokard tipe elevasi segmen ST (STEMI). Perkembangan perlahan dari stenosis koroner tidak menimbulkan STEMI karena dalam rentang waktu tersebut dapat terbentuk pembuluh darah kolateral. Dengan kata lain STEMI hanya terjadi jika arteri koroner tersumbat cepat (Antman, 2005). Non STEMI merupakan tipe infark miokard tanpa elevasi segmen ST yang disebabkan oleh obstruksi koroner akibat erosi dan ruptur plak. Erosi dan ruptur plak ateroma menimbulkan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Pada Non STEMI, trombus yang terbentuk biasanya tidak menyebabkan oklusi menyeluruh lumen arteri koroner (Kalim, 2001)

Infark miokard dapat bersifat transmural dan subendokardial (nontransmural). Infark miokard transmural disebabkan oleh oklusi arteri koroner yang terjadi cepat yaitu dalam beberapa jam hingga minimal 6-8 jam. Semua otot jantung yang terlibat mengalami nekrosis dalam waktu yang bersamaan. Infark miokard subendokardial terjadi hanya di sebagian miokard dan terdiri dari bagian nekrosis yang telah terjadi pada waktu berbeda-beda (Selwyn, 2005).

5. Pemeriksaan Penunjang dan Hasil

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:

1.      EKG
Untuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q. patologis

2.      Enzim Jantung

CPKMB, LDH, AST

3.      Elektrolit

Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, misal hipokalemi, hiperkalemi.

4.      Sel darah putih

Leukosit ( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah AMI berhubungan dengan proses inflamasi

5.      Kecepatan sedimentasi

Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI , menunjukkan inflamasi.

6.      Kimia

Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis

7.      GDA

Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.

8.      Kolesterol atau Trigliserida serum

Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI.

9.      Foto dada

Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau  aneurisma ventrikuler.

10.  Ekokardiogram

Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.

11.  Pemeriksaan pencitraan nuklir

Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel miocardia misal lokasi atau luasnya AMI

12.  Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik

13.  Pencitraan darah jantung (MUGA)

Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah)

14.  Angiografi koroner

Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pad fase AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty atau emergensi.

15.  Digital subtraksion angiografi (PSA)

Teknik yang digunakan untuk menggambarkan

16.  Nuklear Magnetic Resonance (NMR)

Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel, lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah.

17.  Tes stress olah raga

Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.

6. Pengkajian Keperawatan AMI/STEMI

1.      Pengkajian Primer

a.       Airways

Ø  Sumbatan atau penumpukan secret

Ø  Wheezing atau krekles

b.      Breathing

Ø  Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat

Ø  RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler  dangkal

Ø  Ronchi, krekles

Ø  Ekspansi dada tidak penuh

Ø  Penggunaan otot bantu nafas

c.       Circulation

Ø  Nadi lemah , tidak teratur

Ø  Takikardi

Ø  TD meningkat / menurun

Ø  Edema

Ø  Gelisah

Ø  Akral dingin

Ø  Kulit pucat, sianosis

Ø  Output urine menurun

2.      Pengkajian Sekunder

a.       Pemeriksaan  fisik

1.      Aktifitas

Gejala : Kelemahan, Kelelahan, Tidak dapat tidur, Pola hidup menetap, Jadwal olah raga tidak teratur

Tanda :

Ø  Takikardi

Ø  Dispnea pada istirahat atau aktifitas

2.      Sirkulasi

Gejala :      riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah, diabetes mellitus.

Tanda :

Ø  Tekanan darah, Dapat normal / naik / turun, Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri

Ø  Nadi: Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia)

Ø  Bunyi jantung: Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan konraktilits atau komplain ventrikel

Ø  Murmur: Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung

Ø  Friksi ; dicurigai Perikarditis

Ø  Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur

Ø  Edema

Ø  Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel

Ø  Warna :Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir

3.      Integritas ego

Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri
Gejala :      menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan , kerja , keluarga

4.      Eliminasi

Tanda :      normal, bunyi usus menurun.

5.      Makanan atau cairan

Tanda :      penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat badan

Gejala :      mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar

6.      Hygiene

Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan

7.      Neurosensori

Tanda : perubahan mental, kelemahan

Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )

8.      Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala :

Ø  Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)

Ø  Lokasi: Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.

Ø  Kualitas: “Crushing  ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat

Ø  Intensitas : Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami. 

Ø  Catatan             : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia 

9.      Pernafasan:

Tanda :

Ø   peningkatan frekuensi pernafasan

Ø  nafas sesak / kuat

Ø  pucat, sianosis

Ø  bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum

 Gejala :

Ø  dispnea tanpa atau dengan kerja

Ø  dispnea nocturnal

Ø  batuk dengan atau tanpa produksi sputum

Ø  riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.

10.  Interkasi social

 Tanda :

Ø  Kesulitan istirahat dengan tenang

Ø  Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )

Ø  Menarik diri

Gejala :

Ø  Stress

Ø  Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan di Rumah Sakit

 

b.      Data penunjang lain dan Laboratorium

       Tes laboratorium yang sering dilakukan diuraikan pada tabel berikut:

Jenis Pemeriksaan

Interpretasi Hasil

EKG           Laboratorium: Enzim/Isoenzim Jantung Radiologi   Ekokardiografi     Radioisotop

Masa setelah serangan: Beberapa jam: variasi normal, perubahan tidak khas sampai adanya Q patologis dan elevasi segmen ST Sehari/kurang seminggu: inversi gelombang T dan elvasi ST berkurang Seminggu/beberapa bulan: gelombang Q menetap Setahun: pada 10% kasus dapat kembali normal. Peningkatan kadar enzim (kreatin-fosfokinase atau aspartat amino transferase/SGOT, laktat dehidrogenase/-HBDH) atau isoenzim (CPK-MB) merupakan indikator spesifik AMI. Tidak banyak membantu diagnosis AMI tetapi berguna untuk mendeteksi adanya bendungan paru (gagal jantung), kadang dapat ditemukan kardiomegali. Dapat tampak kontraksi asinergi di daerah yang rusak dan penebalan sistolik dinding jantung yang menurun. Dapat mendeteksi daerah dan luasnya kerusakan miokard, adanya penyulit seperti anerisma ventrikel, trombus, ruptur muskulus papilaris atau korda tendinea, ruptur septum, tamponade akibat ruptur jantung, pseudoaneurisma jantung. Berguna bila hasil pemeriksaan lain masih meragukan adanya IMA.

 

3.      Diagnosa Keperawatan Utama

1.      Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.

2.      Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh.

3.      Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosio-ekonomi; ancaman kematian.

4.      (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik; infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan kerusakan septum.

5.      (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah koroner.

6.       (Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal; peningkatan natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma.

7.      Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi tentang fungsi jantung/implikasi penyakit jantung dan perubahan status kesehatan yang akan datang.

4.      Intervensi dan Rasional

1.Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

a.  Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, intensitas, durasi), catat setiap respon verbal/non verbal, perubahan hemo-dinamik b. Berikan lingkungan yang tenang dan tunjukkan perhatian yang tulus kepada klien. c.  Bantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi) d. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: -          Antiangina seperti nitogliserin (Nitro-Bid, Nitrostat, Nitro-Dur) -          Beta-Bloker seperti atenolol (Tenormin), pindolol (Visken), propanolol (Inderal) -          Analgetik seperti morfin, meperidin (Demerol) -          Penyekat saluran kalsium seperti verapamil (Calan), diltiazem (Prokardia).

a.    Nyeri adalah pengalaman subyektif yang tampil dalam variasi respon verbal non verbal yang juga bersifat individual sehingga perlu digambarkan secara rinci untuk menetukan intervensi yang tepat. b.    Menurunkan rangsang eksternal yang dapat memperburuk keadaan nyeri yang terjadi. c.    Membantu menurunkan persepsi-respon nyeri dengan memanipulasi adaptasi fisiologis tubuh terhadap nyeri. d.   Nitrat mengontrol nyeri melalui efek vasodilatasi koroner yang meningkatkan sirkulasi koroner dan perfusi miokard. e.    Agen yang dapat mengontrol nyeri melalui efek hambatan rangsang simpatis.(Kontra-indikasi: kontraksi miokard yang buruk) f.     Morfin atau narkotik lain dapat dipakai untuk menurunkan nyeri hebat pada fase akut atau nyeri berulang yang tak dapat dihilangkan dengan nitrogliserin. g.    Bekerja melalui efek vasodilatasi yang dapat meningkatkan sirkulasi koroner dan kolateral, menurunkan preload dan kebu-tuhan oksigen miokard. Beberapa di antaranya bekerja sebagai antiaritmia.

 

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

a.    Pantau HR, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktivitas sesuai indikasi. b.    Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas c.    Anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal. d.   Batasi pengunjung sesuai dengan keadaan klinis klien. e.    Bantu aktivitas sesuai dengan keadaan klien dan jelaskan pola peningkatan aktivitas bertahap. f.     Kolaborasi pelaksanaan program rehabilitasi pasca serangan AMI.

a.       Menentukan respon klien terhadap aktivitas. b.      Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen, menurunkan risiko komplikasi. c.       Manuver Valsava seperti menahan napas, menunduk, batuk keras dan mengedan dapat mengakibatkan bradikardia, penurunan curah jantung yang kemudian disusul dengan takikardia dan peningkatan tekanan darah. d.      Keterlibatan dalam pembicaraan panjang dapat melelahkan klien tetapi kunjungan orang penting dalam suasana tenang bersifat terapeutik. e.       Mencegah aktivitas berlebihan; sesuai dengan kemampuan kerja jantung. f.       Menggalang kerjasama tim kesehatan dalam proses penyembuhan klien.

 2.Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard

 

3.Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosio-ekonomi; ancaman kematian.

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

a.       Pantau respon verbal dan non verbal yang menunjukkan kecemasan klien.       b.      Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan marah, cemas/takut terhadap situasi krisis yang dialaminya.     c.       Orientasikan klien dan orang terdekat terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan.     d.      Kolaborasi pemberian agen terapeutik anti cemas/sedativa sesuai indikasi (Diazepam/Valium, Flurazepam/Dal-mane, Lorazepam/Ativan).

a.         Klien mungkin tidak menunjukkan keluhan secara langsung tetapi kecemasan dapat dinilai dari perilaku verbal dan non verbal yang dapat menunjukkan adanya kegelisahan, kemarahan, penolakan dan sebagainya. b.        Respon klien terhadap situasi AMI bervariasi, dapat berupa cemas/takut terhadap ancaman kematian, cemas terhadap ancaman kehilangan pekerjaan, perubahan peran sosial dan sebagainya. c.         Informasi yang tepat tentang situasi yang dihadapi klien dapat menurunkan kecemasan/rasa asing terhadap lingkungan sekitar dan membantu klien mengantisipasi dan menerima situasi yang terjadi. d.        Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.

 

4. (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan   konduksi listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik; infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan kerusakan septum.

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

a.    Pantau TD, HR dan DN, periksa dalam keadaan baring, duduk dan berdiri (bila memungkinkan)               b.    Auskultasi adanya S3, S4 dan adanya murmur.           c.    Auskultasi bunyi napas.       d.   Berikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dikunyah.     e.    Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien   f.     Pertahankan patensi IV-lines/heparin-lok sesuai indikasi.   g.    Bantu pemasangan/pertahankan paten-si pacu jantung bila digunakan.

a.       Hipotensi dapat terjadi sebagai akibat dari disfungsi ventrikel, hipoperfusi miokard dan rangsang vagal. Sebaliknya, hipertensi juga banyak terjadi yang mungkin berhubungan dengan nyeri, cemas, peningkatan katekolamin dan atau masalah vaskuler sebelumnya. Hipotensi ortostatik berhubungan dengan komplikasi GJK. Penurunanan curah jantung ditunjukkan oleh denyut nadi yang lemah dan HR yang meningkat. b.      S3 dihubungkan dengan GJK, regurgitasi mitral, peningkatan kerja ventrikel kiri yang disertai infark yang berat. S4 mungkin berhubungan dengan iskemia miokardia, kekakuan ventrikel dan hipertensi. Murmur menunjukkan gangguan aliran darah normal dalam jantung seperti pada kelainan katup, kerusakan septum atau vibrasi otot papilar. c.       Krekels menunjukkan kongesti paru yang mungkin terjadi karena penurunan fungsi miokard. d.      Makan dalam volume yang besar dapat meningkatkan kerja miokard dan memicu rangsang vagal yang mengakibatkan terjadinya bradikardia. e.       Meningkatkan suplai oksigen untuk kebutuhan miokard dan menurunkan iskemia. f.       Jalur IV yang paten penting untuk pemberian obat darurat bila terjadi disritmia atau nyeri dada berulang. g.      Pacu jantung mungkin merupakan tindakan dukungan sementara selama fase akut atau mungkin diperlukan secara permanen pada infark luas/kerusakan sistem konduksi.

 

5. (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah koroner.

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

a.       Pantau perubahan kesadaran/keadaan mental yang tiba-tiba seperti bingung, letargi, gelisah, syok.   b.      Pantau tanda-tanda sianosis, kulit dingin/lembab dan catat kekuatan nadi perifer.     c.       Pantau fungsi pernapasan (frekuensi, kedalaman, kerja otot aksesori, bunyi napas)   d.      Pantau fungsi gastrointestinal (anorksia, penurunan bising usus, mual-muntah, distensi abdomen dan konstipasi)   e.       Pantau asupan caiaran dan haluaran urine, catat berat jenis.   f.       Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (gas darah, BUN, kretinin, elektrolit)   g.      Kolaborasi pemberian agen terapeutik yang diperlukan: -            Hepari / Natrium Warfarin (Couma-din)   -            Simetidin (Tagamet), Ranitidin (Zantac), Antasida.     -            Trombolitik (t-PA, Streptokinase)

a.       Perfusi serebral sangat dipengaruhi oleh curah jantung di samping kadar elektrolit dan variasi asam basa, hipoksia atau emboli sistemik. b.      Penurunan curah jantung menyebabkan vasokonstriksi sistemik yang dibuktikan oleh penurunan perfusi perifer (kulit) dan penurunan denyut nadi. c.       Kegagalan pompa jantung dapat menimbulkan distres pernapasan. Di samping itu dispnea tiba-tiba atau berlanjut menunjukkan komplokasi tromboemboli paru. d.      Penurunan sirkulasi ke mesentrium dapat menimbulkan disfungsi gastrointestinal e.       Asupan cairan yang tidak adekuat dapat menurunkan volume sirkulasi yang berdampak negatif terhadap perfusi dan fungsi ginjal dan organ lainnya. BJ urine merupakan indikator status hidrsi dan fungsi ginjal. f.       Penting sebagai indikator perfusi/fungsi organ. g.      Heparin dosis rendah mungkin diberikan mungkin diberikan secara profilaksis pada klien yang berisiko tinggi seperti fibrilasi atrial, kegemukan, anerisma ventrikel atau riwayat tromboplebitis. Coumadin merupakan antikoagulan jangka panjang. h.      Menurunkan/menetralkan asam lambung, mencegah ketidaknyamanan akibat iritasi gaster khususnya karena adanya penurunan sirkulasi mukosa. i.        Pada infark luas atau IM baru, trombolitik merupakan pilihan utama (dalam 6 jam pertama serangan IMA) untuk memecahkan bekuan dan memperbaiki perfusi miokard.

 

6. (Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal; peningkatan natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma.

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

a.       Auskultasi bunyi napas terhadap adanya krekels. b.      Pantau adanya DVJ dan edema anasarka   c.       Hitung keseimbangan cairan dan timbang berat badan setiap hari bila tidak kontraindikasi.       d.      Pertahankan asupan cairan total 2000 ml/24 jam dalam batas toleransi kardiovaskuler.   e.       Kolaborasi pemberian diet rendah natrium. f.       Kolaborasi pemberian diuretik sesuia indikasi (Furosemid/Lasix, Hidralazin/ Apresoline, Spironlakton/ Hidronolak-ton/Aldactone) g.      Pantau kadar kalium sesuai indikasi.

a.       Indikasi terjadinya edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung. b.      Dicurigai adanya GJK atau kelebihan volume cairan (overhidrasi) c.       Penurunan  curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air dan penurunan haluaran urine. Keseimbangan cairan positif yang ditunjang gejala lain (peningkatan BB yang tiba-tiba) menunjukkan kelebihan volume cairan/gagal jantung. d.      Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi tetap disesuaikan dengan adanya dekompensasi jantung. e.       Natrium mengakibatkan retensi cairan sehingga harus dibatasi. f.       Diuretik mungkin diperlukan untuk mengoreksi kelebihan volume cairan. g.      Hipokalemia dapat terjadi pada terapi diuretik yang juga meningkatkan pengeluaran kalium.

 

8.  Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi tentang fungsi jantung/implikasi penyakit jantung dan perubahan status kesehatan yang akan datang.

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

a.       Kaji tingkat pengetahuan klien/orang terdekat dan kemampuan/kesiapan  belajar klien. b.      Berikan informasi dalam berbagai variasi proses pembelajaran. (Tanya jawab, leaflet instruksi ringkas, aktivitas kelompok) c.       Berikan penekanan penjelasan tentang faktor risiko, pembatasan diet/aktivitas, obat dan gejala yang memerlukan perhatian cepat/darurat.   d.      Peringatkan untuk menghindari aktivitas isometrik, manuver Valsava dan aktivitas yang memerlukan tangan diposisikan di atas kepala.   e.       Jelaskan program peningkatan aktivitas bertahap (Contoh: duduk, berdiri, jalan, kerja ringan, kerja sedang)

a.       Proses pembelajaran sangat dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental klien. b.      Meningkatkan penyerapan materi pembelajaran. c.       Memberikan informasi terlalu luas tidak lebih bermanfaat daripada penjelasan ringkas dengan penekanan pada hal-hal penting yang signifikan bagi kesehatan klien. d.      Aktivitas ini sangat meningkatkan beban kerja miokard dan meningkatkan kebutuhan oksigen serta dapat merugikan kontraktilitas yang dapat memicu serangan ulang. e.       Meningkatkan aktivitas secara bertahap meningkatkan kekuatan dan mencegah aktivitas yang berlebihan. Di samping itu juga dapat meningkatkan sirkulasi kolateral dan memungkinkan kembalinya pola hidup normal.

 

 

BAB III

PEMBAHASAN

 

1.      Pengkajian

Pengkajian dilakukan hari rabu, tanggal 4-5 april 2012

A. IDENTITAS PASIEN

Nama                                                               : Tn. N
Umur                                                               : 64 tahun
Pendidikan                                                      : Tamat SD/sederajad
Pekerjaan                                                         : buruh
Status                                                              : Kawin
Alamat                                                            : keringan Rt 3/1, magelang
No Register                                                     : 12 03 27 99
Diagnosa Medis                                              : AMI / STEMI
Penanggung jawab :
Nama                                                               : Tn P
Umur                                                               :-
Pendidikan                                                     : Tamat SLTP / sederajad
Pekerjaan                                                        : Buruh           
hubungan dengan klien              : suami klien

B.    RIWAYAT KESEHATAN

1.         Keluhan Utama

Nyeri dada kiri

2.         Riwayat Penyakit Sekarang

± 3 jam sebelum masuk RS, klien tiba – tiba merasakan nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati,  lalu oleh keluarganya klien dibawa ke UGD RSUD TIDAR.

3.         Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan pernah di okname di Sumah Sakit dank klien tidak mempenyai riwayat penyakit menular seperti DM, Hepatitis,Asma dan lain-lain .

4.         Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM, TBC, jantung

C.    PENGKAJIAN PRIMER

1.         Airway

Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret

2.         Breathing

RR  24 x/menit, irama teratur, dalam, suara nafas vesikuler, tidak ada tarikan otot intercosta, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada wheezing maupun ronkhi, reflek batuk ada, terpasang O₂ 3 Liter / menit dengan nasal kanul

3.         Sirkulasi

Tekanan darah 166/95 mmHg, nadi 97 x/menit, teratur, kuat, suhu 36,4 ⁰ C, akral hangat, tidak gelisah, tidak ada sianosis, kulit tidak pucat, capillary refill < 3 detik, terdapat nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati, nyeri menetap, seperti ditusuk-tusuk.

D.    PENGKAJIAN SEKUNDER

1.      Keadaan umum

                     Klien tampak lemah

2.      Kesadaran

                     Kompos mentis, GCS 15 ( E4M6V5 )

3.      Tanda-tanda vital

                     TD          : 156 / 90         mmHg

                     HR         : 96                  x / menit

                     RR          : 24                  x / menit

                     Suhu       : 36,2               ^oC

                     SaO₂         : 100%

4.      BB                   : 50 kg                TB       : 155 cm

5.      Kepala

Bentuk mesochepal, rambut hitam dan ada sedikit uban, lurus, tidak mudah dicabut, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe

6.      Mata

                        Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kurang lebih 3mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif, penglihatan baik

7.      Telinga

Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada discharge, tidak ada serumen, pendengaran baik

8.      Hidung

Tidak terdapat secret, bersih, tidak hiperemis, tidak ada septum deviasi, terpasang O₂ 3 Liter / menit dengan nasal kanul.

9.      Leher

Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada peningkatan JVP, JVP = R – 2 cmH₂O

10.  Dada

                  Paru - paru

I                    : Bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada tarikan otot intercosta

Pa                 : Stem fremitus kanan = kiri

Pe                 : Sonor seluruh lapang paru

Au                : Suara dasar vesikuler, tidak ada wheezing maupun ronkhi

   Jantung

I                    : Ictus cordis tidak tampak

Pa                 : terdapat pembesaran jantung (Cardiomegali)

Pe                 : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal

Au                : Bj S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising maupun murmur

   Abdomen

I                    : Datar

Au                : Bising usus (+), 20 x/menit

Pa                 : tidak ada pembesaran hepar dan lien

Pe                 : Timpani

 

 

 

11.  Ekstremitas

Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat, tonus otot baik, nilai kekuatan otot 5, pergerakan terbatas, terpasang infus RL 20 tetes / menit dan dopamine  ( 0.75 ml / jam ) di tangan kiri.

12.  Genitalia

                     Bersih, tidak ada hemoroid.

 

E.    KEBUTUHAN SEHARI – HARI

1.         Makanan dan cairan

Klien selama dirawat di ICU makan dengan diit cair 1700 kkal, selalu menghabikan 1 porsi makanan yang dihidangkan sesuai diitnya. Saat ini klien sudah tidak mual, tidak muntah, tidak ada anoreksia. Minum 3 –4 gelas / hari,  terpasang infus RL 20 tetes / menit dan dopamine  ( 0.75 ml / jam ).

2.         Eliminasi

Pola BAB di rumah maupun di ICU tidak ada perubahan, BAB setiap hari, konsistensi lembek. Pola BAK di rumah maupun di ICU tidak ada perubahan, ± 4 – 5 kali / hari.

3.         Kenyamanan

Terdapat nyeri dada sebelah kiri dan nyeri ulu hati. Nyeri bertambah berat bila melakukan aktifitas, skala nyeri 6.

4.         Oksigenasi

Tidak ada dispnea, wheezing maupun ronkhi, terpasang O₂ 3 L / m  dengan nasal kanul.

 

F.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.  EKG tanggal 28 april 2012

                     Hasil : ST elevasi dan Q patologis

2.  Laboratorium darah

a.        Tanggal 28 april 2012

                      

Pemeriksaan	Hasil	Satuan	Harga Normal
WBC	14.53	uL	4.8-10.8
RBC	36,7	uL	M: 4.7-6.1, F: 4.2-5.4
HGB	4,17	g/dL	M: 14-18, F:12-16
HCT	29,6	%	M: 42-52, F: 37-47
MCV	88,9	fL	79.0-99.0
MCH	33,1	Pg	27.0-31.0
MCHC	14,1	g/dL	150-450
PLT	276	uL	11.5-14.5
RDW-DV	107	fL	35-47
PDW	29	fL	9.0-13.0
MPV	1,13	Fl	7.2-11.1
P-LCR	138	%	15.0-25.0

 

b.       Tanggal 28 maret 2012

Kimia Klinik                                                               Profile Lemak

CK-MB           : 97*                                                    Kolestrol total                         : 154

Gula Darah                                                                  Trigeserida                  : 92

GDS                : 76                                                      Fungsi Liver               

Fungsi Ginjal                                                               AST (SGOT)               :446*

Ureum             : 24                                                      ALT (SGPT)               188*:

Kratinin           : 1.35

Elektrolit

Natrium (Na)   : 134*

Kalium (K)      : 4.5

Klorida (Cl)     : 97

c.        Pemeriksaan tanggal 4 april 2012

Elektrolit
Natrium (Na)   : 132*
kalium (K)       : 3.2*
Klorida (Cl)     : 93*
            d. Pemeriksaan Radiologi 28 april 2012

Kesan : Cardiomegali dengan tanda –tanda oedema pulmonal.
            e. Terapi
Terapi obat tanggal 4 april 2012
Aspelet            : 1x1                Methioson       : 3x1   
KSR                : 4x1                Laxadin           : 3x1c
Vaclon             :1x1                 Clopomin        : drip 0.9 6mcg.
Diqosin            : 1x1                Azp                 : 3x5mg
terapi obat tanggal 5 april 2012
Aspilet             : 1x1               Diazepam        : 2x1
KSR                : 4x1               Diqoxin           : 1x1
Vaclon             : 1x1               Methioson       : 3x1
Laxadin           : 3x1               Cairan Infus RL 20 x/menit

 

 

ANALISA DATA

No	Data Fokus	Etiologi	Problem
1.	Ds: Klien mengeluh nyeri dada kiri seperti ditekan dan nyeri ulu hati dengan skala nyeri 6 (rentang 0–10 ) Do: -      Ekspresi wajah tegang -      Klien tampak meringis kesakitan menahan sakit -      TD : 146 / 95 mmHg -      Nadi : 97 x/menit	Iskemia otot jantung	Nyeri
2.	Ds : Klien mengatakan badannya terasa lemes dan mudah capek Do: -      EKG : ST elevasi dan Q patologis -      Klien tampak lemah -      TD : 146 / 95 mmHg -         Nadi : 97 x/menit -         Cardiomegali	Penurunan kontraktilitas miokard	Penurunan curah jantung
3.	Ds: Klien mengatakan dada kiri terasa sakit dan badannya terasa lemah Do: -      Klien tampak lemah -      TD : 146 / 95 mmHg -      Nadi : 97 x/menit -      ADL dibantu keluarga dan perawat	Ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan tubuh	Intoleransi aktifitas

 

2.         Diagnosa

Ø  Definisi diagnosa keperawatan

The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 1992) mendefinisikan diagnosa keperawatan semacam keputusan klinik yang mencakup klien, keluarga, dan respon komunitas terhadap sesuatu yan berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan. Diagnosa keperawatan yang muncul adalah sebagai berikut :

1.      Nyeri berhubungan dengan iskemia otot jantung

2.      Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan tubuh

3.      Resiko tinggi Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas dan pembesaran jantung atau penurunan COP

 

 

 

PERENCANAAN

 

NO DP	TUJUAN –KRITERIA HASIL	INTERVENSI
1.	Nyeri hilang / berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24  jam dengan kriteria hasil : -         Pasien mengatakan nyeri hilang / berkurang -         Ekspresi wajah rilex -         Skala nyeri 0-3 -         TTV dalam batas normal : Ø  TD : 120/ 80 mmHg Ø  Nadi : 60 – 100 x/menit Ø  RR : 16 – 24 x/menit Ø  Suhu : 36-37 oC	-      Pertahankan tirah baring dan posisi yang nyaman -      Kaji tingkat nyeri klien ( kwalitas, durasi, skala ) -      Ajarkan tehnik relaksasi dengan tarik nafas panjang dan mengeluarkannya pelan-pelan melalui mulut -      Monitor TTV tiap jam -      Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan membatasi pengunjung -      Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik -      Kolaborasi pemberian )ksigen
2.	Klien mampu mendemonstrasikan peningkatan toleransi aktifitas setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil : -TTV dalam batas normal Ø  TD : 120/ 80 mmHg Ø  Nadi : 60 – 100 x/menit Ø  RR : 16 – 24 x/menit Ø  Suhu : 36-37 oC -         akral hangat -         melaporkan tidak adanya nyeri dada / nyeri dada terkontrol	-         catat frekuensi, irama jantung, perubahan tekanan darah, sebelum, selama dan sesudah aktifitas -         batasi aktifitas saat nyeri -         berikan aktifitas senggang yang tidak berat -         anjurkan klien menghindari tekanan abdomen ( mengejan ) saat defekasi -         kaji ulang tanda/ gejala yang menunjukkan tidak toleransi terhadap aktifitas -         evaluasi EKG setiap hari -         kolaborasi : rujuk ke program rehabilitasi jantung
3.	Tidak terjadi penurunan curah jantung setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil : -    EKG : NSR -    TD : 120/ 80 mmHg -    Nadi : 60 – 100 x/menit -    RR : 16 – 24 x/menit -    Urin : 0,5 – 1 cc/ jam -    Tidak ada sianosis -    Akral hangat	-      Kaji ulang TTV tiap jam -      Kaji ulang adanya sianosis, akral dingin -      Anjurkan klien untuk istirahat -      Batasi aktifitas klien -      Berikan makanan sesuai diitnya -      Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi -      Kolaborasi pemberian oksigen

 

 

CATATAN KEPERAWATAN

NO DX	TGL /JAM	IMPLEMENTASI-RESPON	EVALUASI	TTD
1	4/4/2012 8.00         8.05   8.10           8.15     8.20     8.30     10.00	-    Memonitor TTV Respon : TD : 146/95 mmHg HR : 97 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,4 oC -    Mempertahankan tirah baring Respon : -    Mengajarkan tehnik relaksasi dengan tarik nafas panjang dan mengeluarkannya pelan-pelan melalui mulut Respon : klien mampu melakukan tehnik relaksasai dengan benar -    Mempertahankan O2 nasal kanul 3 Liter/menit Respon : Aliran oksigen lancar -    Mengkaji adanya nyeri Respon : Nyeri dada kiri dengan skala nyeri 5 -    Memberikan  obat diazepam 5 mg Respon : obat diminum klien setelah makan -    Menciptakan suasana tenang    Respon : pengunjung   bergantian dan tidak berkunjung saat klien istirahat / tidur	Jam 13.30 S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 4 O : -           Ekspresi wajah rileks -           Klien tidak merintih kesakitan -           TD : 148/90 mmHg -       N : 88 x/menit A: masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -         Observasi TTV tiap jam -         Ajarkan tehnik relaksasi -         Berikan obat sesuai indikasi
2	4/4/2012 8.50       8.55       9.00       9.05   9.10           12.00	-    Menganjurkan klien unutk membatasi aktifitas dan melakukan aktifitas sesuai kemampuan  Respon : klien kooperatif dan    bersedia memenuhi anjuran perawat -    Menciptakan suasana yang tenag dengan membatasi pengunjung Respon : keluarga dapat memenuhi anjuran dari perawat -    Menganjurkan klien untuk menghindari mengejan saat BAB Respon : klien dapat   memahami saran dari perawat -    Memberikan laxadin 1 sendok teh Respon : obat telah diminum     klien -    Membantu klien BAK dengan urinal diatas tempat tidur Respon : klien BAK dengan  urinal diatas tempat tidur, urin 100 cc, warna kuning transparan -    Membantu klien makan di atas tempat tidur ( menyuapi )    Respon : klien menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan sesuai diitnya -  memberikan obat aspilet, vacloh, digoxin, dopamine masuk melalui IV perbolus 0.96 mcg/dl 50cc	jam 13.30 : S : klien mengatakan lemes badannya berkurang O : -         Klien tampak lebih segar -         Klien bedrest -         Terpasang O2 3 L/m -         Terpasang infus RL di tangan kiri -         TD 148/90 mmHg -         Nadi 88 x / menit A: Masalah teratasi sebagian     P: Lanjutkan intervensi -         Bantu klien dalam AKS -         Monitor TTV tiap jam
3	4/4/2012 8.30   9.00           9.15       12.00         12.05	-      Mengkaji adanya sianosis, akral dingin Respon : tidak ada sianosis, akral hangat -         Memonitor TTV Respon : TD : 150/124 mmHg HR : 92 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,3 oC -         Menganjurkan klien untuk banyak istirahat Respon : klien dapat memahami saran dari perawat -         Memberikan klien makanan sesuai diitnya     Respon : klien makan 1 porsi     makanan yang dihidangkan sesuai diitnya -         Memberikan obat, Diazepam 5 mg,	Jam 13.30 S : klien mengatakan    lemes badannya berkurang O : -    Klien tampak lebih segar -    Klien bedrest -    EKG : ST elevasi, Q patologis -           TD : 148/90 mmHg -       N : 88 x/menit -    Sesak nafas berkurang -    RR 24x/mnt -    Nafas cepat dan dangkal, irama teratur -    TD 140 / 90  mmHg -    Nadi 120x/menit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi : observasi TTV tiap jam
1	5/4/2012 07.00   07.05           07.10     07.15   08.00           08.15     10.00	-    Mengkaji adanya nyeri Respon : Nyeri dada kiri dengan skala nyeri 5 -    Mengajarkan tehnik relaksasi dengan tarik nafas panjang dan mengeluarkannya pelan-pelan melalui mulut Respon : klien mampu melakukan tehnik relaksasai dengan benar -    Mempertahankan O2 nasal kanul 3 Liter/menit Respon : Aliran oksigen lancar -    Mempertahankan tirah baring Respon : klien bedrest -    Memonitor TTV Respon : TD : 130/90 mmHg HR : 84 x /menit RR : 18 x /menit Suhu : 36,1 oC -    Memberikan Diazepam 1 c Respon : obat diminum klien setelah makan -    Menciptakan suasana tenang    Respon : pengunjung   bergantian dan tidak berkunjung saat klien istirahat / tidur	Jam 13.30 S: Klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi O : -           Ekspresi wajah rileks -           Klien tidak merintih kesakitan -           TD: 120/80 mmHg -          N : 80 x /menit A:  masalah teratasi P:   Pertahankan intervensi -         Observasi TTV tiap jam -         Ajarkan tehnik relaksasi -         Berikan obat sesuai indikasi
2	5/4/2012 8.00         8.15     8.30   12.00	-         Memonitor TTV Respon : TD : 130/90 mmHg HR : 84 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,3 oC -      Mengkaji adanya sianosis, akral dingin Respon : tidak ada sianosis, akral hangat -         Memberikan klien makanan sesuai diitnya -         Respon : klien makan 1 porsi     makanan yang dihidangkan sesuai diitnya -         Memberikan obat Aspilet, Diazepam 5 mg, KSR, Vacloh, Digoxin, methioson, Respon : obat telah diminum klien -         Menganjurkan klien untuk banyak istirahat Respon : klien dapat memahami saran dari perawat	Jam 13.30 S: klien mengatakan    badannya sudah tidak lemes lagi O : -          Klien tampak segar -          Klien bedrest -          EKG : ST elevasi, Q patologis -          TD : 120/80 mmHg -          N : 80 x/menit A : masalah teratasi Tidak terjadi penurunan curah jantung P:   pertahankan intervensi : -   observasi TTV tiap jam
3	5/4/2012 07.00     8.00         9.00         9.15 10.00	-    Menganjurkan klien untuk menghindari mengejan saat BAB Respon : klien dapat   memahami saran dari perawat -    Membantu klien BAK dengan urinal diatas tempat tidur Respon : klien BAK dengan  urinal diatas tempat tidur, urin 100 cc, warna kuning transparan -    Membantu klien makan di atas tempat tidur (menyuapi) Respon : klien  menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan sesuai diitnya -    Pemberian obat laxadin 1c Respon : obat masuk per oral -    Menciptakan suasana yang tenang dengan membatasi pengunjung Respon : keluarga dapat memenuhi anjuran dari perawat	jam 13.30 : S: klien mengatakan badannya tidak lemas lagi O : -          Klien tampak  segar -          Klien bedrest -          Terpasang O2 3 L/m -          Terpasang infus RL di tangan kiri -          TD 120/80 mmHg -          Nadi 80 x / menit A:  Masalah teratasi  P:   Pertahankan intervensi -          Bantu klien dalam AKS -          Monitor TTV tiap jam

 

 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG ICU RUMAH SAKIT UMUM DR. ZAINOEL ABIDIN

BANDA ACEH

Tanggal MRS              : 05 Mei 2020              Jam Masuk         :10.00 WIB

Tanggal Pengkajian     : 06 Mei 2020              No. RM              : 1-23-72-00

Jam Pengkajian           : 10.30 WIB                Diagnosa Masuk : Stroke Hemoragik

Hari Rawat ke             : 2 Hari

Identitas

1.      Nama Pasien   : Tn. K

2.      Umur               : 54 Tahun

3.      Suku/Bangsa   : Aceh/Indonesia

4.      Agama             : Islam

5.      Pendidikan      : Strata I

6.      Pekerjaan         : PNS

7.      Alamat                        : Banda Aceh

8.      Sumber Biaya  : BPJS

 

RESUME

Tn. K, usia 54 tahun ke RSUDZA tanggal 05 Mei 2020 pada pukul 09.30 WIB ke IGD, klien 2 hari sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan dikatakan infeksi saluran kemih ± 2 jam yang lalu klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat tidur dalam kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah, tidak ada kejang sebelumnya, klien dalam keadaan tidak sadar GCS 4 dengan nilai E1, M2, V1. Kemudian klien pindah keruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensive dengan ventilator dengan mode SIM V, F_I0₂ 70 %, PEEP + 5, VI 478, RR 38 x/menit, TTV, TD: 140/90 mmHg, heart rate 160 x/menit, S: 38,5°C, Sa0₂ 100%, kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- , ada akumulasi sankret dimulut dan diselang ET, tidak ada terpasang mayo dan lidah tidak turun, terdapat retaksi otot intecosta, dengan RR 38 x/menit, dan terdengar ronchi basah dan basal paru kanan, CRT < 3 detik  di ICU klien mendapatkan Brainact /12 jam, Aliminamin F /12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infus RL 20 t/m, Pada tanggal 12 April 2015 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 13,8 gr/dl, Ht: 44%, Eritrosit: 5,04 juta/ul, leukosit: 8,4 rb/mmk, trombosit: 84 rb/mmk, Kreatinin 1,5 mg/dl, Albumin 3,6 mg/dl, ureum: 15 mg/dl, natrium: 140 mEq/L, kalium: 3,6 mEq/L, klorida: 107 mEq/L, AGD: pH: 7,3, PCO₂: 27,6, PO₂: 236,9, HCO₃: 16,3, saturasi O₂: 100%. Hasil pemeriksaan EKG kesan ada gambaran ST depresi inferior, hasil rongsen kesan Cor dan pulmo dalam batas normal, tidak ada menunjukan infellrate.

 

RIWAYAT KEPERAWATAN

a.    Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 06 Mei 2020 pukul 10.30 WIB. Klien 2 hari sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan dikatakan infeksi saluran kemih ± 2 jam yang lalu klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat tidur dalam kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah, tidak ada kejang sebelumnya, klien dalam keadaan tidak sadar GCS 4 dengan nilai E1, M2, V1. Upaya untuk mengatasinya di bawa ke RSUDZA.

b.    Riwayat Pemyakit Dahulu

Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi ± 1 tahun

c.    Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti klien

 

PENGKAJIAN PRIMER

1.    Airway

Pada jalan nafas terpasang ET, ada akumulasi senkret dimulut dan selang ET, lidah tidak jatuh kedalam dan tidak terpasang OPA.

2.    Breating

RR 38 x/menit, tidak terdapat napas coping hidung, terdapat retraksi otot paru kanan, dan terdapat wheezing, terpasang ventilator dengan mode SIM V, F_I0₂ 70 %, PEEP + 5, VI 478, , suara dasar vesikuler.

3.    Circulation

TD 140/90 mmHg, Map 112, Hr 124x/menit, Sa02 100%, capillang refill < 3 detik, kulit tidak pucat, kunjung tipa tidak anemis.

4.    Disability

Kesadaran : stupor, GCS : E1,M2,VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2 mm.

5.    Exposure

Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C

PENGKAJIAN SKUNDER

TANDA-TANDA VITAL

Tanggal 06 Mei 2020, TD 140/90 mmhg, Map 112, Hr 124, Sa02 100%, RR 38 x/menit, S 38,5 ⁰C.

Tanggal 07 Mei 2020, TD 145/97 mmhg, Map 113, Hr 130, Sa02 100%, RR 20 x/menit, S 38,2 ⁰C.

Tanggal 08 Mei 2020, TD 88/81 mmhg, Map 63,3, Hr 97, Sa02 97%, RR 17 x/menit, S 40,7 ⁰C.

 

PEMERIKSAAN FISIK

1.    Kepala

Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem

2.    Mata

Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.

3.    Telinga

Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen

4.    Hidung

Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung

5.    Mulut

Bibir pucat dan kotor, terpasang ET

6.    Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.

7.    Thoraks

a.         Jantung

Inspkesi       : Ictus Cordis tak tampak

Palpasi         : Ictus Cordis tak teraba

Perkusi        : Pekak

Auskultasi   : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan

b.        Paru-paru

Inspkesi       : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit

Palpasi         : Tidak dikaji

Perkusi        : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi   : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan

c.         Abdomen

Inspeksi              : Datar

Auskultasi          : Bising Usus 13x/menit

Perkusi               : Timpani

Palpasi                : Tidak terjadi distensi abdomen

d.        Ekstremitas

Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1

e.         Genitalia

Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas

 

POLA ELIMINASI

1.        Urin / Sift

a.       Pada tanggal 06 Mei 2020 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 200 cc

b.      Pada tanggal 07 Mei 2020 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 500 cc

c.       Pada tanggal 08 Mei 2020 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 100 cc

d.      Pemeriksaan urin lab: tidak ada

2.        Feses/shift

a.       Pada tanggal 06 Mei 2020 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak.

b.      Pada tanggal 07 Mei 2020 frekuensi tidak ada, warna tidak ada, konsistensi tidak ada.

c.       Pada tanggal 08 Mei 2020 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak.

d.      Pemeriksaan lab Feses : tidak ada

 

TINGKAT KESADARAN

1.        Gasgow Coma Scale

a.        Pada tanggal 06 Mei 2020, E 1, M 2, V ET.

b.       Pada tanggal 07 Mei 2020, E 1, M 1, V ET.

c.        Pada tanggal 08 Mei 2020, E 1, M 1, V ET.

2.        Status kesadaran

a.        Pada tanggal 06 Mei 2020, kesadaran soporokoma.

b.       Pada tanggal 07 Mei 2020, kesadaran soporokoma.

c.        Pada tanggal 08 Mei 2020, kesadaran koma.

 

STATUS NUTRISI DAN CAIRAN

1.        Nutrisi

 Status nutrisi perhari               : F x A

                                                  ( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas

                                                  ( 60 x 30 kkal ) x 0,9

                                                  1620 kkal/hari        

Aminovel/comafusin hepar     : 200 kkal/botol

Total nutrisi yang diterima      : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar

                        1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal

 Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal

2.        Cairan 24 Jam

a.         Pada tangal 06 Mei 2020, Intake, parenteral 1500 cc, enteral 500 cc, output,  urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1000 cc.

b.         Pada tangal 07 Mei 2020, Intake, parenteral 1800 cc, enteral 600 cc, output,  urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1800 cc.

c.         Pada tangal 08 Mei 2020, Intake, parenteral 500 cc, enteral 200 cc, output,  urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 100 cc.

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada tanggal 06 Mei 2020 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 13,8 gr/dl, Ht: 44%, Eritrosit: 5,04 juta/ul, leukosit: 8,4 rb/mmk, trombosit: 84 rb/mmk, Kreatinin 1,5 mg/dl, Albumin 3,6 mg/dl, ureum: 15 mg/dl, natrium: 140 mEq/L, kalium: 3,6 mEq/L, klorida: 107 mEq/L, AGD: pH: 7,3, PCO₂: 27,6, PO₂: 236,9, HCO₃: 16,3, saturasi O₂: 100%.

Pada tanggal 07 Mei 2020 didapatkan hasil laboratorium; AGD: pH: 7,32, PCO₂: 27, PO₂: 199,7, HCO₃: 16,9, saturasi O₂: 100%.

 

Pada tanggal 08 Mei 2020 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 12,3 gr/dl, Ht: 38%, Eritrosit: 4,48 juta/ul, leukosit: 7,4 rb/mmk, trombosit: 90 rb/mmk, Kreatinin 1,4 mg/dl, Albumin 3,1 mg/dl, ureum: 17 mg/dl, natrium: 132 mEq/L, kalium: 3,4 mEq/L, klorida: 106 mEq/L, AGD: pH: 7,33, PCO₂: 30, PO₂: 189,8, HCO₃: 17,9, saturasi O₂: 97%.

 

PENATALAKSANAAN

Pada tangal 06 Mei 2020 pengobatan yang didapatkan Tn, K yaitu : Ceftriaxone 2 mg/24 jam, ranitidine 1 amp/12 jam, Nexium 40 mg/12 jam, Alinamin F 1 amp/12 jam, Brainact 1 amp/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, RL/ 24 jam 20 tpm, NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm, Asering/ 24 jam 20 tpm, Aminovel/24 jam 20 tpm, Methylprednison 40 mg/12 jam, Nebulizer/8 jam.

 

Pada tangal 07 Mei 2020 pengobatan yang didapatkan Tn, K yaitu :

Nexium 40 mg/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, Ecotrixon 2 gr/24 jam, SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl), Asering/ 24 jam 20 tpm, Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam, Lasik 20 mg/jam, Koreksi bicnat, Nebulizer/8 jam.

 

Pada tangal 08 Mei 2020 pengobatan yang didapatkan Tn, K yaitu :

Nexium 40 mg/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, Ecotrixon 2 gr/24 jam, SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl), Asering/ 24 jam 20 tpm, Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam, Lasik 20 mg/jam, Koreksi bicnat, Nebulizer/8 jam.

 

DATA FOKUS

Data Subjektif : -

Data Objektif :

Kesadaran umum stupor, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan, RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, terpasang ventilator dengan mode P SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100%, RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian, GCS E1M2VET, pupil miosis (2mm), reaksi pupil +/-, Keadaan umum lemah, panas dengan suhu 38,5⁰C, terpasang ET dan infus line, bedrest total, reflek motorik -/-.

 

 

ANALISA DATA

NO	TGL/JAM	DATA FOKUS	MASALAH	ETIOLOGI
1	06 Mei 2020 10.20 WIB	DS :  - DO : KU soporokoma, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi senkret	Bersihan jalan napas tidak efektif	Akumulasi secret di jalan napas
2	06 Mei 2020 10.25 WIB	DS : - DO: RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, terdengar bunyi rochi basah di basal paru kanan terpasang ventilator dengan mode P SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100%	Pola napas tidak efektif	Depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)
3	06 Mei 2020 10.30 WIB	DS : - DO: RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian	Gangguan pertukaran gas	Kegagalan proses difusi pada alveoli
4	06 Mei 2020 10.35 WIB	DS : - DO: Kesadaran soporokoma, GCS E1M2VET, pupil miosis ( 2 mm ), reaksi pupil +/-	Gangguan perfusi jaringan serebral	Perdarahan intraserebal
5	06 Mei 2020 10.40 WIB	DS : - DO: Keadaan umum soporokoma, panas dengan suhu 38,5⁰C, terpasang ET dan infus line, bedrest total, reflek motorik -/-	Resiko tinggi infeksi	Prosedur invasif dan bedrest total

 

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.        Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :

a.       Adanya sekret di ET dan mulut

b.      Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan

2.        Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat ditandai dengan :

a.       Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit

b.      Terdapat retraksi intercosta

c.       Napas cepat dan dangkal

3.        Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli, dapat ditandai dengan :

a.       Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit

b.      Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian

4.        Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral, dapat ditandai dengan :

a.       Penurunan kesadaran : Soporocoma

b.      GCS : E1, M2, VET

c.       Pupil miosis

5.        Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total.

 

PERENCANAAN, PELAKSANAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

1.      Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas ditandai dengan :

Data Subjektif :  -

Data Objektif :

Kesadaran stupor, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi sekret

Tujuan                : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam   diharapkan jalan napas klien dapat efektif adekuat.

Kriteria hasil     : Sekret di ET dan mulut berkurang atau tidak ada, RR dalam batas normal (16-24x/menit), Suara ronkhi berkurang atau hilang.

Rencana Tindakan :

a.         Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan napas (ET dan mulut)

b.        Auskultasi suara napas klien

c.         Monitor status pernapasan klien

d.        Monitor adanya suara gargling

e.         Lakukan positioning miring kanan dan kiri

f.         Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)

g.        Lakukan suction sesuai indikasi

Kolaborasi :

a.         Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc

Pelaksanaan :

Pada tanggal 06 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 15.00 WIB mengobservasi adanya akumulasi senkret dimulut dan ET, Pukul 15.30 WIB melakukan suction dimulut dan ET, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 17.00 WIB melakukan oral care dengan antiseptik.

 

Pada tanggal 07 Mei 2020

Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 124 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2°C. Pukul 09.30 WIB melakukan oral hygien, Pukul 10.00 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 10.30 WIB mengobservasi adanya akumulasi senkret dimulut dan ET, Pukul 11.00 WIB memberikan nebulizer via ventilator, Pukul 11.30 WIB melakukan suction dimulut dan ET, Pukul 12.00 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 13.00 WIB melakukan oral care dengan antiseptik.

 

Pada tanggal 08 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 88/81 mmHg, Heart rate: 97x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 15.00 WIB melakukan pemeriksaan GDS, Pukul 15.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ^0, Pukul 16.00 WIB memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 16.30 WIB melakukan oral care dengan anti septic, Pukul 17.00 WIB mengambil spesimen darah untuk BGA, darah rutin, ureum dan kratinin.

 

Evaluasi

S : -

O : Keadaan umum lemah, kesadaran stupor dengan vital sign : TD 140/88, HR 112x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C, GCS : E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap cahaya +/-, masih terpasang ventilator P SIMV, VT 465, RR 34, 70%, PEEP + 5, Sekret di mulut dan ET berkurang, Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR 34x/menit, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan, interprestasi asidosis metabolik terkompensasi sebagian, masih ada suara senkret, dan idak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK

A : Tujuan tercapai masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap memantau KU dan vital sign serta status pernapasan klien serta kolaborasi untuk rencana koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga siang dan usulkan untuk extra pamol.

 

2.      Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)

Tujuan               : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola napas klien dapat efektif.

Kriteria hasil     : Napas adekuat spontan (16-24x/menit), KU dan VS stabil, Retraksi otot intercosta berkurang, dan Weaning off ventilator

Rencana Tindakan

a.        Monitor keadaan umum dan vital sign klien

b.       Pantau status pernapasan klien

c.        Pantau adanya retraksi otot intercosta

d.       Pertahankan head of bed (30-45⁰)

e.        Monitor saturasi oksigen klien

Kolaborasi : Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi setting ventilator dengan status pernapasan klien.

Pelaksanaan :

Pada tangal 06 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 15.00 WIB melakukan pemantauan adanya retaksi otot intrecosta, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 17.30 WIB memonitor Sa02 97 % dalam batas normal.

 

Pada tangal 07 Mei 2020

Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2°C. Pukul 09.30 WIB memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 10.00 WIB memantau adanya retaksi otot intracosta berkurang, Pukul 10.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 11.30 WIB memonitor Sa02 97 %.

 

Pada tangal 08 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 97 x/menit, RR: 17 x/mnt, S:38,5°C. Pukul , Pukul 15.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ^0, Pukul 16.00 WIB memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 15.30 WIB memonitor Sa02 97 %.

Evaluasi

S : -

O : Keadaan umum lemah, kesadaran stupor dengan vital sign : TD 145/97, HR 126x/menit, SaO2  97% dalam batas normal, dan Suhu 38.2 ⁰C,

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana kolaborasi

 

3.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pertukaran gas klien dapat adekuat

Kriteria hasil :

a.        KU dan VS stabil

b.       Napas adekuat spontan (16-24x/menit)

c.        BGA dalam batas normal

Rencana Tindakan

a.        Monitor keadaan umum dan vital sign klien

b.       Observasi status pernapasan klien

c.        Pantau adanya tanda-tanda hipoksia

d.       Pertahankan head of bed (30-45⁰)

 Kolaborasi : Pantau hasil BGA sesuai indikasi, Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi yang adekuat.

Pelaksanaan :

Pada tangal 06 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 17.00 WIB pantau status pernapasan. Pukul 17.30 WIB pantau adanya tanda-tanda hipoksia.

 

Pada tangal 07 Mei 2020

Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2°C. Pukul 09.30 WIB pantau status pernapasan, Pukul 11.00 WIB pantau adanya tanda-tanda hipoksia.

 

Pada tangal 08 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 97 x/menit, RR: 17 x/mnt, S:38,5°C, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 17.00 WIB pantau status pernapasan. Pukul 17.30 WIB pantau adanya tanda-tanda hipoksia.

Evaluasi

S : -

O : Keadaan umum lemah, kesadaran soporokoma dengan vital sign : TD 140/90, HR 160x/menit, SaO2 97%, dan RR 38 x/menit, Suhu 38.5 ⁰C.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi

 

4.      Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral klien dapat adekuat.

Kriteria hasil :

a.        Kesadaran membaik

b.       Reflek pupil +/+

c.        Pupil isokor

Rencana Tindakan

a.         Monitor status neurologi

b.         Pantau tanda-tanda vital tiap jam

c.         Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya

d.        Pantau adanya peningkatan TIK

e.         Posisikan kepala lebih tinggi 30-45⁰

Kolaborasi: Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator

Pelaksanaan :

Pada tangal 06 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 15.00 WIB melakukan reflek cahaya terhadap pupil, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 17.00 WIB pantau adanya peningkatan TIK.

Pada tangal 07 Mei 2020

Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 130 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2°C. Pukul 10.00 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 11.00 WIB melakukan reflek cahaya terhadap pupil, Pukul 11.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 12.00 WIB pantau adanya peningkatan TIK.

Pada tangal 08 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 88/81 mmHg, Heart rate: 97x/menit, RR: 17 x/mnt, S:40,7°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status neurologis klien Pukul 15.00 WIB melakukan reflek cahaya terhadap pupil, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 ⁰, Pukul 17.00 WIB pantau adanya peningkatan TIK.

Evaluasi

S  : -

O : Keadaan umum lemah, kesadaran coma dengan vital sign : TD 88/51, HR 96x/menit, SaO2 97%, dan Suhu 40.6 ⁰C, pupil miosis 2 mm, reflek pupil terhadap cahaya -/-.

A : Masalah belum teratasi

P  : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi.

 

5.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi pada klien.

Kriteria hasil :

a.        KU dan VS stabil

b.       Suhu normal (36.5-37.5)

c.        Leukosit normal

d.       Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam

Rencana Tindakan

a.        Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan

b.       Pantau adanya tanda-tanda infeksi

c.        Lakukan personal dan oral care setiap hari

d.       Lakukan early mobilization

e.        Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam perawatan

Kaloborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi dan pantau hasil foto thorak

Pelaksanaan :

Pada tangal 06 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.25 WIB melakukan tehnic aseptic setiap melakukan tindakan, Pukul 14.30 WIB lakukan personal oral care, 15.00 WIB pantau adanya tanda-tanda infeksi. 15.00 WIB lakukan penilaian CPIS.

Pada tangal 07 Mei 2020

Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C, Pukul 14.25 WIB melakukan tehnic aseptic setiap melakukan tindakan, Pukul 14.30 WIB lakukan personal oral care, 15.00 WIB pantau adanya tanda-tanda infeksi.

Pada tangal 08 Mei 2020

Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 97 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,2°C, Pukul 14.15 WIB melakukan tehnic aseptic setiap melakukan tindakan, Pukul 14.30 WIB lakukan personal oral care, 15.00 WIB pantau adanya tanda-tanda infeksi. 15.00 WIB lakukan penilaian CPIS.

Evaluasi

S : -

O : Kesadaran Umum lemah, kesadaran koma dengan vital sign : TD 88/65 mmHg, Hr 130 x/menit, Sa02 90 %, dan suhu 38,5°C. Leokosit 8,4 ribu/mmk

A : masalah belum teratasi

P  : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi.

Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop dibawah normal, dilakukan RJP selama 15 menit dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJP berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR 126, dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit kondisi klien drop lagi dan klien dinyatakan meninggal pukul 14.55 WIB.

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

 

Marilynn E. Dongoes, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi tiga, Buku Kedokteran  EGC, Jakarta

 

Carpenito, Lynda Juall. 2009. Diagnosis Keperawatan: Aplikasi pada Praktik  Klinis. Edisi 9 . Jakarta: EGC

 

Elliott M. Antman, Eugene Braunwald (2005). Acute MyocardialInfarction;Harrison’s Principles of Medicine 15th edition.

 

Lily Ismudiati Rilantono, dkk. (2004). Buku Ajar Kardiologi;Fakultas Kedokteran Jakarta: Universitas Indonesia

 

Lumanau J. (2004). Hiperhomosisteinemia. Meditek . Jakarta: FK

 

UkridaSudiarto’s handout. 2011. Acut Coronary Syndrome 

 

 

 

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A.      PENGKAJIAN, DIAGNOSA DAN INTERVENSI

1.      Identitas

Nama                          : Ny. K

Umur                          : 64 tahun

No. RM                      : 1-23-76-11

Cara Datang               : Melalui IGD

Tanggal Masuk           : 18 Mei 2020

Tanggal Pengkajian    : 19 Mei 2020

Dx Medis                   : AMI / STEMI

 

2.      Pengkajian Primer

Keluhan Utama : Nyeri dada kiri

 

Riwayat Kesehatan Saat Ini : ± 3 jam sebelum masuk RS, klien tiba-tiba merasakan nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati,  lalu oleh keluarganya klien dibawa ke IGD RSUDZA.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Airway Data : Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret
Breathing Data : Ds : Klien mengatakan badannya terasa lemas dan mudah capek Do: -  EKG : ST elevasi dan Q patologis -  Klien tampak lemah -  TD : 146 / 95 mmHg -  Nadi : 97 x/menit -  RR  24 x/menit -  Suhu : 36,4°C -  suara nafas vesikuler -  tidak ada tarikan otot intercosta -  tidak ada nafas cuping hidung -  tidak ada wheezing maupun ronkhi -  reflek batuk ada -  terpasang O2 3 Liter / menit dengan nasal kanul -  Cardiomegali	Diagnosa keperawatan Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas dan pembesaran jantung atau penurunan COP   Intervensi -  Kaji ulang TTV tiap jam -  Kaji ulang adanya sianosis, akral dingin -  Anjurkan klien untuk istirahat -  Batasi aktifitas klien -  Berikan makanan sesuai diitnya -  Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi -  Kolaborasi pemberian oksigen
Circulation Data : Ds: Klien mengeluh nyeri dada kiri seperti ditusuk dan nyeri ulu hati. Do: -  Skala nyeri 6 (rentang 0–10 ) -  Ekspresi wajah tegang -  Klien tampak meringis kesakitan menahan sakit -  TD : 146 / 95 mmHg -  Nadi : 97 x/menit -  Suhu : 36,4°C -  Akral hangat -  Tidak gelisah -  Tidak ada sianosis -  Kulit tidak pucat -  Capillary refill < 3 detik -  Terdapat nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati -  Nyeri menetap, seperti ditusuk-tusuk.	Diagnosa keperawatan Nyeri berhubungan dengan iskemia otot jantung   Intervensi -  Pertahankan tirah baring dan posisi yang nyaman -  Kaji tingkat nyeri klien ( kwalitas, durasi, skala ) -  Ajarkan tehnik relaksasi dengan tarik nafas panjang dan mengeluarkannya pelan-pelan melalui mulut -  Monitor TTV tiap jam -  Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan membatasi pengunjung -  Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik -  Kolaborasi pemberian oksigen
Disability Data : Ds: Klien mengatakan dada kiri terasa sakit dan badannya terasa lemah Do: -  Kesadaran compos mentis -  Klien tampak lemah -  TD : 146 / 95 mmHg -  Nadi : 97 x/menit -  GCS 15 ( E4M6V5 ) -  Pupil isokor -  Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema -  Terpasang infus RL 20 tetes / menit dan dopamine  (0.75 ml / jam) di tangan kiri. -  Pergerakan terbatas -  ADL dibantu keluarga dan perawat	Diagnosa keperawatan Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan tubuh   Intervensi -  Catat frekuensi, irama jantung, perubahan tekanan darah, sebelum, selama dan sesudah aktifitas -  Batasi aktifitas saat nyeri -  Berikan aktifitas senggang yang tidak berat -  Anjurkan klien menghindari tekanan abdomen ( mengejan ) saat defekasi -  Kaji ulang tanda/ gejala yang menunjukkan tidak toleransi terhadap aktifitas -  Evaluasi EKG setiap hari -  Kolaborasi : rujuk ke program rehabilitasi jantung
Exposure Data : Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 37,5 ⁰C

 

3.      Pengkajian Sekunder

Full Vital Sign Data : Keadaan umum : lemah Kesadaran : compos mentis TD : 146 / 95  mmHg HR      : 97 x / menit RR      : 24 x / menit Suhu   : 36,4°C SPO2   : 100%
Give Comfort Data : Mempertahankan posisi yang nyaman bagi pasien
History Data : Klien mengatakan pernah di opname di Rumah Sakit dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular, DM, Hepatitis, Asma dan lain-lain .
Head to Toe Data : Kepala : Bentuk mesochepal, rambut hitam dan ada sedikit uban, lurus, tidak mudah dicabut, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe   Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada peningkatan JVP, JVP = R – 2 cmH2O   Dada : Paru - paru    I : Bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada tarikan otot intercosta Pa : Stem fremitus kanan = kiri Pe : Sonor seluruh lapang paru Au : Suara dasar vesikuler, tidak ada wheezing maupun ronkhi Jantung I : Ictus cordis tidak tampak Pa : terdapat pembesaran jantung (Cardiomegali) Pe : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal Au : Bj S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising maupun murmur   Abdomen : I : Datar Au : Bising usus (+), 20 x/menit Pa : tidak ada pembesaran hepar dan lien Pe : Timpani   Pelvis dan Genitalia : Bersih, tidak ada hemoroid.   Ekstremitas : Atas : Ekstremitas atas tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat, tonus otot baik, nilai kekuatan otot 5, pergerakan terbatas, terpasang infus RL 20 tetes / menit dan dopamine  ( 0.75 ml / jam ) di tangan kiri.   Bawah : Ekstremitas bawah tidak ada edema, tidak ada sianosis, tonus otot baik, nilai kekuatan otot 5.   Inspection Back Posterior : Tidak terdapat cedera pada bagian tulang belakang

 

 

 

 

B.       IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa	Tanggal	Jam	Implementasi	Evaluasi
DX I	19 Mei 2020	10.00 WIB	-  Mempertahankan tirah baring dan posisi yang nyaman -  Mengkaji tingkat nyeri klien ( kwalitas, durasi, skala ) -  Mengajarkan tehnik relaksasi dengan tarik nafas panjang dan mengeluarkannya pelan-pelan melalui mulut -  Monitor TTV tiap jam -  Meberikan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan membatasi pengunjung -  Melakukan kolaborasi medis untuk pemberian analgetik -  Melakukan kolaborasi pemberian oksigen	S: Klien mengatakan nyeri berkurang O : -      Skala nyeri 4 -      Ekspresi wajah rileks -      Klien tidak merintih kesakitan -      TD : 148/90 mmHg -      N : 88 x/menit A: masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -      Observasi TTV tiap jam -      Ajarkan tehnik relaksasi -      Berikan obat sesuai indikasi
DX II	19 Mei 2020	10.00 WIB	-  Mengkaji ulang TTV tiap jam -  Mengkaji ulang adanya sianosis, akral dingin -  Menganjurkan klien untuk istirahat -  Membatasi aktifitas klien -  Memberikan makanan sesuai diitnya -  Melakukan kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi -  Melakukan kolaborasi pemberian oksigen	S : klien mengatakan    lemas badannya berkurang O : -      Klien tampak lebih segar -      Klien bedrest -      EKG : ST elevasi, Q patologis -      TD : 148/90 mmHg -      N : 88 x/menit -      Sesak nafas berkurang -      RR 24x/mnt -      Nafas cepat dan dangkal, irama teratur A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi : -      Observasi TTV tiap jam
DX III	19 Mei 2020	10.00 WIB	-  Mencatat frekuensi, irama jantung, perubahan tekanan darah, sebelum, selama dan sesudah aktifitas -  Membatasi aktifitas saat nyeri -  Memberikan aktifitas senggang yang tidak berat -  Menganjurkan klien menghindari tekanan abdomen ( mengejan ) saat defekasi -  Mengkaji ulang tanda/ gejala yang menunjukkan tidak toleransi terhadap aktifitas -  Mengevaluasi EKG setiap hari -  Melakukan kolaborasi : rujuk ke program rehabilitasi jantung	S : klien mengatakan lemas badannya berkurang O : -      Klien tampak lebih segar -      Klien bedrest -      Terpasang O2 3 L/m -      Terpasang infus RL di tangan kiri -      TD 148/90 mmHg -      Nadi 88 x / menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi -      Bantu klien dalam AKS -      Monitor TTV tiap jam

 

 

CATATAN KEPERAWATAN

NO DX	TGL /JAM	IMPLEMENTASI	EVALUASI	TTD
1	20 Mei 2020 8.00       8.05 8.10       8.15   8.20 8.30 10.00	-       Memonitor TTV TD : 146/95 mmHg HR : 97 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,4 oC -       Mempertahankan tirah baring -       Mengajarkan tehnik relaksasi dengan tarik nafas panjang dan mengeluarkannya pelan-pelan melalui mulut -       Mempertahankan O2 nasal kanul 3 Liter/menit -       Mengkaji adanya nyeri -       Memberikan  obat diazepam 5 mg -       Menciptakan suasana tenang	S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 4 O : -       Ekspresi wajah rileks -       Klien tidak merintih kesakitan -       TD : 148/90 mmHg -       N : 88 x/menit A: masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -       Observasi TTV tiap jam -       Ajarkan tehnik relaksasi -       Berikan obat sesuai indikasi
II	20 Mei 2020 8.50   8.55   9.00     9.05   9.10   12.00	-       Menganjurkan klien untuk membatasi aktifitas dan melakukan aktifitas sesuai kemampuan -       Menciptakan suasana yang tenag dengan membatasi pengunjung -       Menganjurkan klien untuk menghindari mengejan saat BAB -       Memberikan laxadin 1 sendok teh -       Membantu klien BAK dengan urinal diatas tempat tidur -       Membantu klien makan di atas tempat tidur ( menyuapi ) -       Memberikan obat aspilet, vacloh, digoxin, dopamine masuk melalui IV perbolus 0.96 mcg/dl 50cc	S : klien mengatakan lemas badannya berkurang O : -       Klien tampak lebih segar -       Klien bedrest -       Terpasang O2 3 L/m -       Terpasang infus RL di tangan kiri -       TD 148/90 mmHg -       Nadi 88 x / menit A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -       Bantu klien dalam AKS -       Monitor TTV tiap jam
III	20 Mei 2020 8.30 9.00         9.15   12.00   12.05	-       Mengkaji adanya sianosis, akral dingin -       Memonitor TTV TD : 150/124 mmHg HR : 92 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,3 oC -       Menganjurkan klien untuk banyak istirahat -       Memberikan klien makanan sesuai diitanya -       Memberikan obat, Diazepam 5 mg,	S : klien mengatakan    lemas badannya berkurang O : -       Klien tampak lebih segar -       Klien bedrest -       EKG : ST elevasi, Q patologis -       TD : 148/90 mmHg -       N : 88 x/menit -       Sesak nafas berkurang -       RR 24x/mnt -       Nafas cepat dan dangkal, irama teratur A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi : -       observasi TTV tiap jam
I	20 Mei 2020 07.00 07.05     07.10   07.15 08.00         08.15 10.00	-       Mengkaji adanya nyeri -       Mengajarkan tehnik relaksasi dengan tarik nafas panjang dan mengeluarkannya pelan-pelan melalui mulut -       Mempertahankan O2 nasal kanul 3 Liter/menit -       Mempertahankan tirah baring -       Memonitor TTV TD : 130/90 mmHg HR : 84 x /menit RR : 18 x /menit Suhu : 36,1 oC -       Memberikan Diazepam 1 c -       Menciptakan suasana tenang	S: Klien mengatakan sudah banyak berkurang O : -       Ekspresi wajahsedikit  rileks -       Skala nyeri 1 -       Frekwensi nyeri hilang timbul -       TD: 120/80 mmHg -       N : 80 x /menit A:  masalah teratasi sebagian P:   Pertahankan intervensi -       Observasi TTV tiap jam -       Ajarkan tehnik relaksasi -       Berikan obat sesuai indikasi
II	20 Mei 2020 8.00       8.15   8.30   12.00	-       Memonitor TTV TD : 130/90 mmHg HR : 84 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,3 oC -       Mengkaji adanya sianosis, akral dingin -       Memberikan klien makanan sesuai diitnya -       Memberikan obat Aspilet, Diazepam 5 mg, KSR, Vacloh, Digoxin, methioson, -       Menganjurkan klien untuk banyak istirahat	S: klien mengatakan    badannya sudah tidak lemas lagi O : -       Klien tampak segar -       Klien bedrest -       EKG : ST elevasi, Q patologis -       TD : 120/80 mmHg -       N : 80 x/menit A : masalah teratasi P:   pertahankan intervensi : -       Observasi TTV tiap jam
III	20 Mei 2020 07.00 8.00   9.00   9.15 10.00	-       Menganjurkan klien untuk menghindari mengejan saat BAB -       Membantu klien BAK dengan urinal diatas tempat tidur -       Membantu klien makan di atas tempat tidur (menyuapi) -       Pemberian obat laxadin 1c -       Menciptakan suasana yang tenang dengan membatasi pengunjung	S: klien mengatakan badannya tidak lemas lagi O : -       Klien tampak  segar -       Klien bedrest -       Terpasang O2 3 L/m -       Terpasang infus RL di tangan kiri -       TD 120/80 mmHg -       Nadi 80 x / menit A:  Masalah teratasi  P:   Pertahankan intervensi -       Bantu klien dalam AKS -       Monitor TTV tiap jam