LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.SW DENGAN PERSALINAN NORMAL
1. Konsep Dasar
A. Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan uri ) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil pembuahan yaitu janin, plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Farrer,1999).
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan premature atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentase puncak kepala, terlaksana tanpa bantuan artificial, tidak mencakup komplikasi, plasenta lahir normal. Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.
Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.
B. Etiologi
Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanya merupakan teori – teori kompleks antara lain :
1. Teori penurunan hormon
Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.
2. Teori plasenta menjadi tua
Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.
5. Induksi partus (Induction of labour)
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :
- Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis srvikalis dengan tujuan merangsang fleksus Frankerhauser
- Amniotomi : pemecahan ketuban
- Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus
C. Patofisiologi
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :
1. Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu :
1) Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
2) Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :
· Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2 jam
· Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam
· Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2 jam
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama.
2. Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
· Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
· Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya.
· Perineum terlihat menonjol
· Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
· Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan :
· Pembukaan serviks telah lengkap
· Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina.
3. Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
1) Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.
2) Tanda – tanda lepasnya plasenta
· Perubahan ukuran dan bentuk uterus
· Tali pusat memanjang
· Semburan darah tiba – tiba
Kala III terdiri dari 2 fase :
1) Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
· Schultze : lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
· Duncan : lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta.
2) Fase pengeluaran uri
· Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam atau maju artinya sudah lepas.
· Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.
· Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
4. Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
· Tingkat kesadaran ibu
· Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
· Kontraksi uterus
· Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc.
D. 60 LANGKAH PERSALINAN NORMAL
I. Melihat tanda dan gejala kala II
1] Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua
II.Menyiapkan pertolongan persalinan
2] Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin dan memasukkan 1 buah alat suntik sekali pakai 3 cc ke dalam wadah partus set.
3] Memakai celemek plastik
4] Memastikan lengan / tangan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun di air mengalir
5] Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang di gunakan untuk periksa dalam
6] Mengambil alat suntik sekali pakai dengan tangan kanan, isi dengan oksitosin dan letakkan kembali kedalam wadah partus set.Bila ketuban belum pecah, pinggirkan ½ kocher pada partus set
III. Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik
7] Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas DTT (basah) dengan gerakan dari vulva ke perineum (bila daerah perineum dan sekitarnya kotor karena kotoran ibu yang keluar, bersihkan daerah tersebut dari kotoran),
8] Melakukan pemeriksaan dalam dan pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah
9] Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
10] Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai pastikan DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
IV. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
11] Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his, bila ia sudah merasa ingin meneran
12] Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran, (pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setelah duduk dan pastikan ia merasa nyaman)
13] Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran
V. Persiapan pertolongan kelahiran bayi
14] Saat kepala janin terlihat di vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu
15] Mengambil kain bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkannya dibawah bokong ibu
16] Membuka tutup partus set
17] Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
VI. Menolong kelahiran bayi
18] Saat sub-occiput tampak dibawah simfisis, tangan kanan melindungi perineum dengan dialas lipatan kain di bawah bokong, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir. (minta ibu untuk tidak meneran dengan nafas pendek-pendek) Bila didapatkan mekonium pada air ketuban, segera setelah kepala lahir lakukan penghisapan pada mulut dan hidung janin menggunakan penghisap lendir De Lee
19] Menggunakan kasa/kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir dan darah
20] Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21] Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan
22] Setelah janin menghadap paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan biparietal kepala janin, tarik secara hati-hati ke arah bawah sampai bahu anterior / depan lahir, kemudian tarik secara hati-hati ke atas sampai bahu posterior/belakang lahir
Bila terdapat lipatan tali pusat yang terlalu erat hingga menghambat putaran paksi luar atau lahirnya bahu, minta ibu berhenti meneran, dengan perlindungan tangan kiri, pasang klem di dua tempat pada tali pusat dan potong tali pusat di antara dua klem tersebut.
23] Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan ke empat jari pada bahu dan dada / punggung janin, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir
24] Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri pinggang ke arah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin)
VII. Penanganan bayi baru lahir
25] Setelah seluruh badan bayi lahir pegang bayi bertumpu pada lengan kanan sedemikian rupa sehingga bayi menghadap ke arah penolong. nilai bayi, kemudian letakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan (bila tali pusat terlalu pendek, letakkan bayi di tempat yang memungkinkan)
26] Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat
27] Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilicus bayi. Melakukan urutan tali pusat ke arah ibu dan memasang klem diantara kedua 2 cm dari klem pertama.
28] Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri, dengan perlindungan jari-jari tangan kiri, memotong tali pusat di antara kedua klem
Bila bayi tidak bernafas spontan lihat penanganan khusus bayi baru lahir
29] Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih, membungkus bayi hingga kepala
30] Memberikan bayi pada ibu untuk disusui bila ibu menghendaki.
31] Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal
32] Memberi tahu ibu akan disuntik
33] Menyutikan Oksitosin 10 unit secara intra muskuler pada bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah
34] Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
35] Meletakkan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan jarak antara 5-10 cm dari vulva
36] Saat kontraksi, memegang tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso kranial
Bila uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu atau keluarga untuk melakukan stimulasi putting susu
37] Jika dengan peregangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta , minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai dengan kurva jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva.
38] Setelah plasenta tampak di vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.
39] Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)
VIII. Menilai perdarahan
40] Sambil tangan kiri melakukan masase pada fundus uteri, periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotelidon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan memasukkan ke dalam kantong plastik yang tersedia
41] Memeriksa apakah ada robekan pada introitus vagina dan perenium yang menimbulkan perdarahan aktif
Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan
IX. Melakukan prosedur pasca persalinan
42] Periksa kembali kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan pervaginam, pastikan kontraksi uterus baik
43] Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan klorin 0,5 %, kemudian bilas tangan yang masih mengenakan sarung tangan dengan air yang sudah di desinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya
44] Mengikat tali pusat kurang lebih 1 cm dari umbilicus dengan sampul mati
45] Mengikat balik tali pusat dengan simpul mati untuk kedua kalinya
46] Melepaskan klem pada tali pusat dan memasukkannya dalam wadah berisi larutan klorin 0, 5%
47] Membungkus kembali bayi
48] Berikan bayi pada ibu untuk disusui
Evaluasi
49] Lanjutkan pemantauan terhadap kontraksi uterus, tanda perdarahan pervaginam dan tanda vital ibu.
50] Mengajarkan ibu/keluarga untuk memeriksa uterus yang memiliki kontraksi baik dan mengajarkan masase uterus apabila kontraksi uterus tidak baik.
51] Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi
52] Memeriksa nadi ibu
Kebersihan dan keamanan
53] Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %
54] Membuang barang-barang yang terkontaminasi ke tempat sampah yang di sediakan
55] Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah dan menggantikan pakaiannya dengan pakaian bersih/kering
56] Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum
57] Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%
58] Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
59] Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi
60] Melengkapi partograf dan memeriksa tekanan darah.
E. MEKANISME PERSALINAN
Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri dengan pelvis ibu yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, dan pengeluaran.
1. Engangement, tertangkapnya kepala janin pada PAP
2. Decent, turunnya kepala janin ke PAP
3. Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin besar maka makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang kepala (oksiput) menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan masuknya kepala janin dengan diameter terkecil melewati jalan lahir terkecil melewati jalan lahir.
4. Internal rotation
Pemutaran bagian terendah kebawah simpisis menyesuaikan posisi kepala janin dengan bentuk jalan lahir
5. Extentition
Setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut sisiput, dahi, hidung, mulut, dagu
6. External rotation
Putaran kepala mengikuti putaran bahu
7. Expultion
Pengeluaran bahu dan badan janin
F. BENTUK PERSALINAN
1. Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.
2. Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.
3. Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban.
H. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN
1. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
2. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
3. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
4. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.
F. Tanda dan Gejala
Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut :
1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercamput darah (bloody show) (Rustam Mochtar, 1998).
Tanda –tanda Inpartu
Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Tanda-tanda inpartu adalah:
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.
G. Perubahan Yang Terjadi Post Partum
Perubahan Fisik
1. Kembalinya rahim kebentuk asalnya
Pada waktu hamil dapat terjadi perubahan besar pada otot rahim, yang mengalami pembesaran ukuran karena pembesaran selnya (hipertrofi) dan pembesaran ukuran karena pertambahan jumlah selnya (hiperplasia). Sehingga dapat menampung pertumbuhan dan perkembangan janin sampai cukup bulan dengan berat lebih dari 2500 gram. Berta rahim menjadi sekitar 1 kg, yang semula hanya 30 gram. Stelah persalinan terjadi proses baliknya disebut “involusi” (kembalinya rahim keukuran semula) dimana secara berangsur otot rahim mengecil kembali, sampai seberat semula pada minggu ketujuh (42 hari). Proses ini berlansung cepat dengan perkiraan urutan setelah persalinan : tempat implantasi plasenta segera tertutup epitel sebagai proses penyembuhan, sehingga tidak terjadi sumber perdarahan dan tempat masuknya infeksi. Liang senggama yang meregang karena proses persalinan akan mengecil, sehingga seminggu setelah persalinan hanya dapat di lalui satu jari. Robekan pada liang senggama, menyembuh dengan sensirinya. Hanya robekan yang terdapat dalam mulut rahim memerlukan perhatian, karena mungkin sukar sembuh dan dapat menjadi luka menahun (kronis) sebagai sumber infeksi atau mengalami degenerasi ganas.
2. Perubahan lokea
Lokea adalah cairan yang keluar dari liang senggama pada masa nifas. Cairan ini dapat berupa darah atau sisa lapisan rahim. Urutan pengeluaran lokea ini terjadi dimulai oleh keluarnya lokea rubra, berupa darah, agak gelap, mungkin ada gumpalan darah terjadi antara 2 sampai 5 hari.
Macam- macam lokea :
a. Lokea rubra (hari 1-4): Jumlahnya sedang, berwarna merah, dan terutama darah.
b. Lokea serosa (hari 4-8): Jumlahnya berkurang dan berwarna merah muda (hemoserosa).
c. Lokea alba (hari 8-14): Jumlahnya sedikit, berwarna putih atau hampir tidak berwarna.
3. Perubahan kulit
Pada waktu hamil terjadi pigmentasi kulit pada beberapa tempat karena proses hormonal. Pigmentasi ini berupa kloasma gravidarum pada pipi, hiperpigmentasi kulit sekitar payudara, hiperpigmentasi dinding perut (striae gravidarum). Setelah persalinan, hormonal berkurang dan hiperpigmentasi menghilang. Pada dinding perut akan menjadi putih mengkilap yaitu ”striae albican”
4. Perubahan dinding perut
Otot dinding perut memanjang sesuai dengan besarnya pertumbuhan hamil. Setelah persalinan dinding perut kendor, dan lebih kendor sesuai dengan jumlah kehamilan. Tetapi kendornya dinding perut dapat dikurangai dengan jalan melakukan latihan dinding perut melalui senam kesegaran jasmani.
5. Buang air besar dan berkemih
Pada persalinan normal masalah berkemih dan buang air besar tidak mengalami hambatan apapun. Buang air besar akan biasa setelah sehari, kecuali ibu takut pada luka episiotomi. Bila sampai 3 hari belum buang air besar sebaiknya dilakukan “ klisma” untuk merangsang buang air besar sehingga tidak mengalami sembelit dan mengakibatkan jahitan terbuka. Tentang berkemih, sebagian besar mengalami pertambahan air seni, karena terjadi pengeluaran air tubuh berlebih, yang disebabkan oleh pengenceran (hemodilusi) darah pada waktu hamil. Keadaan demikian adalah normal bila air seni seret, perlu dilakukan evaluasi penyebabnya.
Perubahan Psikologis
1. Dependent : taking in
- Fokus kediri ibu: pemenuhan kebutuhan
- 24 jam pertama(1-2 hari)
- Gembira dan banyak bicara dengan pengalaman persalinannya
- Ingin menceritakan pengalaman bersalin
2. Dependent- independent : taking hold
- Mulai hari 2-3,berakhir hari ke 10/ beberapa minggu
- Ibu fokus pada perawatan bayi dan kemampuan menjadi seorang ibu
- Mengatasi ketidaknyamanan fisik dan perubahan emosional
3. Interdependent : letting go
- Fokus : perubahan ke keluarga sebagai kesatuan dan interaksi dengan anggota keluarga lain.
- Penyesuaian diri dengan ketergantungan bayi
- Keinginan merawat diri dan pasangan peran
- Memulai hubungan dengan pasangan/suami
H. Komplikasi
a. Persalinan lama
b. Perdarahan pasca persalinan
c. Malpresentasi dan malposisi
d. Distosia bahu
e. Distensi uterus
f. Persalinan dengan parut uterus
g. Gawat janin
h. Prolapsus tali pusat
i. Demam dalam persalinan
j. Demam pasca persalinan
I. ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN YANG DILAHIRKAN
1. Abortus
- Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan
- Umur hamil sebelum 28 minggu
- Berat janin kurang dari 1000 gram
2. Persalinan prematuritas
- Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
- Berat janin kurang dari 2.449 gram
3. Persalinan Aterm
- Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
- Berat janin diatas 2500 gram
4. Persalinan Serotinus
- Persalinan melampaui umur 42 minggu
- Pada janin terdapat tanda postmaturitas
5. Persalinan Presipitatus
- Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam
J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Ultrasonografi
ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, anomaly janin, atau melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
2. Amniosintesis
cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan paru janin.
3. Pemantauan janin
membantu dalam mengevaluasi janin.
4. Protein C-reaktif
peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peningkatan korioamnionitis.
5. Histopatologi
cairan ditampung dalam tabung reaksi kemudian dibakar sampai tertinggal endapan tersebut dilihat dibawah mikroskop dan bila air ketuban mengalami kelainan maka akan terlihat seperti daun pakis.
6. Kertas lakmus
bila merah menunjukkan cairan mengandung urine yang bersifat asam, bila biru menunjukkan cairan mengandung air ketuban yang bersifat basa.
K. PENATALAKSANAAN
1. Penanganan umum :
- Konfirmasi usia kehamilan,kalau ada dengan USG
- Lakukan pemeriksaan inspekulo untuk menilai cairan yang keluar (jumlah, warna, bau) dan membedakannya dengan urin. Dengan pemeriksaan tes lakmus,bila kertas lakmus biru menunjukkan air ketuban (basa), dan bila kertas lakmus merah menunjukkan cairan urine (asam)
- Jika ibu mengeluh perdarahan pada akhir kehamilan (setelah 32 minggu), jangan melakukan menit pemeriksaan dalam secara digital
- Tentukan ada tidaknya infeksi
- Tentukan tanda-tanda inpartus
2. Penanganan khusus :
- Konfirmasi diagnosis :
- Bau cairan ketuban yang khas
- Jika keluarnya cairan ketuban sedikit-sedikit, tampung cairan yang keluar dan nilai 1 jam kemudian
- Dengan speculum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo, nilai apakah cairan keluar melalui ostium uteri atau terkumpul di forniks posterior (Prawirohardjo, 2002)
3. Penanganan konservatif:
- Rawat di rumah sakit
- Berikan antibiotic (ampisilin 4 x 500 mg atau erittromisin bila tidak tahan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari
- Jika umur kehamilan < 32 – 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi
- Jika usia kehamilan 32 -37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi,tes busa negative; beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan kkesejahteraan janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu
- Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, sudah inpartu,tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam
- Jika usia kehamilan 32 -37minggu, ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan induksi
- Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, lekosit, tanda-tanda infeksi intra uterin). Klien dianjurkan pada posisi trendelenburg untuk menghindari prolap tali pusat.
4. Penanganan aktif :
- Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprotal 50 μg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali
- Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotic dosis tinggi dan persalinan diakhiri:
a) Bila skor pelvic < 5, lakukan pematangan serviks kemudian induksi, jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea
b) Bila skor pelvic > 5, induksi persalinan, partus pervaginam
(prawirohardjo, 2002)
2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Kala I
a. Pengkajian
1) Anamnesa
- Nama, umur, dan alamat
- Gravida dan para
- Hari pertama haid terakhir (HPHT)
- Riwayat alergi obat
- Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
- Riwayat kehamilan sebelumnya
- Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
- Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium)
- Pemeriksaan fisik
- Tunjukkan sikap ramah
- Minta mengosongkan kandung kemih
- Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
- Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
- Pemeriksaan abdomen
- Menentukan tinggi fundus
- Kontraksi uterus
2) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
- Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
- Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
- Menentukan penurunan bagian terbawah janin
- Pemeriksaan dalam : Nilai pembukaan dan penipisan serviks, Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul dan Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
c. Perencanaan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Tujuan : diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya
Kriteria evaluasi : ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan
Intervensi:
1. Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
2. Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialam
Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson, 2006)
3. Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan
4. Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
Rasional: tidak menambah nyeri klien
5. Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan
Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006)
6. Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
7. Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage
Rasional : Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri. Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain.
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan
Kriteria evaluasi : nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga
Intervensi:
1. Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indikator terhadap status hidrasi dan energi ibu.
2. Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energi yang dibutuhkan untuk persalinan
3. Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu
4. Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu
Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
2. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat
- Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi.
- Letargi.
- Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
3) Integritas Ego
- Respon emosional dapat meningkat.
- Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eleminasi.
- Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.
- Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
- Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan
- Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
- Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
- Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk.
- Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
- Diaforesis sering terjadi.
- Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Sexualitas
- Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
- Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
- Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
- Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
- Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex
c. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense lama, hiperventilasi maternal.
2) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
d. Perencanaan
1) Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri
Kriteria evaluasi :
- Mengungkapkan penurunan nyeri
- Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control.nyeri.
- Istirahat diantara kontraksi
Intervensi :
1. Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.
2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal
3. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.
R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.
4. Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efek negatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.
5. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan.
6. Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kandung kencing.
7. Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.
R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi.
2). Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
1. Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
2. Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .
3. Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik aseptik
R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial.
4. Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.
R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi.
5. Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
R/ Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :
6. Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten
3. Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.
- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
- Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan : kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas : darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik
- Kondisi umum ibu : tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
- Inspeksi : perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta.
- Palpasi : tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta.
b. Diagnosa keperawatan
1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c. Perencanaan
1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal
Kriteria evaluasi:
- Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
- Kesadaran pasien bagus.
Intervensi :
Mandiri
1. Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.
2. Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
3. Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru.
4. Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal steril.
R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum.
5. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
R/ Membantu menghindari regangan otot.
6. Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
7. Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.
R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.
Kolaborasi
8. Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.
R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.
9. Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi.
R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
10. Berikan antibiotik profilatik.
R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang
Kriteria evaluasi :
- Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
- Wajah tampak tenang.
- Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
1. Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat.
R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
2. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
3. Ganti pakaian dan linen basah.
R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
4. Berikan selimut hangat.
R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta.
Kolaborasi
5. Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.
4. Kala IV
- Pengkajian
1) Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2) Sirkulasi
- Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
- TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
- Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
- Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
3) Integritas Ego
- Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa
- Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
- Hemoroid sering ada dan menonjol
- Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang
- Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)
7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”
8) Keamanan
- Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
- Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut b/d 9) Seksualitas
- Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus
- Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil
- Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
- Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
- Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga
c. Perencanaan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
- Pasien melaporkan nyeri berkurang
- Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
- Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
1. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri
2. Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri
3. Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan
4. Berikan kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema
5. Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih
6. Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain
Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium
7. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus
8. Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu
9. Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga
Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru
Kriteria Evaluasi :
- Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
- Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
1. Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan
2. Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi
Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi
3. Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi
4. Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat / kedekatan
Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada.
5. Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga.
6. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan
7. Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran
Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. SW DENGAN POST SECTIO CAESARIA+ KETUBAN PECAH DINI DI RUANG ARAFAH 3 RUMAH SAKIT UMUM DR. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH
Tanggal masuk : 15 April 2020 Jam masuk : 10.40
Ruang : Kamar Bersalin
Pengkajian tanggal : 15 April 2020 Jam : 10.45
A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. SW Nama Suami : Tn. S
Umur : 38 thn Umur : 40 thn
Suku / Bangsa : Aceh Suku / Bangsa : Aceh
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Punge Jurong Alamat : Punge jurong
Status Perkawinan : Kawin
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
a. Mengapa ibu datang ke RSIA : rencana mau melahirkan ke RS karena faktor umur dan anak I (primi tua 11 tahun menikah)
b. Persepsi ibu terhadap persalinan : takut persalinan macet
c. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Tidak
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa persalinan : baik
e. Ibu tinggal dengan suami
f. Orang yang terpenting bagi ibu : orang tua dan suami
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : khawatir karena anak I
h. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : Ya
2. RIWAYAT OBSTERTRI
A. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 15 thn Siklus : teratur ( 28 hari )
Banyaknya : 200 cc Lamanya : 7 hari
HPHT : 19-03-2019
Keluhan : Nyeri haid ( belum menikah ), Tidak ada nyeri ( setelah menikah )
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Klien belum pernah melahirkan sebelumnya, sekarang adalah persalinan anak pertama
C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G1 P0 A0 H 37-38 Minggu (Aterm)
Imunisasi : TT1 dan TT2
ANC : dengan DSOG 2 kali dan Bidan 5 kali
Keluhan selama hamil :
mual, muntah, kadang pusing, sejak 6 bulan kehamilan merasakan nyeri pada bagian luar vagina sampai umur kehamilan 37-38 minggu.
Pengobatan selama hamil : Ya
Pergerakan janin : Ya, sejak usia kehamilan 20 minggu
Rencana perawatan bayi : sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care : Ya
Perineal care : Ya
Nutrisi : Ya
Senam nifas : Tidak
KB : Belum tahu tergantung dari suami
Menyusui : Ya
D. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal 28Desember 2019 jam 18.00 Wib
Teratur
Interval + 40 menit
Lama + 10 menit
Kekuatan : adekuat
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : air ketuban ( dalam perjalanan menuju ke RSIA)
Jumlah : tidak terukur
3. Periksa Dalam :
Jam 10.50 Wib
Oleh Bidan
Hasil : pembukaan 6-7 cm, portio tebal
Effecement 90 %
Ketuban : -
Presentase : Let-kep
Bidang Hodge: II ke III
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
Tidak dikaji
b. Kala II :
- Mulai : tanggal 29-12-2019 Jam 11.50 Wib
- Lama kala II : 30 menit
- Pengobatan yang didapat : drip oxytocin ½ amp dalam RL 500cc 20 tpm
- Penyulit : jalan lahir kaku + labia tebal
- Cara mengatasi : episiotomy + 4 cm Heacting jelujur
- Keadaan bayi : tidak segera menangis
Lahir tanggal : 29-12-2019 Jam 12.20 Wib
Jenis kelamin : L
Apgar Score 1 : 5
Apgar Score 5 : 6
Apgar Score 10 : 8
c. Kala III :
- Mulai : tanggal 29-12-2019 Jam 12.30 Wib
- TFU 3 jari di bawah pusat kontraksi uterus baik
- Lama Kala III : 10 Menit
- Cara kelahiran plasenta : spontan
- Kotiledon : lengkap
- Selaput : lengkap
- Perdarahan selama persalinan : 300 cc
- Pengobatan yang didapat : ( Kala IV )
- Injeksi Oxytocin 1 amp IV
d. Kala IV :
- Keadaan umum : sedang
- Tanda vital :
TD : 130/80 mmHg P : 24 X/menit
N : 120 X/menit S : 37,2 ⁰C
- TFU 3 jari di bawah FX
- Kontraksi uterus : baik
- Perdarahan : Ya Jumlah : 300 cc
- Perineum : Episiotomi Jumlah hecting : Jahitan jelujur
5. Keadaan Bayi :
a. BB : 2600 gr
b. PB : 51 cm
c. Pusat : Normal
d. Perawatan tali pusat :
Menggunakan kasa steril
e. Anus : berlubang
f. Suhu : 36 ⁰C
g. Lingkar kepala : 33 cm
h. Kepala : caput succedanum
i. Pengobatan yang didapat : Injeksi Neo K 1 amp IM
E. Post Partum Sekarang
Riwayat persalinan sekarang spontan dengan penyulit jalan lahir kaku dan labia tebal
Tipe persalinan : spontan
Kala I : tidak dikaji
Kala II : 30 menit
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam
3. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Tidak melaksanakan KB
4. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami ibu : gastritis
Pengobatan yang didapat : di puskesmas
Riwayat penyakit keluarga : orang tua ( ibu ) menderita hipertensi
5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS ( SELAMA DI RS )
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 X/hari
b. Nafsu makan : baik
c. Jenis makanan rumah : nasi putih, lauk pauk, sayur
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
2. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi : DC terpasang ( output urine : 1000 cc )
b. Warna : Kuning jernih
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : retensio urine (post partum)
BAB
a. Frekuensi : 1 kali
b. Warna : kuning
c. Bau : khas feses
d. Konsistensi : lunak
e. Keluhan : tidak ada
3. Pola personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi : 1 X/hari
Sabun : Ya
b. Oral hygiene
Frekuensi : 1 X/hari
Waktu : pagi
c. Cuci rambut
Frekuensi : 1 X/hari
Sampo : Ya
4. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur : 5 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
Keluhan : tidak ada
5. Pola aktifitas dan latihan ( selama di rumah )
Kegiatan dalam pekerjaan : ibu rumah tangga dan usaha warnet
Waktu bekerja : pagi dan malam
Olahraga : Ya
Jenisnya : jalan pagi selama hamil
Frekuensi : setiap hari selama hamil
Kegiatan waktu luank : tidak ada
Keluhan dalam aktifitas : pegal-pegal badan
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :
Tidak merokok, minuman keras ataupun ketergantungan obat.
6. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sedang Kesadaran : CM
Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi : 78 X/mnt
Respirasi : 24 X/mnt Suhu : 36,7 ⁰C
Berat badan : 73 kg Tinggi badan : tidak dikaji
1. Sistem penglihatan
Posisi mata : simetris
Kelopak mata : normal
Gerakan mata : normal
Pergerakan bola mata : normal
Konjunctiva : normal/merah
Kornea : normal
Sclera : anikterik
2. Sistem pernafasan
Jalan nafas : bersih
Pernafasan : tidak sesak
Suara nafas : vesikuler/normal
Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
3. Sirkulasi jantung
Irama : teratur
Kelainan bunyi jantung : tidak ada
Sakit dada : tidak
4. Sistem pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : tidak ada caries
Tidak memakai gigi palsu
5. Sistem Uro Genital
BAK
- Pola rutin : terpasang DC
- Jumlah : 1000 cc/24 jam
- Warna : kuning jernih
6. Sistem integument / musculoskeletal
Turgor kulit : elastis
Warna kulit : kemerahan
Kontraktur pada persendian ekstremitas : tidak
Kesulitan dalam pergerakan : tidak
7. Dada dan axilla
Mammae : membesar
Areola mammae : hitam
Papilla mammae : menonjol
Colostrum : keluar
PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL
|
ANTENATAL & INTRANATAL |
POSTNATAL |
|
a) Inspeksi Membesar : ya Arah : menonjol ke depan Linea : Negra Striae : Albicans Luka bekas operasi : tidak ada
b) Palpasi Leopold I : TFU : 2 jari di bawah PX (31 cm) Berisi janin Leopold II : punggung kiri Leopold III : penurunan kepala Leopold IV : tangan divergen 3/5 tidak bergerak masuk ke panggul TBJ : 3150 gr Kontraksi : his tiap 10 menit
c) Auskultasi DJJ : 136 x/menit
Data tambahan : Sebelum melahirkan : inspeksi : labia tebal dan perineum kaku
|
a) Inspeksi Mengecil : ya Linea : Negra Striae : Lividae Luka bekas operasi : tidak ada
PERINEUM Laserasi : ya Episiotomi : ya Jenis episiotomi : mediolateralis Ruptur : ya ( sehingga ada perdarahan ) Tanda-tanda infeksi belum ada tanda-tanda Lokhea : tidak ada ( masih darah )
b) Palpasi TFU : sepusat Kontraksi : baik Kondisi vesika urinaria : distensi |
DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : tidak dilakukan
2. USG : hasil terdapat massa yaitu kista ovarium sebesar + 6 cm
3. Rontgen : tidak dilakukan
4. Terapi yang didapi:
Lapistan 3x1 tablet
Lapicef 2x1 tablet
Pospargin 3x1 tablet
DATA TAMBAHAN
- Palpasi teraba massa pada abdomen
ANALISA DATA
|
NO. |
DATA |
ETIOLOGI |
PROBLEM |
|
1. |
DS : Pasien mengatakan nyeri/sakit perut dan pinggang mulai tanggal 28-12-2019 pukul 18.00 wib, nyerinya hilang timbul tapi jarang-jarang sakit. Tanggal 29-12-2019 terasa nyeri hebat P : kontraksi uterus Q : mules seperti mau BAB R : abdomen dan pinggang S : skala 9 (0-10) nyeri hebat T : 5-10 menit
DO : - k/u sedang - Tampak meringis menahan sakit - Berkeringat - Dilakukan pemeriksaan dalam pukul 10.50 wita pembukaan 6-7 cm, ketuban negatif, letak kepala, portio tebal - Pembukaan lengkap pukul 11.50 wib - DJJ 136 x/mnt - Tanda-tanda vital : TD: 130/90mmHg, N: 120x/mnt, R: 24x/mnt, S: 37,2 ⁰C - His kuat interval 5-10 menit - TFU : 31 cm
|
Peningkatan His |
Nyeri
|
|
2.
3. |
DS : Pasien mengatakan lemas dan nyeri di bagian vagina
DO : - k/u sedang - Tampak meringis - Bagian vulva oedema sedikit - Terdapat luka episiotomy - Pasien pucat
DS : Pasien mengatakan mau BAK, tapi tidak mau keluar
DO : - Palpasi : blass penuh - TFU : kala IV sepusat, masih tinggi - Pasien tegang dan agak pucat
|
Luka episiotomy dan kala IV
Trauma persalinan |
Gangguan rasa nyaman
Retensio urine |
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan his
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan luka episiotomi dan kala IV
3. Retensio urine berhubungan dengan trauma persalinan
|
HR/ TGL/ JAM |
DIAGNOSA KEPERAWATAN |
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL |
INTERVENSI |
RASIONAL |
EVALUASI |
|
Minggu/ 29-12-2019 10.50 Wib |
Nyeri berhubungan dengan peningkatan his ditandai dengan : DS : Pasien mengatakan nyeri/sakit perut dan pinggang mulai tanggal 28-12-2019 pukul 18.00 wib nyerinya hilang timbul tapi jarang-jarang sakit. Tanggal 29-12-2019 terasa nyeri hebat P : kontraksi uterus Q : mules seperti mau BAB R : abdomen dan pinggang S : skala 9 (0-10) nyeri hebat T : 5-10 menit timbul lagi
DO : - Tampak meringis menahan sakit - Berkeringat - Dilakukan pemeriksaan dalam pukul 10.50 wib pembukaan 6-7 cm, ketuban -, letak kepala, portio tebal - DJJ 136 x/mnt - Tanda-tanda vital : TD: 130/90mmHg, N: 120x/mnt, R: 24x/mnt, S: 37,2 ⁰C - His kuat interval 5-10 menit - TFU : 31 cm |
Tujuan : - ibu dapat mengontrol rasa nyeri KH : - mengungkapkan penurunan nyeri - menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol nyeri - istirahat diantara kontraksi |
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor DJJ dan His
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Atur posisi klien
5. Awasi respon emosional pasien terhadap proses nyeri 6. Awasi tanda-tanda persalinan lengkap
7. Lakukan pemeriksaan dalam 8. Kolaborasi dengan DSOG dalam pemberian terapi 9. Persiapkan diri dan cek perlengkapan partus dan obat-obatan 10. Ajarkan ibu cara mengedan yang benar
11. Pimpin persalinan
12. Lakukan episiotomy bila perlu 13. Lahirkan bayi dengan segera |
1. mengetahui keadaan umum klien 2. mengetahui keadaan janin dan kontraksi ibu 3. mengurangi nyeri dan memudahkan kemajuan persalinan 4. memberikan rasa nyaman 5. menilai keadaan nyeri
6. mengetahui kemajuan dari proses persalinan 7. mengetahui sejauh mana pembukaan 8. mendukung persalinan normal
9. untuk kelancaran partus normal
10.untuk mempercepat proses persalinan 11.untuk kelancaran persalinan 12. memudahkan jalan lahir
13.mencegah gawat dan aspiksia
|
S : pasien mengatakan tambah sakit perut dan pinggang O : tambah berkeringat, VT ulang pembukaan lengkap (10cm) selip sedikit dibagian atas, his tambah kuat, DJJ 145x/mnt, effecement 90%, letak kepala A : inpartu kala II P : lanjutkan intervensi no. 8-13 I : mempertahankan intervensi no. 8-13 E : bayi lahir spontan 12.20 wib, jenis kelamin laki-laki, BB 2600 gr,LK=33cm, LD=31cm, PJ=51cm, AS=5,6,8, anus +, tidak segera menangis,hisap lender +, bayi diberi inj Neo K 1 amp IM, bayi dirawat di NICU, placenta lahir lengkap jam 12.30 wib ibu rawat lanjut di ruang rawat ibu |
|
Minggu/ 29-12-2019 12.30 Wib |
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan luka episiotomi dan kala IV ditandai dengan: DS : Pasien mengatakan lemas dan nyeri di bagian vagina
DO : - Tampak meringis - Bagian vulva oedema sedikit - Terdapat luka episiotomy - Pasien pucat |
Tujuan : - rasa nyaman dapat terpenuhi KH : - menyatakan nyeri berkurang - wajah tampak rileks - pasien tenang |
1. Atur posisi pasien senyaman mungkin 2. Observasi perdarahan post partum
3. Heacting luka perineum
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Pasang pampers dan bersihkan pasien |
1. memberikan rasa nyaman pasien
2. menilai keadaan kekurangan volume cairan 3. memperbaiki jaringan perineum 4. mengetahui keadaan umum pasien 5. memberikan rasa nyaman pasien dan kebersihan diri pasien |
S : klien mengatakan masih lemas dan masih nyeri dibagian vagina O : k/u masih lemah,vulva oedema sedikit, luka heacting pada perineum, heacting jelujur A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,4 I : mempertahankan intervensi no 1,2,4 E : pasien dirawat lanjut di ruang rawat ibu |
|
Minggu/ 29-12-2019 14.30 Wib |
Retensio urine berhubungan dengan trauma persalinan ditandai dengan : DS : Pasien mengatakan mau BAK, tapi tidak mau keluar
DO : - Palpasi : blass penuh - TFU : kala IV sepusat, masih tinggi - Pasien tegang dan agak pucat |
Tujuan : - retensio urine teratasi KH : - pasien dapat kencing spontan - kandung kencing kosong - pasien merasa nyaman |
1. Observasi TFU masa nifas
2. Anjurkan untuk BAK spontan
3. Pasang kateter sementara 4. Observasi tanda-tanda vital
5. Anjurkan untuk minum yang banyak 6. Kolaborasi pemberian terapi |
1. untuk mengetahui keadaan uterus 2. melatih dan merangsang untuk BAK 3. mengeluarkan urine 4. mengetahui keadaan umum pasien
5. merangsang untuk BAK
6. mempercepat penyembuhan |
S : pasien mengatakan sudah merasa nyaman dikeluarkan kencingnya O : DC terpasang, output urine 1000cc,
Obat yang diberikan
lapistan 3x1, lapicef 2x1, pospargin 3x1 A : masalah sebagian teratasi P : lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5 I : mempertahankan intervensi no. 2,3,4,5 E : rawat lanjut di ruang rawat ibu |
|
NO. |
DIAGNOSA KEPERAWATAN |
IMPLEMENTASI |
EVALUASI (SOAPIE) |
KET |
|
1. |
Nyeri berhubungan dengan peningkatan his |
1. Memonitor tanda-tanda vital 2. Memonitor DJJ dan His 3. Mengajarkan teknik relaksasi 4. Mengatur posisi klien 5. Mengawasi respon emosional pasien terhadap proses nyeri 6. Mengawasi tanda-tanda persalinan lengkap 7. Melakukan pemeriksaan dalam 8. Memberikan terapi 9. Mempersiapkan diri dan mengecek perlengkapan partus dan obat-obatan 10. Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar 11. Memimpin persalinan 12. Melakukan episiotomy bila perlu 13. Melahirkan bayi dengan segera |
S : pasien mengatakan tambah sakit perut dan pinggang O : tambah berkeringat, VT ulang pembukaan lengkap (10cm) selip sedikit dibagian atas, his tambah kuat, DJJ 145x/mnt, effecement 90%, letak kepala A : inpartu kala II P : lanjutkan intervensi no. 8-13 I : mempertahankan intervensi no. 8-13 E : bayi lahir spontan 12.20 wib, jenis kelamin laki-laki, BB 2600 gr,LK=33cm, LD=31cm, PJ=51cm, AS=5,6,8, anus +, tidak segera menangis,hisap lender +, bayi diberi inj Neo K 1 amp IM, bayi dirawat di NICU, placenta lahir lengkap jam 12.30 wib, ibu rawat lanjut di ruang rawat ibu
|
|
|
2. |
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan luka episiotomi dan kala IV |
1. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 2. Mengobservasi perdarahan post partum 3. Melakukan heacting luka perineum 4. Mengobservasi tanda-tanda vital 5. Memasang pampers dan bersihkan pasien |
S : klien mengatakan masih lemas dan masih nyeri dibagian vagina O : k/u masih lemah,posisi litotomi, vulva oedema sedikit, luka heacting pada perineum, heacting jelujur, darah 300cc, TD 120/80mmHg, N: 80x/mnt, R: 22x/mnt, S: 36,5⁰C A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,4 I : mempertahankan intervensi no 1,2,4 E : pasien dirawat lanjut di ruang rawat ibu
|
|
|
3. |
Retensio urine berhubungan dengan trauma persalinan |
1. Mengobservasi TFU masa nifas 2. Menganjurkan untuk BAK spontan 3. Memasang kateter sementara 4. Mengobservasi tanda-tanda vital 5. Menganjurkan untuk minum yang banyak 6. Memberikan terapi sesuai indikasi |
S : pasien mengatakan sudah merasa nyaman dikeluarkan kencingnya O : DC terpasang, output urine 1000cc, TD 120/80mmHg, N: 80x/mnt, R: 22x/mnt, S: 36,5⁰C lapistan 3x1, lapicef 2x1, pospargin 3x1 A : masalah sebagian teratasi P : lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5 I : mempertahankan intervensi no. 2,3,4,5 E : rawat lanjut di ruang rawat ibu
|
IMPLEMENTASI
EVALUASI
|
NO. |
EVALUASI |
KETERANGAN |
|
1. |
SUBYEKTIF |
- Pasien mengatakan terasa lega dan tenang sudah melahirkan - Pasien mengatakan masih nyeri bagian luka jahitan di perineum - Pasien mengatakan masih terasa lemas - Pasien mengatakan sudah merasa nyaman dikeluarkan kencingnya |
|
2. |
OBYEKTIF |
- k/u sedang - perut masih nyeri - bayi sudah lahir jam 12.20 wib dengan spontan penyulit - luka heacting pada perineum - pasien agak rileks/santai - DC terpasang output urine 1000 cc |
|
3. |
ASSESMENT |
Masalah teratasi sebagian |
|
4. |
PLANNING |
Discharge Planning 1. Anjurkan ibu menyusui dini dengan ASI 2. Anjurkan ibu melakukan perawatan payudara sebelum dan sesudah menyusui 3. Anjurkan ibu untuk bergerak dan beraktivitas 4. Anjurkan ibu untuk mandi segera mungkin 5. Anjurkan diit TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk mempercepat penyembuhan 6. Anjurkan ibu banyak minum dan BAK spontan bila sudah lepas DC 7. Menganjurkan ibu minum obat teratur sesuai indikasi |
|
5. |
IMPLEMENTASI |
1. Menganjurkan ibu menyusui dini dengan ASI 2. Menganjurkan ibu melakukan perawatan payudara sebelum dan sesudah menyusui 3. Menganjurkan ibu untuk bergerak dan beraktivitas 4. Menganjurkan ibu mandi segera mungkin 5. Menganjurkan diit TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk mempercepat penyembuhan 6. Menganjurkan ibu banyak minum dan BAK spontan bila sudah lepas DC 7. Menganjurkan ibu minum obat teratur sesuai indikasi |
|
6. |
EVALUASI |
Klien dilakukan perawatan lanjutan di ruang rawat ibu |
Nama pasien Ny. SW (Perempuan), masuk pada tanggal 29 Desember 2019 Jam 10.30 Wib dengan Persalinan Normal telah diberikan tindakan keperawatan di atas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di Ruang Rawat Ibu.
Terapi Obat yang diberikan :
- Infus RL 20 tpm
- Lapistan 3x1
- Lapicef 2x1
- Pospargin 3x1
Anjuran :
- Mematuhi diit yang diberikan sesuai indikasi tidak ada pantangan makanan,makan makanan bergizi dan buah-buahan
- Menyusui dini dengan ASI
- Mandi setiap hari pagi dan sore
No comments:
Post a Comment