ASUHAN KEPERAWATAN GASTRITIS EROSIS
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan Keperawatan dilakukan dalam upaya peningkatan serajat kesehatan, mencegah penyakit, penyembuhan, pemulihan serta pemeliharaan kesehatan dengan penekanan pada upaya pelayanan kesehatan untuk mencapai hidup sehat. Penerapan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan dalam asuhan kepaerawatan untuk klien merupakan salah satu wujud tanggung jawab perawat terhadap klien. Penerapan proses keperawatan ini akan meningkatan kualitas pelayanan keperawatn kepada klien dengan optimal.
Dalam melakukan asuhan keperawatan, perawat menggunakan pendekatan proses keperawatan. Proses keperawatan adalah suatu metode yang sistematis dan ilmiah yang digunakan perawat melalui tahap pengkajian, diagnosis keperawatan, penentuan rencana keparawatan, implementasi tindakan keperawatan, serta evaluasi (Asmadi,2018 ).
Tubuh manusia banyak terdapat sistem yang saling kerja sama dalam mempertahankan kehidupan. Sistem pencernaan merupakan salah satu system yang penting dalam tubuh karena hasilnya nanti berupa energi yang sangat pentinng dalam proses metabolisme dan kelangsungan hidu setiap sel di tubuh.
Dalam sistem pencernaan banyak organ-organ yang penting, salah satunya adalah lambung. Lambung nantinya terjadi pemecahan dan penyerapan karbohidrat dan lapisan ukosa lambung menghasilkan asam lambung (HCL) yang dalam kadar normalnya fungsinya sangat penting. Lambung (gaster) bisa mengalami kelainan seperti peradangan pada dinding lambung (gastritis) jika pola hidup seperti pola makan dan diet yang tidak normal attau mengkonsumsi jenis obat-obatan bisa mengakibatkan gastritis atau maag.
Gastritis merupakan salah satu penyakit yang paling banyak dijumpai diklinik Penyakit Dalam Gastritis merupakan penyakit yang sering ditemukan biasanya jinak dan dapat sembuh sendiri dan ± 80 – 90% yang dirawat di ICU menderita gastritis akut. Perawat merupakan salah satu tenaga kesehatan harus memahami dan memberikan peran dan asuhan yang tepat karena komplikasi dari gastrtits ini cukup berbahaya dan bisa mengakibatkan kematian. Peradangan ini (gastritis) sering kali adalah hasil dari infeksi bakteri Helicobacter Pylori yang menyebabkan radang perut yang paling sering ditemukan. Di negara berkembang prevalensi infeksi Helicobacter Pylori pada orang dewasa mendekati angka 90%. Sedangkan pada anak-anak prevalensinya lebih tinggi lagi. Di Indonesia, prevalensi kuman ini menggunakan urea breath test. Penelitian serologis yang dilakukan secara cross sectional bertambahnya prevelansi penyakit ini sesuai dengan pertambahan usia. Penyebab penyakit ini adalah gram negative, basil yang berbentuk kurva dan batang.
Gastritis erosif adalah erosi mukosa lambung yang disebabkan oleh kerusakan pertahanan mukosa lambung. Penyebab umum dari gastritis erosif biasanya karena NSAID, alkohol, stres, minum kopi, dll (NIH, 2014). Penyakit gastritis erosif diderita mulai dari usia remaja hingga usia tua dan jika tidak tertangani dengan baik akan menyebabkan komplikasi. Komplikasi gastritis akibat NSAID meliputi perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) dengan gejala berupa hematemesis melena, perforasi gaster, syok hipovolemik, dan kematian (Fandy G, 2017).
Salah satu obat Non Steroid Anti Inflamasi Drug (NSAID) yang sering diresepkan di seluruh dunia adalah Aspirin. Asprin (asam asetil salisilat) digunakan untuk pengobatan analgesik, antipiretik, antiinflamasi dan antitrombotik. Aspirin pada dosis rendah biasanya diberikan rutin untuk profilakasis primer maupun sekunder pada penyakit kardiovaskular atau serebrovaskular. Obat sejenis Aspirin bisa didapatkan melalui resep dokter atau tanpa resep dokter (Konsesus Nasional Penatalaksanaan Gastroenteropati OAINS di Indonesia, 2018).
Namun, penggunaan Aspirin secara terus menerus dapat memberikan efek buruk pada mukosa lambung, mulai dari gastritis erosif, perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) hingga kematian (Becker JC, Domschke W,2019). Berdasarkan hasil penelitian di dalam jurnal “Gastrointestinal Ulcers, Role of Aspirin, and Clinical Outcomes: Pathobiology, Diagnosis, and Treatment” penggunaan aspirin dengan dosis rendah dapat menyebabkan perdarahan pada gaster sebanyak 60% (Cryer Byron, 2018).
Data penggunaan Aspirin di Indonesia tidak banyak diketahui, namun dari data endoskopi komplikasi saluran cerna akibat penggunaan Aspirin cukup bervariasi dan relatif tinggi dibeberapa daerah daerah seperti, Makasar 71%, Jakarta 67,7%, Surabaya 61%, dan Malang 21%. Di Malang dari 505 pasien gastropati yang menjalani endoskopi, didapatkan 22,6% berkaitan dengan NSAID, 65,3% berkaitan dengan jamu dan 12,1% berkaitan dengan NSAID dan jamu (Konsesus Nasional Penatalaksanaan Gastro-enteropati NSAID di Indonesia, 2011). Selain di Indonesia, penggunaan rutin aspirin di Amerika Serikat dari tahun 2005 hingga 2010 terjadi peningkatan sebanyak 57 % dari usia 18 tahun hingga usia tua (National Health Interview Survey / NHIS, 2018).
Adanya kerusakan pada mukosa lambung karena penggunaan Aspirin ditandai dengan meningkatnya kadar MDA sebagai salah satu bentuk stress oksidatif. Berdasarkan hasil penelitian dalam jurnal Effect of probiotics on aspirin-induced gastric mucosal lesion didapatkan peningkatan Malondialdehyde (MDA) yang signifikan yaitu (p<0,001) setelah diinduksi aspirin (Senol A, 2017).
Rebamipide adalah suatu analog prostaglandin yang digunakan sebagai salah satu terapi gastritis erosif akut yang memiliki mekanisme kerja cukup kompleks sebagai obat gastroprotektif yaitu meningkatkan prostaglandin endogen dan menekan radikal bebas. Obat ini juga membantu memperbaiki jaringan melalui peningkatan ekspresi epidermal growth factor (EGF) dan reseptor EGF yang dapat menyebabkan terjadinya angiogenesis sehingga granulasi jaringan dan epitelialisasi meningkat (Kudur, 2017).
Penggunaan bahan tanaman obat kian berkembang selain tergolong ekonomis, tanaman obat bersifat alami, relatif aman dengan efek samping yang sangat sedikit, dan telah terbukti manfaatnya secara ilmiah dalam meningkatkan kesehatan masyarakat. Salah satunya Aloe vera atau biasa disebut dengan lidah buaya. Aloe vera memiliki banyak manfaat salah satunya untuk menyembuhkan ulkus peptikum terutama yang diakibatkan oleh penggunaan NSAID. Aloe vera memiliki aktivitas antiulkus karena efek sitoprotektif, perbaikan jaringan, dan efek stimulasi mukus oleh prostaglandin pada gaster (Eamlamnam, 2016). Berdasarkan hasil penelitian dalam jurnal Aloe vera attenuated gastric injury on indomethacin-induced gastropathy in rats, Aloe vera dapat menurunkan kadar Malondialdehyde (MDA) yaitu (P = 0.000) (Werawatganon D, 2019 ).
Data-data tersebutlah yang menjadi dasar mengapa perlu dilakukan penelitian untuk membandingkan efektifitas antara rebamipide dan Aloe vera dalam menyembuhkan gastritis erosif sebagai salah satu alternatif dalam memilih terapi.
B. Tujuan Penulisan
Berdasarkan latar belakang di atas maka kelompok kami tertarik untuk melihat “Bagaimana Asuhan Keperawatan Pada Bp. D dengan Gastritis Erosif Di Rumah Sakit dr. Soedjono Magelang?
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian
Gastitis akut erosif adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang akut dengan kerusaan-kerusakan erosi. Disebabkan oleh kuman-kuman (misalnya pada pneumonia), virus ( influensa, variola, morbili dan lain-lain) atau karena makanan-minuman (bahan-bahan kimia, arsen, plumbum, obat-obat yang mengndung salisilat, asam-basa kuat, KMnO4 dan lain-lain). Terjadinya radang difus di mukosa lambung, dengan erosi-eosi yang mungkin berdarah. Sering kali nyeri epigastrium tiba-tiba dan hematemesis. Disebut erosif akibat kerusakan yang terjadi tidak lebih dalam dari pada mukosa muskularis.
Suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang akut dengan kerusakan erosi. Erosif karena perlukaan hanya pada bagian mukosa. bentuk berat dari gastritis ini adalah gastritis erosive atau gastritis hemoragik. Perdarahan mukosa lambung dalam berbagai derajad dan terjadi erosi yang berarti hilangnya kontinuitas mukosa lambung pada beberapa tempat. Penyakit ini dijumpai di klinik, sebagai akibat samping pemakaian obat, sebagai penyakitpenyakit lain atau karena sebab yang tidak diketahui.
Perjalanan penyakitnya biasanya ringan, walaupun demikian kadang-kadang menyebabkan kedaruratan medis, yakni perdarahan saluran cerna bagian atas. Penderita gastritis akut erosif yang tidak mengalami perdarahan sering diagnosisnya tidak tercapai. Untuk menegakkan diagnosa tersebut diperlukan pemeriksaan khusus yang sering dirasakan tidaka sesuai dengan keluhan penderita yang ringan saja.(Asmadi,2018).
2. Etiologi
Gastritis akut erosif dapat timbul tanpa diketahui sebabnya. Penyebab yang sering dijumpai ialah :
a. Obat analgesik-antiinflamasi, terutama aspirin. Aspirin dalam dosis rendah sudah dapat menyebabkan erosi mukosa lambung.
b. Bahan kimia misalnya lisol
c. Merokok
d. Alkohol
e. Stres fisis yang disebabkan oleh luka bakar, sepsis, trauma, pembedahan,gagal pernafasan, gagal ginjal, kerusakan susunan saraf pusat.
f. Refluks usus lambung
g. Endotoksin .(Asmadi, 2018)
3. Anatomi Fisiologi
Gambar 1. Anatomi Fisiologi
Lambung merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti kandang keledai. Terdiri dari 3 bagian, yaitu :
a. Kardia.
b. Fundus.
c. Antrum.
Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkongan melalui otot berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan normal, sfinter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam kerongkongan. Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim. Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting :
a. Lendir
Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung. Setiap kelainan pada lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan yang mengarah kepada terbentuknya tukak lambung.
b. Asam klorida (HCl)
Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri.
c. Prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein) .(Asmadi,2018).
4. Patofisologi
5. Tanda dan Gejala
Gambaran klinis gastritis akut erosif sangat bervariasi, mulai dari yang sangat ringan asimptomatik sampai sangat berat yang dapat membawa kematian. Manifestasi tersebut adalah:
a. Muntah darah.
b. Nyeri epigastrium.
c. Neusa dan rasa ingin vomitus.
d. Nyeri tekan yang ringan pada epigastrium Pada pemeriksaan fisik biasanya tidak ditemukan kelainan, kecuali mereka yang mengalami perdarahan hebat hingga menimbulkan gangguan hemodinamik yang nyata seperti hipotensi, pucat, keringat dingin, takikardi sampai gangguan kesadaran.(Asmadi, 2018).
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Endoskopi, khususnya gastroduodenoskopi. Hasil pemeriksaan akan ditemukan gambaran mukosa sembab, merah, mudah berdarah atau terdapat perdarahan spontan, erosi mukosa yang bervariasi.
b. Histopatologi.
Pada pemeriksaan histoptologi kerusakan mukosa karena erosi tidak pernah melewati mukosa muskularis. Ciri khas gastritis erosif ialah sembuh sempurna dan terjadi dalam waktu yang relatif singkat. Oleh karena itu pemeriksaan endoskopi , sebaiknya dilakukan seawal mungkin.
c. Radiologi dengan kontras ganda, meskipun kadang dilakukan tapi tidak maksimal.
d. Laboraturium
Pemeriksaan laboratorium tidak terlalu spesifik untuk penderita gastritis, tetapi dapat dilakukan untuk melihat adanya anemia bila terjadi perdarahan. Batas serum gastrin biasanya menurun atau normal. Serum vitamin B 12 dapat dikaji untuk melihat kekurangan vitamin B 12. (Asmadi, 2018).
7. Penatalaksaan
a. Istirahat baring
b. Diet makanan cair, setelah hari ketiga boleh makan makanan lunak. Hindari bahan bahan yang merangsang.
c. Bila mual muntah, dapat diberikan antiemetik seperti dimenhidrinat 50 – 100 mg per-os atau klorpromazin 10-20 mg per-os. Bila disebabkan oleh kuman-kuman, berikan antibiotika yang sesuai.
d. Bila nyeri tidak hilang denga antasida, berikan oksitosin tablet 15 menit sebelum makan.
e. Berikan obat antikolinergik bila asam lambung berlebihan. (Asmadi,2008)
8. Komplikasi
Komplikasi yang penting adalah :
a. Perdarahan saluran cerna bagian atas yang merupakan kedaruratan medis. Kadang kadang perdarahannya cukup banyak sehingga dapat menyebabkan kematian.
b. Terjadinya ulkus, kalau prosesnya hebat.
c. Jarang terjadi perforasi.(Asmadi, 2018).
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Data biografi di dapat melalui wawancara meliputi identitas pasien (umur ,jenis kelamin) dan penanggung jawab, pengumpulan data seperti keluhan utama yang dirasakan pasien, pola makan (diet), perokok, alkoholik, minum kopi, penggunaan obat-obatan tertentu.
b. Riwayat kesehatan meliputi riwayat kesehatan keluarga adanya penyakit keturunan atau tidak, riwayat penyakit sekarang riwayat penyakit yang dialami saat ini adanya alergi obat atau makanan.
c. Riwayat penyakit dahulu meliputi apakah pasien tersebut pernah opname atau tidak sebelumnya penyakit apa yang pernah diderita sebelumnya.
d. Riwayat psikososial pasien : biasanya ada rasa stress , kecemayang kecemayang sangat tinggi yang dialami pasien menegnai kegawatan pada saat krisis.
e. Pola fungsi kesehatan
1) Pola nutrisi makan, minum, porsi , keluhan
Gejala : Nafsu makan menurun, adanya penurunan berat badan, mual, muntah.
2) Pola eliminasi seperti buang air kecil, buang air besar yang meliputi frekuensi, warna, konsisisten dan keluhan yang dirasakan.
Gejala : BAB berwarna hitam ,lembek
f. Pola kebersihan diri
Pola ini membahas tentang kebersihan kulit, kebersihan rambut, telinga, mata, mulut, kuku.
g. Pola pemeriksaan dan pemeliharaan kesehatan
h. Pola kognitif- persepsi sensori
Keadaan mental yang di alami, berbica, bahasa, ansietas, pendengaran, penglihatan normal atau tidak.
i. Pola konsep diri meliputi identitas diri, ideal diri, harga diri, gambaran diri.
j. Pola koping dan nilai keyakinan
2. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum klien
b. Tingkah laku klien
c. Berat badan ( mengalami penurunan berat badan ) dan tinggi badan klien
d. Pengkajian fisik: Secara subyektif dijumpai keluhan pasien berupa : nyeri epigastrium, perut lembek, kram, ketidakmampuan mencerna, mual, muntah. Sedangkan secara obyektif dijumpai :tanda-tanda yang membahayakan, meringis, kegelisahan, atau merintih, perubahan tandatanda vital, kelembekan daerah epigastrium, dan penurunan peristaltik, erythema palmer, mukosa kulit basah tanda-tanda dehidrasi.
e. Pemeriksaan diagnostik
1) Pemeriksaan darah.
2) Radiologi.
3) Endoskopi.
4) Histopatologi.
3. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri sehubungan dengan iritasi gastrium atau pengecilan kelenjarngastric Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
b. Kekurangan volume cairan sehubungan dengan pemasukan cairan dan elektrolit yang kurang, muntah, perdarahan. Aktivitas intolerance berhubungan dengan kelemahan fisik.
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
d. Resiko infeksi dengan faktor resiko tindakan infasif.
e. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang pengetahuan.
Tabel 1 Rencana Keperawatan
|
Diagnosa Keperawatan |
Tujuan dan kriteria hasil |
Intervensi |
Rasional |
|
Nyeri berhubungan dengan iritasi gastrium |
Paint control setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapakan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria hasil :
1. Klien mengatakan rasa nyeri berkurang atau hilang 2. Tekanan darah 90/60-140/90 mmHg 3. Nadi 60- 100x/menit 4. Respirasi 16- 24x/menit 5. Nyeri ringan 2-3 6. Wajah klien tidak menyeringai |
Pain menegent 1. Observasi tingkat nyeri klien secara konferhensif baik meliputi frekuensi, lokasi, intensitas,reaksi. 2. Observasi tanda- tanda vital 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 4. Edukasi keluarga untuk terlibat dalam asuhan keperawatan 5. Jelaskan sebab - sebab nyeri kepada klien 6. Kolaborasi pemberian analgesik
|
1. Mengidentifikasi nyeri untuk melakukan intervensi 2. Mengetahui perkembangan kondisi klien 3. Mengurangi rasa nyeri yang di rasakan 4. Membantu menjaga klien dan mengambil keputusan 5. Memberikan informasi kepada klien tentang nyeri yang di rasakan 6. Membantu mengurangi nyeri yang di rasakan |
|
Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan pemasukan elektolit yang kurang , mual, muntah |
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapakan klien dapat menunjukkan pemasukan elektrolit yang kuat dengan kriteria hasil :
1. Tidak ada penurunan berat badan 2. Tidak ada mual Muntah
|
1. Awasi masukan dan haluaran, karakter dan frekuensi muntah. 2. Kaji tanda- tanda vital. 3. Ukur berat badan Tiap hari. 4. Kolaborasi pemberian antiemetik pada keadaan akut. |
1. Memberikan informasi tentang keseimbangan cairan. 2. Menunjukkan kehilangan cairan berlebihan atau dehidrasi. 3. Indikator cairan status nutrisi. 4. Mengontrol mual dan muntah pada keadaan akut. |
|
Ketidakseimba ngan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat |
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapakan klien dapat menunjukkan tidak adanya tanda-tanda ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan dengan kriteria :
1. Nafsu makan baik 2. Porsi makan dihabiskan 3. Berat badan normal, sesuai dengan tinggi badan. |
1. Kaji nafsu makan klien. 2. Kaji hal-hal yang menyebabkan klien malas makan. 3. Anjurkan klien untuk makan porsi sedikit tapi sering. 4. Anjurkan dan ajarkan melakukan kebersihan mulut sebelum makan. 5. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian TKTP. |
1. Mengetahui sejauh mana terjadinya perubahan pola makan dan sebagai bahan untuk melaksanakan intervensi. 2. Mendeteksi secara diri dan tepat agar mencari intervensi yang cepat dan tepat untuk penanggulan- gannya. 3. Porsi yang sedikit tapi sering membantu menjaga pemasukan dan rangsangan mual/muntah. 4. Menimbulkan rasa segar, mengurangi rasa tidak nyaman, sehingga berefek meningkatkan nafsu makan. 5. Makanan tinggi kalori tinggi protein dapat mengganti kalori, protein
|
|
Resiko infeksi dengan factor resiko agen cidera fisik (Tindakan infasif ) |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapakan klien tidak mengalami adanya tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil :
1. Klien bebas dari tanda- tanda dan gejala infeski 2. Mendeskripsikan proses penularan serta penatalaksanannya 3. Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 4. Jumlah leukosit dalam batas normal 5. Menunjukan perilaku hidup sehat |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapakan klien tidak mengalami adanya tanda secara konfrehensif
1. Awasi tanda vital, perhatikan demam, menggigil, berkeringat, perubahan mental, meningkatnya nyeri abdomen 4. Lakukan pencucian tangan dengan baik sebelum kontan dengan klien 5. Lakukan prinsip septik dan antiseptik setiap tindakan 6. Berikan informasi yang tepat, jujur pada pasien/orang terdekat 7. Kolaborasi terhadap dokter untuk obat antibiotik sesuai indikasi
|
1. Mengetahui keadaan umum pasien 2. Mengetahui perkembangan pasien 3. Dugaan adanya infeksi terjadinya sepsis, abses, perfonitis 4. Menurunkan risiko penyebaran bakteri 5. Meminimalkan transisi mikroorganisme 6. Pengetahuan tentang kemajuan situasi memberikan dukungan emosi, memantu menurunkan ansietas 7. Menurunkan jumlah mikroorganisme, menurunkan penyebaran dan pertumbuhannya |
|
Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurang pengetahuan (Proses penyakit) |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24jam diharapkan deficit pengetahuan teratasi dengan kriteria hasil :
1. Klien dan keluarga mampu menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,prognosis dan program pengobatan serta program diit 2. Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh perawat
|
1. Observasi kemampuan klien dalam pemahaman tentang penyakitnya 2. Bantu klien dalam memilih diit yang tepat ketika kembali dirumah 3. Pendidikan kesehatan tentang gastritis erosif 4. Libatkan keluarga untuk hidup sehat |
1. Mengetahui kemampuan pasien dalam memenuhi kemampuan terhadap penyakitnya 2. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dirinya 3. Memberikan informasi tentang penyakit yang dialami 4. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dirinya 5. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dirinya |
6. Pelaksanaan
Tindakan yang dilakukan oleh penulis dalam melakukan keperawatan yang sesuai dengan masalah yang muncul dan rencana keperawatan sesuai dengan standar prosedur operasianal perawat untuk memenuhi kebutuhan manusia.
7. Evaluasi
Hasil akhir dari tindakan keperawatan yang diperoleh dari subjektif dan obyektif yang dapat ditarik kesimpulan untuk tindakan yang akan dilakukan untuk memberikan tindakan keperawatan selanjutnya oleh pasien untuk memenuhi kebutuhan manusia.
C. Dokumentasi Keperawatan
Pendokumentasi yang digunakan dalam kasus ini adalah model dokumentasi POR (Problem Oriented record), menggunakan SOAPIE (Subjek, Obyektif, Analisa, Planing, Implemntasi, Evaluasi). Dalam setiap diagnosa keperawatan penulisan melakukan tindakan keperawatan kemudian penulis mendokumentasikan yaitu dalam memberikan tanda tangan, waktu dan tanggal. Jika ada kesalahan dicoret dan diberikan paraf oleh penulis.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama : Bp. D
2) Tempat tanggal lahir : Magelang 09 – 07- 1959
3) Jenis Kelamin : Laki - Laki
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : PG. A
6) Pekerjaan : Pensiunan Guru
7) Status Perkawinan : Kawin
8) Suku / bangsa : Jawa
9) Alamat : Pabelan Rt 04 RW 08 Pancuran, Magelang
10) Diagnosa Medis : Gastritis
11) No RM : 01-94-xx
12) Tgl masuk RS : 01 Januari 2021
b. Keluarga / penanggung jawab
1) Nama : Ny. M
2) Umur : 47 tahun
3) Pendidikan : S1 (Pendidikan )
4) Pekerjaan : Guru tidak tetap
5) Alamat : Pabelan Rt 04 RW 08 Pancuran, Magelang
6) Hubungan dengan pasien : Putrinya
7) Status perkawinan : Kawin
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Keluhan utama saat dikaji
Pasien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati dan perut bagian kiri bawah.
O (onzet) : Pasien mengatakan nyeri di rasakan sekarang dan
mulai timbul sejak 6 jam sebelum masuk RS.
P (provocative) : Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus.
Q (Quality) : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti diremas-remas
R (Region) : Pasien mengatakan nyeri di rasakan pada ulun hati
dan perut kiri bawah
S (Scale) : Pasien mengatakan skala 4
T (Tretment) : Klien berusaha mengurangi gerakan agar nyeri
berkurang
U (Understanding) : Klien mengatakan paham nyeri yang dirasakan
V (Value) : Klien berharap nyeri cepat hilang dan lekas sembuh
2) Keluhan tambahan saat dikaji
Pasien mengatakan badannya lemas, perut terasa mual, muntah bab cair bercampur dengan darah dan berwarna hitam.
3) Riwayat Kesehatan sekarang
a)Alasan utama masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan badannya panas dingin, mulai habis asyar pada tangal 01 Januari 2021 pukul 15.30 WIB. Kemudian pukul 16.00 WIB pasien melakukan kerokan, pasien mengatakan perut terasa mual muntah kemudian pasien datang ke Rumah sakit dr SOEJONO Magelang pada pukul 22.00 WIB, masuk di ruang IGD mendapatkan tindakan keperawatan antara lain TD : 100/70 mmHg, Respirasi 24x/menit, Nadi 88 x/menit, Suhu 37⁰C Terpasang infus RL 500 20 tpm, kemudian dipindahkan ke ruang Bougenvil untuk dirawat inap.
b) Riwayat Kesehatan Pasien
Pasien mengatakan kontrol rutin ke poli penyakit syarat dengan penyakit Hipertensi. Pasien pernah opname hernia pada tahun 2018.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu : Hipetensi, Post Op Hernia tahun 2018.
d) Alergi : pasien mengatakan tidak ada alergi obat maupun makanan.
e) Riwayat minum obat analgesic asam mefenamat.
b. Riwayat Kesehatan keluarga
1) Genogram
Keterangan :
: Laki – laki : Pasien
: Perempuan : Tinggal serumah
: Menikah
: Garis keturunan
Penjelasan : pasien berumur 62 tahun merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien sudah tidak mempunyai ayah dan ibu, pasien menikah tinggal bersama istri nya dan mempunyai anak 7, pasien tinggal bersama anak terakhir didalam keluarga ada riwayat penyakit keturunan hipertensi dan diabetes mellitus.
2) Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat Hipertensi dan Diabetes mellitus.
3. Kesehatan Fungsional
a. Aspek fisik- Biologis
1) Nutrisi
a) Sebelum sakit
Frekuensi makan : 3x sehari
Jenis makanan : nasi, lauk, sayur
Porsi yang dihabiskan : 1 porsi
Nafsu makan : baik
Jenis minuman : air putih dan teh manis
Banyaknya minum : ± 2 liter/ hari
b) Selama sakit :
Jenis makanan : susu sereal
Frekuensi makan : 3x sehari
Nafsu makan : Menurun
Porsi yang dihabiskan : 200cc
Banyak minum dalam sehari : ± 1,5 liter/ hari (1500cc)
Keluhan saat makan : mual, muntah
2) Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
Buang air besar (BAB) Frekuensi : 1x sehari
Waktu : biasanya di pagi hari
Warna : coklat kekuningan
Konsistensi : lembek
Keluhan : tidak ada keluhan saat BAB
BAK
Frekuensi : 5x sehari
Jumlah : ± 1500cc/hari
Warna : kuning
Bau : khas urine
Keluhan : tidak ada keluhan saat BAK
b) Selama sakit
BAB : Pasien mengatakan bab 2x berwarna hitam kental bau
khas feses amis
Keluhan saat bab perut terasa perih Buang air kecil
Frekuensi : 5x sehari
Jumlah : ± 1500cc/ hari
Warna : kuning
Bau : khas urine
3) Pola Aktivitas Tidur
a) Sebelum sakit
1) Keadaan aktivitas sehari – hari
Pasien mengatakan rutin jalan kaki dengan lintasan kerikil kurang lebih 15 menit.
Tabel. 2 Pola Aktivitas
|
Aktivitas |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Mandi |
˅ |
|
|
|
|
|
Berpakaian/ berpindah |
˅ |
|
|
|
|
|
Eliminasi |
˅ |
|
|
|
|
|
Mobilisasi |
˅ |
|
|
|
|
|
Pindah |
˅ |
|
|
|
|
|
Ambulasi |
˅ |
|
|
|
|
|
Naik tangga |
˅ |
|
|
|
|
|
Merapikan rumah |
˅ |
|
|
|
|
Keterangan
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung total
2) Keadaan pernafasan
Pernafasan normal, Respirasi 24x/menit ,nafas perut tidak ada wheezing tidak ada ronchi
3) Keadaan kardiovaskuler
Tekanan darah 100/70 mmHg diukur pada tangan kiri dengan posisi terlentang manset dewasa.
Nadi 88x/menit, dihitung ditangan kiri reguler di vena radialis
b) Selama sakit
1) Keadaan aktivitas
Tabel.3 Keadaan aktifitas
|
Kemampuan merawat diri |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Makan atau minum |
˅ |
|
|
|
|
|
Mandi |
|
˅ |
|
|
|
|
Toileting |
˅ |
|
|
|
|
|
Mobilisasi |
˅ |
|
|
|
|
|
Berpindah |
˅ |
|
|
|
|
|
Ambulasi / ROM |
|
˅ |
|
|
|
Keterangan
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung total
2) Keadaan pernafasan
Nafas normal, pernafasan perut frekuensi 24x/menit , tidak terdegar wheezing ataupun ronchi.
3) Keadaan kardiovaskuler
Tekanan darah 100/70 mmHg diukur pada tangan kiri dengan posisi terlentang manset dewasa.
Nadi 88x/menit, dihitung ditangan kiri reguler di vena radialis Akral teraba hangat.
4) Skala ketergantungan
Penilaian Status Fungsiaonal ( Barthel Index)
Pasien Bp D di Ruang Bougenfil Rumah sakit dr Soejono tanggal 01 Januari 2021.
Tabel 4 Skala Ketergantungan
|
No |
Fungsi |
Skor |
Uraian |
Nilai Skor |
|
|||
|
Hari I |
Hari II |
Hari III |
|
|||||
|
1 |
Mengendaliakan rangsang defekasi (BAB) |
0 |
Takterkendali/tak teratur (perlu pencahar) |
0 |
0 |
0 |
|
|
|
1 |
Kadang – kadang terkendali |
|
|
|
|
|||
|
2 |
Mandiri |
|
|
|
|
|||
|
2 |
Mengendalikan rangsang berkemih |
0 |
Takterkendali/ pakai kateter |
|
|
|
|
|
|
1 |
Kadang – kadang tak terkendali (1x24jam) |
|
|
|
|
|||
|
2 |
Mandiri |
2 |
2 |
2 |
|
|||
|
3 |
Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut dan sikat gigi |
0 |
Butuh pertolongan orang lain |
|
|
|
|
|
|
1 |
Mandiri |
1 |
1 |
1 |
|
|||
|
4 |
Penggunakan jamban, masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihkan dan menyiram) |
0 |
Tergantung |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
pertolongan |
|
||||
|
|
|
|
orang lain |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
1 |
Perlu |
1 |
1 |
1 |
|
|
|
|
|
|
pertolongan pada |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
beberapa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
kegiatan tetapi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
dapat |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mengerjakan sendiri kegiatan |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Mandiri |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
5 |
Makan |
0 |
Tidak mampu |
|
|
|
|
|
|
1 |
Perlu ditolong makanan |
1 |
1 |
1 |
|
|||
|
2 |
Mandiri |
|
|
|
|
|||
|
6 |
Berubah sikap dari berbaring ke duduk |
0 |
Tidak mampu |
|
|
|
|
|
|
1 |
Perlu banyak |
|
|
|
|
|||
|
|
bantuan untuk |
|
|
|
|
|||
|
|
bias duduk (>2orang) |
|
|
|
|
|||
|
2 |
Bantuan 2 orang |
2 |
2 |
2 |
|
|||
| 0 |
Tidak mampu |
|
|
|
|
|||
|
1 |
Bias (pindah) dengan kursi roda |
|
|
|
|
|||
|
2 |
Berjalan dengan kursi bantuan 1 orang |
2 |
2 |
|
|
|||
|
3 |
Mandiri |
|
|
3 |
|
|||
|
8 |
Memakai baju |
|
0 |
Tidak mampu |
|
|
|
|
|
|
1 |
Sebagian dibantu |
1 |
1 |
|
|||
|
2 |
Mandiri |
|
|
2 |
||||
|
9 |
Naik turun tangga |
0 |
Tidak mampu |
0 |
|
|
||
|
1 |
Butuh pertolongan |
|
1 |
1 |
||||
|
2 |
Mandiri |
|
|
|
||||
|
10 |
Mandi |
0 |
Tergantung orang lain |
0 |
0 |
|
||
|
1 |
Mandiri |
|
|
1 |
||||
|
Total Skor |
10 |
11 |
14 |
|||||
|
Tingkat ketergantungan |
KB |
KB |
KS |
|||||
|
Paraf & Nama Perawat |
|
|
|
|||||
7Berpindah/ berjalan
KETERANGAN :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
5) Tabel Resiko Jatuh Pengkajian Resiko Jatuh
Pasien Bp D di Ruang Bougenfil Rumah sakit dr Soejono tanggal 01 Januari 2021.
Tabel 5 Resiko Jatuh
|
No |
Risiko |
Skala |
Skoring 1 tgl2/7/21 |
Skoring 2 tgl3/7/21 |
Skoring 3 tgl 4/7/21 |
|
1 |
Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terakhir |
Tidak 0 |
0 |
|
|
|
Ya 25 |
|
|
|
||
|
2 |
Diagnosa medis sekunder >1 |
Tidak 0 |
|
|
|
|
Ya 15 |
|
|
|
||
|
3 |
Alat bantu jalan : Bed rest/dibantu perawat |
0 |
|
|
|
|
Penopang/tongkat/walker |
15 |
15 |
|
|
|
|
Furniture |
30 |
|
|
|
|
|
4 |
Menggunakan infus |
Tidak 0 |
|
|
|
|
Ya 25 |
25 |
|
|
||
|
5 |
Cara berjalan/ berpindah: Normal/bedt rest/imobilisasi |
0 |
|
|
|
|
|
Lemah |
15 |
15 |
|
|
|
Terganggu |
30 |
|
|
|
|
|
6 |
Status mental : Orientasi sesuai kemampuan |
0 |
0 |
|
|
|
|
Lupa keterbatasan |
15 |
|
|
|
|
Jumlah skor |
|
45 |
|
|
|
|
Tingkat Resiko Jatuh |
|
Resiko Rendah |
|||
|
Paraf & Nama perawat |
|
|
|
|
|
Tingkat Risiko :
1. Tidak berisiko bila skor 0-24 Lakukan perawatan yang baik.
2. Risiko Rendah bila skor 25–50 lakukan intervensi jatuh standar (Lanjutkan formulir pencegahan).
3. Risiko Tinggi bila skor >51 lakukan intervensi jatuh resiko tinggi (lanjutkan dengan pencegahan jatuh pasien dewasa).
6) Tabel pengkajian Resiko Luka Dekubitus Tabel Resiko Luka Dekubitus (Skala Norton) Pasien Bp D di Ruang c 5 Bougenfil Rumah sakit dr Soejono tanggal 01 Januari 2021.
Tabel 6 Pengkajian Resiko Luka Dekubitus
|
Tanggal |
Penilaian |
4 |
3 |
2 |
1 |
|||||
|
|
Kondisi fisik |
Baik |
Sedang |
Buruk |
Sangat buruk |
|||||
|
|
Status mental |
Sadar |
Apatis |
Binggung |
stupor |
|||||
|
|
Aktifitas |
Jalan sendiri |
Jalan dengan bantuan |
Kursi roda |
Ditempat tidur |
|||||
|
|
Mobilitas |
Bebas bergerak |
Agak terbatas |
Sangat terbatas |
Tidak mampu bergerak |
|||||
|
|
Inkontensia |
Kontinen |
Kadang kadang intkontinesia |
Selalu inkontienesia
|
intokentinesia |
|||||
|
Skor |
4 |
4 |
4 |
4 |
||||||
|
Total skor |
16 |
|||||||||
|
Paraf & Nama perawat |
|
|||||||||
|
|
Kondisi fisik |
Baik |
Sedang |
Buruk |
Sangat buruk |
|||||
|
|
Status mental |
Sadar |
Apatis |
Binggung |
stupor |
|||||
|
|
Aktifitas |
Jalan sendiri |
Jalan dengan bantuan |
Kursi roda |
Ditempa t tidur |
|||||
|
|
Mobilitas |
Bebas bergerak |
Agak terbats |
Sangat terbatas |
Tidak mampu bergerak |
|||||
|
|
Inkontensia |
Kontinen |
Kadang kadang intkontinesia |
Selalu inkontiensia |
intokenti nesia |
|||||
|
Skor |
4 |
4 |
4 |
4 |
||||||
|
Total skor |
16 |
|||||||||
|
Paraf & Nama perawat |
Dwi . S |
|||||||||
|
|
Kondisi fisk |
Baik |
Sedang |
Buruk |
Sangat buruk |
|||||
|
|
Status mental |
Sadar |
Apatis |
Binggung |
stupor |
|||||
|
|
Aktifitas |
Jalan sendiri |
Jalan dengan bantuan |
Kursi roda |
Ditempat tidur |
|||||
|
|
Mobilitas |
Bebas bergerak |
Agak terbats |
Sangat terbatas |
Tidak mampu bergerak |
|||||
|
|
Inkontensia |
Kontinen |
Kadang kadang intkontinesia |
Selalu inkontenesia
|
intokentinesia |
|||||
|
Skor |
4 |
4 |
4 |
4 |
||||||
|
Total skor |
16 |
|||||||||
|
Paraf & Nama perawat |
|
|||||||||
KETERANGAN :
16-20 : Risiko rendah terjadi dekubitus
12-15 : Risiko sedang terjadi dekubitus
<12 : Risiko Tinggi terjadi dekubitus
7) Kebutuhan istirahat- tidur
a) Sebelum sakit
Pasien tidur 21.00 – 04.00 wib Tidur siang antara 1- 2 jam.
b) Selama sakit
Saat dirawat pasien mengatakan lebih sering tiduran.
b. Aspek psiko – sosisal – spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Klien berusaha memelihara kesehatanya, bila sakit selalu periksa ke rumah sakit.
2) Pola hubungan
Pasien merupakan pensiunan guru agama, sering terlibat daalam kegiatan pengajian dan mujadahan, tapi sekarang mulai mengurangi kegiatan karena keterbatasan fisik.
3) Koping atau toleransi stress
Dalam pengambialan keputusan klien dibantu keluarga disaat mengalami masalah dengan mencari pertolongan.
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
Pasien tidak mengetahui akan penyakitnya, tampak bingung.
5) Konsep diri
a) Gambaran Diri : Pasien menggambarkan dirinya bahwa dia seorang yang sedang sakit dan bermasalah dengan lambungnya dan membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh
b) Ideal diri : Pasien beranggapan harus menjadi seorang anak yang sehat untuk tidak merepotkan keluarga.
c) Peran diri : Pasien mengatakan sekarang dia tau bahwa dia seorang pasien yang dirawat di RS
d) Ideal diri : Pasien beranggapan harus menjadi seorang ayah yang sehat untuk tidak merepotkan keluarga.
e) Identitas diri : Pasien mengatakan seorang ayah usia 80 th alamat pabelan
6) Seksual dan menstruasi Tidak terkaji
7) Nilai
Sebelum sakit : pasien beragama islam, klien sholat, mengaji
Selama sakit : Keluarga sholat dan mendoakan
8) Koping
Dalam pengambilan keputusan klien dibantu dengan keluarga, hal yang dilakukan saat mempunyai masalah yaitu dengan diperiksakan ke dokter.
9) Pola Peran Hubungan
Pasien mengatakan sebagai kepala rumah tangga, pasien di masyarakat mengikuti perkumpilan, ada sistem pendukung dalam lingkungan maupun keluarga selama masuk RS. Selama sakit hubungan dengan keluarga baik.
10) Aspek Lingkungan fisik
Suasana mendukung kesembuhan pasien, tidak berpotensi menyebabkan cidera.
4. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Composmentis E : 4 V: 5 M: 6 = 15
2. Tinggi badan : 155 cm
Berat Badan : 50 kg
IMT= BB = 50 = 20, 8 Normal
TB(m )2 155
3. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg diukur pada tangan kiri dengan posisi terlentang manset dewasa.
b. Nadi : 88 X/ menit dihitung ditangan kiri reguler di vena radialis
c. Suhu : 37˚C diukur di aksila sinistra
d. Respirasi : 24X/ menit reguler
e. Nyeri : Terdapat nyeri tekan pada ulu hati dan perut bawah kiri
4. Keadaan umum : pasien dengan keadaan baik.
5. Pemeriksaan fisik
a. Integrument : warna kulit coklat , kulit teraba hangat tidak ada luka, tidak ada gatal – gatal,turgor kulit elastis
b. Kepala : Bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam dan putih beruban, lebat, rambut bersih tidak ada ketombe, tidak ada nyeri tekan, wajah bentuk lonjong.
c. Mata : Konjungtiva berwarna merah muda, tidak anemis, mata bersih, refleks +, tidak menggunakan kaca mata.
d. Telinga: Fungsi pendengaran sedikit ada penurunan pendengaran , tidak ada cairan yang keluar, telinga bersih tidak menggunakan alat bantu dengar.
e. Mulut dan tenggorokan
Kemampuan bicara baik, muokosa bibir kering, tidak menggunakan gigi palsu, warna lidah putih, klien dapat makan dan menelan yang baik, nafas bau.
f. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfa serta getah bening, tidak ada massa.
g. Tengkuk : Normal, tidak ada pembengkakakn, tidak ada massa atau kelainan bentuk.
h. Dada
1) Inspeksi : warna coklat, tidak ada luka, tidak ada benjolan
2) Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah perut bawah kiri
3) Perkusi : pengembangan paru kanan dan kiri simetris.
4) Auskultasi : suara paru regular, tidak terdengar wheezing atau ronchi
i. Payu dara : Tidak terkaji
j. Abdomen
1) Inspeksi : warna coklat , tidak ada bekas luka, tidak nterdapat bekas luka, tidak ada benjolan
2) Auskultasi : suara usus peristaltik 12X/ menit
3) Perkusi : terdengar suara timpati
4) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut bawah kanan skala 4.
k. Punggung
1) Inspeksi : warna coklat, tidak ada lesi, bentuk simetris.
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
3) Perkusi : tidak terkaji.
4) Auskultasi : tidak terkaji.
l. Anus dan Rectum
Tidak ada benjolan, atau tanda hemoroid, tidak ada fistula.
m. Genetalia
pada genetalia, alat kelamin laki–laki, tidak terpasang kateter.
n. Ekstermitas
1)
|
5 5
5 5 |
2) Bawah : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan.
5. Diagnostik Test
a. Pemeriksaan laboraturium 01 Januari 2021
|
Tanggal Pemeriksaan |
Jenis Pemeriksaan |
Hasil (satuan)
|
Nilai Rujukan |
|
01-01-2021 |
GDS |
109 |
70-170 mg/dc |
|
Ureum |
29 |
0-40mg/dl |
|
|
SGOT |
48 |
L <50 p<35 u/l 37c |
|
|
SGPT |
72 |
L <50 p<35 u/l 37c |
|
|
02-01-2021 |
WBC 10,3 |
3,6 |
11,0 |
|
|
LYM |
0,5 |
3,0 |
|
LYM %18,3 |
15.0 |
50.0 – 70,0 |
|
|
MID 0,7 |
0,1 |
1,5 |
|
|
MID 5,9 |
20,0 |
8,0 |
|
|
Gra 7,8 |
35,0 |
16,0 |
|
|
HGB 11,7 |
12,0 |
11,7- 15,5 |
|
|
MCH 28,8 |
26,0 |
27-31 |
|
|
MCHC 33,8 |
31,0 |
32-36 |
|
|
RBC 11,08 |
3,90 |
3,0-8,0 |
|
|
MCV 34,7 |
80,0 |
80,0-94 |
|
|
RDWA 61,1 |
35,0 |
100,0-400,0 |
|
|
RDW 13,7 |
30,0 |
11,5 – 14,5 |
|
|
PLT 229 |
11,0 |
150,0 – 400,0 |
|
|
MPV 8,1 |
15,0 |
7,2- 11,1 |
|
|
PDW 11,4 |
0,1 |
9,0 – 13,0 |
|
|
PCT 0,18 |
0,01 |
11,O |
|
|
LPCR 15,6 |
0,1 |
999 |
Tabel.7 Diagnostik test
b. Pemeriksaan thoraks pada tanggal 02- 07-2018
Hasil pemeriksaan
EKG : dalam batas normal
6. Program Pengobatan
Pemberian terapi pasien bp. D di ruang Bougenfil Rumah sakit RST
|
Hari / tanggal |
Obat |
Dosis dan Satuan |
Rute |
|
01/01/2021 |
1. Injeksi Lanzoprazole 30mg 2. Injeksi Plasminex 5 ml 3. Injeksi cendontron 4mg 4. Imediamer 40mg 5. Antasida syrup 6. Injeksi amoxicillin 1 gram 7. Sukralfat syrup |
2x1 3x1 3x1 3x1 3x1 cth 3x1 2x2 sendok |
Intra Vena Intra Vena Intra Vena Oral Oral Intra Vena Oral |
|
02/01/2021 |
1. Salofak 2. Injeksi Vit K 1ml / 8 jam 3. Vitamin A 10mg 4. Curcuma 120ml 3x1 sendok makan |
3x1 3x1 2x1 3x1 |
Oral Intra Vena Oral Oral |
Tabel.8 Program pengobatan
7. Program Pengobatan
a. Pemberian obat : Injeksi Lanzoprazole 1 ampul
b. Injeksi Plasminex 30mg
c. Injeksi cendontron 5ml
d. Imediamer b tab 40mg
e. Antasida syrup
f. Injeksi amoxicillin 1 gram
g. Sukralfat syrup
h. Vitamin A 10mg
i. Curcuma 3x1 sendok makan
j. Salofak
k. Injeksi Vit K 1 ml / 8 jam
8. Rencana pulang
Tempat tinggal klien bersama keluarganya yaitu istri dan anaknya. Pasien pulang menggunakan mobil pribadi, pasien ingin cepat pulang, pelayanan kesehatan yang digunakan adalah Rumah Sakit. Kontrol 1 minggu setelah tanggal pemulangan Obat-obat yang dibawa pulang amoxicillin, curcuma, Sukralfat syrup Diit : makanan cair setelah itu boleh makan-makanan lunak hindari makanan yang merangsang menaiknya kadar asam lambung.
B. Analisa Data
|
No |
Data |
Masalah |
Penyebab |
|
|
1. |
DS :Pasien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati dan perut kiri bawah O : Pasien mengatakan nyeri di rasakan sekarang dan mulai 6 jam sebelum masuk RS P(provocative):pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus. Q : pasien menagatakan nyeri terasa seperti diremas- remas R : Pasien mengatakan nyeri di rasakan ulu hati dan perut bagian bawah kiri S : Pasien mengatakan skala 4 T : Klien berusaha mengurangi gerakan agar nyeri tidak terasa U : Klien mengatakan paham nyeri yang dirasakan V : Klien berharap nyeri cepat hilang dan lekas sembuh DO : Pasien tampak gelisah dan tidak nyaman Klien wajahnya menyeringai
|
Nyeri akut (D.0077) |
Agen biologis (iritasi mukosa lambung). |
|
|
2. |
DS : Pasien mengatakan lemas, mual, muntah Pasien mengatakan hanya minum susu cerelak dan air putih DO : Pasien terlihat lemas Diet Cair (3x200cc) Pasien terpasang Biocemical Hb : 12 Albumin : - Clinical : Pasien terlihat lemas Diet : cair 3x200cc
|
Ketidakseimbanagan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (D.0019) |
Menurunnya nafsu makan mual, muntah |
|
|
3. |
DS : Pasien mengatakan kurang mngerti tentang penyakitnya DO : - Pasien tampak bingung - Pasien kurang mengerti tentang penyakitnya
|
Defisit pengetahuan (D.0111) |
Kurang pengetahuan (proses penyakit) |
|
|
4. |
DS : - DO : - Terpasang infus Rl 20tpm di tanggan kanan |
Resiko infeksi (D.0142) |
Agen cidera fisik tindakan infasif |
|
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis (iritasi mukosa lambung ) di tandai dengan pasien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati dan bagian perut kiri bawah. (D. 0077)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Menurunnya nafsu makan mual, muntah di tandai dengan pasien mengatakan lemas, mual, muntah Pasien mengatakan hanya minum susu cerelak dan air putih. (D.0019).
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurang pengetahuan (Proses penyakit) di tandai dengan pasien mengatakan kurang mngerti tentang penyakitnya. (D.0111)
4. Resiko infeksi dengan faktor resiko agen cidera fisik (Tindakan infasif). (D.0142).
D. Intervensi Keperawatan
Nama Pasien / No RM : Bp D / 0194xx
Ruangan : Ruang Bougenfil
Tanggal : 02 Januari 2021
Nama Mahasiswa : Dwi Siswandana
|
No |
Diagnosa keperawatan |
Tindakan Keperawatan |
Rasional |
||||||
|
Tujuan dan kriteria hasil |
Intervensi |
||||||||
|
1. |
Tanggal 02 Januari 2021 (10.00 WIB)
Nyeri akut (D.0077) |
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam diharapakan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria hasil :
1. Klien mengatakan rasa nyeri berkurang atau hilang 2. Tekanan darah 90/60140/90 mmHg 3. Nadi 60- 100x/menit 4. Respirasi 16- 24x/menit 5. Nyeri 0-2 6. Wajah klien tidak menyeringai 7. Klien merasakan nyaman |
Pain management (1.08238)
1. Observasi tingkat nyeri klien secara konferhensif baik meliputi frekuensi, lokasi, intensitas, reaksi. 2. Observasi tanda- tanda vital 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 4. Edukasi keluarga untuk memberikan suasana nyaman 5. Jelaskan sebab - sebab nyeri kepada klien 6. Kelola obat analgesik diberikan pada pukul 08.00, 16.00, 24.00 WIB
|
1. Mengidentifikasi nyeri untuk melakukan intervensi 2. Mengetahui perkembangan kondisi klien 3. Mengurangi rasa nyeri yang di rasakan 4. Membantu menjaga klien dan mengambil keputusan 5. Memberikan informasi kepada klien tentang nyeri yang di rasakan 6. Membantu mengurangi nyeri yang di rasakan |
|||||
|
2. |
Tanggal 02 Januari 2021 Jam 10.00 WIB
Ketidakseimbanagan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (D.0019)
|
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 4 x 24 jam diharapkan diharapakan klien dapat menunjukkan tidak adanya tanda-tanda ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan dengan kriteria :
1. Nafsu makan baik 2. Porsi makan dihabiskan 3. Berat badan normal, sesuai dengan tinggi badan.
|
1. Observasi kebutuhan nutrisi pasien seperti makan dan minum Kaji nafsu makan klien saat pemberian diit. 2. Kaji hal-hal yang menyebabkan klien malas makan 3. Anjurkan klien untuk makan porsi sedikit tapi sering. 4. Anjurkan dan ajarkan melakukan kebersihan mulut sebelum makan. 5. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian TKTP. |
1. Mengetahui keadaan pasien sejauh mana nafsu makan pasien 2. Mengetahui sejahmana terjadinya perubahan pola makan dan sebagai bahan untuk melaksanakan intervensi. 3. Mendeteksi secara diri dan tepat agar mencari intervensi yang cepat dan tepat untuk penanggulangannya. 4. Porsi yang sedikit tapi sering membantu menjaga pemasukan dan rangsangan mual/muntah. 5. Menimbulkan rasa segar, mengurangi rasa tidak nyaman, sehingga berefek meningkatkan nafsu makan. 6. Makanan Tinggi Kalori Tinggi Protein dapat mengganti kalori protein.
|
|||||
|
3. |
Tanggal 02 Januari 2021 Jam 10.00 WIB
Defisit pengetahuan (D.0111) |
Disease procces Setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 4x 24 jam diharapkan deficit penegtahuan teratasi dengan kriteria hasil:
1. Klien dan keluarga mampu menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan serta program diit 2. Klien dan keluaraga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh perawat
|
1. Observasi kemampuan klien dalam pemahaman tentang penyakitnya 2. Bantu klien dalam memilih diit yang tepat ketika kembali dirumah 3. Pendidikan kesehatan tentang gastritis erosif 4. Libatkan keluarga untuk hidup sehat
|
1. Mengetahui kemampuan pasien dalam memenuhi kemampuan terhadap penyakitnya 2. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dirinya 3. Memberikan informasi tentang penyakit yang dialami 4. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dirinya 5. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dirinya
|
|||||
|
4. |
Tanggal 02 Januari 2021 Jam 10.00 WIB
Resiko infeksi (D.0142)
|
Infection control Riks control Setelah di lakukan tindakan kepeawatan selama 5 x 24 jam diharapakan klien tidak mengalami adanya tanda tanda infeksi dengan kriteria hasil : 1. Klien bebas dari tanda tanda dan gejala infeski 2. Mendeskripsikan proses penularan serta penatalaksanannya 3. Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 4. Jumlah leukosit dalam batas normal 5. Menunjukan prilaku hidup sehat |
Infection control 1. Observasi keadaan umum pasien 2. Observasi tanda tanda infeksius secara konfrehensif 3. Awasi tanda vital, perhatikan demam, menggigil, berkeringat, perubahan mental, meningkatnya nyeri abdomen 4. Lakukan pencucian tangan dengan baik sebelum kontak dengan klien 5. Lakukan prinsip septik dan antiseptik setiap tindakan 6. Berikan informasi yang tepat, jujur pada pasien/orang terdekat 7. Berikan obat antibiotic melalui intra vena
|
1. Mengetahui keadaan umum pasien 2. Mengetahui perkembangan pasien 3. Dugaan adanya infeksi terjadinya sepsis, abses, perfonitis 4. Menurunkan risiko penyebaran bakteri 5. Meminimalkan transisi mikroorganisme 6. Pengetahuan tentang kemajuan situasi memberikan dukungan emosi, memantu menurunkan ansietas 7. Menurunkan jumlah mikroorganisme, menurunkan penyebaran dan pertumbuhannya |
|||||
E. Implementasi Keperawatan
Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang ditetapkan yang mencangkup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit dan pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaan penulis melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang telah disusun.
Diagnosa :
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis (iritasi mukosa lambung )
a. Mengukur tanda – tanda vital pasien
1) TD : 100/70 mmHg
2) Nadi : 88x/menit
3) Respirasi : 24x/
4) Suhu : 37,1˚C
b. Memberikan lingkungan yang nyaman
c. Mengobservasi pasien secara non verbal
2. Ketidakseimbanagan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu makan mual, muntah.
a. Mengobservasi keadaan umum pasien.
b. Mengobservasi kebutuhan nutrisi pasien.
c. Menganti cairan infus di tangan kiri dengan faktor tetesan 20 tetes/ menit
menggunakan cairan infus RL 500cc.
d. Membantu pasien untuk makan siang.
e. Memberikan injeksi Lansoprzole 30 mg melalui intravena.
e. Memberikan obat oral Salofac dan curcuma.
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurang pengetahuan (Proses penyakit
a. Mengobservasi keadaan umum pasien.
b. Mengobservasi pasien tingkat pengetahuan terhadap penyakitnya.
c. Memberikan pendidikan kesehatan kepada apsien tentang penyakitnya.
d. Memberikan informasi kepada pasien untuk hidup sehat.
4. Resiko infeksi dengan factor resiko agen cidera fisik (Tindakan infasif )
a. Mengoservasi keadaan umum pasien.
b. Mengukur tanda – tanda vital
1) TD : 100 / 70 mmHg
2) Suhu : 37,1˚C
3) Respirasi : 24 x/menit
4) Nadi : 88x/ menit
c. Menganti hepavix pada tangan yang terpasang infus.
d. Memberikan obat injeksi amoxicillin 1 gram melalui intra vena.
F. Evaluasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis (iritasi mukosa lambung)
Dalam asuhan keperawatan yangdilakukan penulis selama 2 hari terdapat nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (iritasi mukosa lambung) masalah ini teratasi sebagian dibuktikan dengan pasien merasakan nyeri perut berkurang.
2. Ketidakseimbanagan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Menurunnya nafsu makan mual, muntah
Dalam asuhan keperawatan yang dilakukan penulis selama 2 hari terdapat ketidakseimbanagan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Menurunnya nafsu makan mual, muntah teratasi sebagian dibuktikan bahwa pasien saat makan sudah tidak mual lagi.
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang pengetahuan (Proses penyakit)
Dalam asuhan keperawatan yang dilakukan penulis selama 2 hari terdapat masalah defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang pengetahuan (proses penyakit) teratasi sebagian dibuktikan pada saat penulis melakukan pendidikan kesehatan pasien dapat memahami penyakitnya dengan menyebutkan penyebab penyakit yang dialaminya.
4. Resiko infeksi dengan factor resiko agen cidera fisik (Tindakan infasif )
Dalam asuhan keperawatan yang dilakukan penulis selama 2 hari terdapat masalah resiko infeksi belum teratasi dibuktikan dengan pasien masih terpasang infus intra vena.
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Setelah melaksanakan Asuhan Keperawatan pada dengan pasien gastritis erosif selama 2 hari dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari: Pengkajian, diagnosa, perencanaan keperawatan, catatan perkembangan (pelaksanaan dan evaluasi) dan dokumentasi, maka penulis menarik kesimpulan bahwa kasus gastritis erosif dalam memberikan asuhan keperawatan perlu adanya intervensi. Adapun diagnosa yang muncul pada teori adalah :
1. Nyeri sehubungan dengan iritasi gastrium atau pengecilan kelenjar gastric Ansietas dengan krisis situasional.
2. Kekurangan volume cairan sehubungan dengan pemasukan cairan dan elektrolit yang kurang, muntah, perdarahan. Aktivitas intolerance berhubungan dengan kelemahan fisik.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
Diagnosa yang muncul saat studi kasus
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis (iritasi mukosa lambung).
2. Ketidakseimbanagan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Menurunnya nafsu makan mual, muntah.
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurang pengetahuan (Proses penyakit).
4. Resiko infeksi dengan factor resiko agen cidera fisik (Tindakan infasif).
5. Setelah dilakukan tindakan keperawatan oleh Bp. D selama 2 hari dapat disimpulkan bahwa diagnosa yang muncul dalam teori dapat muncul pada saat tindakan keperawatan dan diagnose tambahan yang tidak muncul pada teori namun muncul pada saat melakukan tindakan keperawatan adalah Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurang pengetahuan (Proses penyakit) dengan adanya bukti bahwa pasien awalnya tidak memahami tentang penyakit yang dialaminya.
B. Saran
Makalah ini jauh dari kata sempurna, kami dari kelompok enam sangan membutuhkan saran dan kritikan dari dosen pengasuh dan teman-teman dari kelompok lain guna untuk menyempurnakan makalah ini.
DAFTAR PUSTAKA
1. Asmadi. (2018). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC
2. Doenges E.Maryln. (2017). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
3. Doengoes,Marilyn.E. dkk. 2017.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4. Dr. W Herdin Sibuea dkk (2019). Ilmu Penyakit Dalam. Rineka Cipta . Jakarta
5. Misnadiarly. (2019). Mengenal Penyakit Organ Cerna: Gastritis (Dyspepsia atau maag), Infeksi Mycobacteria pada Ulser Gastrointestinal. Jakarta: Pustaka Populer Obor.
6. Mutakin Arif, Kumala Sari. Gangguan Gastrointestinal Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Salemba Medika. Jakarta. 2018
7. Novita. (2018). “Pengaruh lep wrapping di RSud Muntilan”.Jurnal. (dipublikasikan)
8. Price, Sylvia Anderson.( 2008).Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit , Edisi 6.Jakarta:EGC
9. Rudi H., (2012). Keperawatan Medikal Bedah Sistem Pencernaan. Yogyakarta : Gosyen Publising.
10. Rohman & Walid. (2018). Proses Keperawatan: Teori dan Aplikasi. Yogyakarta: AR- RUZZ MEDIA
11. Smeltzer, Suzanne C. (2019). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, Ed.8, EGC, Jakarta.
12. Sudoyo Aru. (2019). Buku ajar ilmu penyakit Dalam, jilid 1,2,3, edisi keempat. Jakarta
13. Wilkison, Judith M. (2018). Diagnosa Keperawatan : Diagnosis NANDA Intervensi NIC Hasil NOC. Jakarta: EGC
No comments:
Post a Comment