ASUHAN
KEPERAWATAN
PADA KLIEN BATU
GINJAL
KONSEP MEDIS
Pengertian
Batu ginjal merupakan batu saluran kemih (urolithiasis), sudah
dikenal sejak zaman Babilonia dan Mesir kuno dengan diketemukannya batu pada
kandung kemih mummi. Batu saluran kemih dapat diketemukan sepanjang saluran
kemih mulai dari sistem kaliks ginjal, pielum, ureter, buli-buli dan uretra.
Batu ini mungkin terbentuk di di ginjal kemudian turun ke saluran kemih bagian
bawah atau memang terbentuk di saluran kemih bagian bawah karena adanya stasis
urine seperti pada batu buli-buli karena hiperplasia prostat atau batu uretra
yang terbentu di dalam divertikel uretra.
Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal kemudian
berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis
serta seluruh kaliks ginjal dan merupakan batu slauran kemih yang paling sering
terjadi (Purnomo, 2000, hal. 68-69).
Insidens dan
Etiologi
Penyakit batu
saluran kemih menyebar di seluruh dunia dengan perbedaan di negara berkembang
banyak ditemukan batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai
batu saluran kemih bagian atas (gunjal dan ureter), perbedaan ini dipengaruhi
status gizi dan mobilitas aktivitas sehari-hari. Angka prevalensi rata-rata di
seluruh dunia adalah 1-12 % penduduk menderita batu saluran kemih.
Penyebab
terbentuknya batu saluran kemih diduga berhubungan dengan gangguan aliran
urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan
lain yang masih belum terungkap (idiopatik)
Secara epidemiologis
terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih yang
dibedakan sebagai faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik.
Faktor intrinsik, meliputi:
1.
Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi.
2.
Umur; paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
3.
Jenis kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien wanita.
Faktor ekstrinsik, meliputi:
1.
Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi
daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu)
2.
Iklim dan temperatur
3.
Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat
meningkatkan insiden batu saluran kemih.
4.
Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu
saluran kemih.
5.
Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak
duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life).
Teori
Terbentuknya Batu Saluran Kemih
Beberapa teori terbentuknya batu saluran kemih adalah:
1.
Teori nukleasi: Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu atau sabuk
batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan kelewat jenuh akan
mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti bantu
dapat berupa kristal atau benda asing saluran kemih.
2.
Teori matriks: Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin,
globulin dan mukoprotein) sebagai kerangka tempat mengendapnya kristal-kristal
batu.
3.
Penghambat kristalisasi: Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal yakni
magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar
salah satu atau beberapa zat ini berkurang akan memudahkan terbentuknya batu
dalam saluran kemih.
Komposisi Batu
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur:
kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP),
xanthyn dan sistin. Pengetahuan tentang komposisi batu yang ditemukan penting
dalam usaha pencegahan kemungkinan timbulnya batu residif.
Batu Kalsium
Batu kalsium (kalsium oksalat dan atau kalsium fosfat)
paling banyak ditemukan yaitu sekitar 75-80% dari seluh batu saluran kemih.
Faktor tejadinya batu kalsium adalah:
1.
Hiperkasiuria: Kadar kasium urine lebih dari 250-300 mg/24 jam, dapat terjadi
karena peningkatan absorbsi kalsium pada usus (hiperkalsiuria absorbtif),
gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hiperkalsiuria
renal) dan adanya peningkatan resorpsi tulang (hiperkalsiuria resoptif)
seperti pada hiperparatiridisme primer atau tumor paratiroid.
2.
Hiperoksaluria: Ekskresi oksalat urien melebihi 45 gram/24 jam, banyak dijumpai
pada pasien pasca pembedahan usus dan kadar konsumsi makanan kaya oksalat
seperti the, kopi instan, soft drink, kakao, arbei, jeruk sitrun dan sayuran
hijau terutama bayam.
3.
Hiperurikosuria: Kadar asam urat urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat dalam
urine dapat bertindak sebagai inti batu yang mempermudah terbentuknya batu
kalsium oksalat. Asam urat dalam urine dapat bersumber dari konsumsi makanan
kaya purin atau berasal dari metabolisme endogen.
4.
Hipositraturia: Dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium
sitrat sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Keadaan
hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom
malabsorbsi atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama.
5.
Hipomagnesiuria: Seperti halnya dengan sitrat, magnesium bertindak sebagai
penghambat timbulnya batu kalsium karena dalam urine magnesium akan bereaksi
dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan dengan
kalsium ddengan oksalat.
Batu Struvit
Batu struvit disebut juga batu sebagai batu infeksi
karena terbentuknya batu ini dipicu oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman
penyebab infeksi ini adalah golongan pemecah urea (uera splitter seperti:
Proteus spp., Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus)
yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi basa melalui
hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garam-garam
magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat
(MAP) dan karbonat apatit.
Batu Urat
Batu asam urat meliputi 5-10% dari seluruh batu
saluran kemih, banyak dialami oleh penderita gout, penyakit mieloproliferatif,
pasein dengan obat sitostatika dan urikosurik (sulfinpirazone, thiazide dan
salisilat). Kegemukan, alkoholik dan diet tinggi protein mempunyai peluang
besar untuk mengalami penyakit ini. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu
asam urat adalah: urine terlalu asam (pH < 6, volume urine < 2 liter/hari
atau dehidrasi dan hiperurikosuria.
Patofisiologi
Batu saluran kemih dapat menimbulkan
penyulit berupa obstruksi dan infeksi saluran kemih. Manifestasi obstruksi pada
saluran kemih bagian bawah adalah retensi urine atau keluhan miksi yang lain
sedangkan pada batu saluran kemih bagian atas dapat menyebabkan hidroureter
atau hidrinefrosis. Batu yang dibiarkan di dalam saluran kemih dapat
menimbulkan infeksi, abses ginjal, pionefrosis, urosepsis dan kerusakan ginjal
permanen (gagal ginjal)
 |
Gambaran Klinik
dan Diagnosis
Keluhan yang
disampaikan pasien tergantung pada letak batu, besar batu dan penyulit yang
telah terjadi. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok di daerah
kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis,
ditemukan tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine dan jika disertai infeksi
didaptkan demam/menggigil.
Pemeriksaan
sedimen urine menunjukan adanya lekosit, hematuria dan dijumpai kristal-kristal
pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya adanya
pertumbuhan kuman pemecah urea.
Pemeriksaan faal
ginjal bertujuan mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan
untuk mempersipkan pasien menjalani pemeriksaan foto PIV. Perlu juga diperiksa
kadar elektrolit yang diduga sebagai penyebab timbulnya batu salran kemih
(kadar kalsium, oksalat, fosfat maupun urat dalam darah dan urine).
Pembuatan foto
polos abdomen bertujuan melihat kemungkinan adanya batu radio-opak dan paling
sering dijumpai di atara jenis batu lain. Batu asam urat bersifat non opak
(radio-lusen).
Pemeriksaan
pieolografi intra vena (PIV) bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi
ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi opak atau batu non
opak yang tidak tampak pada foto polos abdomen.
Ultrasongrafi
dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV seperti pada
keadaan alergi zat kontras, faal ginjal menurun dan pada pregnansi. Pemeriksaan
ini dapat menilai adanya batu di ginjal atau buli-buli (tampak sebagai echoic
shadow), hidronefrosis, pionefrosis atau pengkerutan ginjal.
Penatalaksanaan
Batu yang sudah
menimbulkan masalah pada saluran kemih harus segera dikeluarkan agar tidak
menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan pada
batu saluran kemih adalah telah terjadinya obstruksi, infeksi atau indikasi
sosial. Batu dapat dikeluarkan melalui prosedur medikamentosa, dipecahkan
dengan ESWL, melalui tindakan endo-urologi, bedah laparoskopi atau pembedahan
terbuka.
Pencegahan
Setelah batu
dikelurkan, tindak lanjut yang tidak kalah pentingnya adalahupaya mencegah
timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7%/tahun
atau kambuh >50% dalam 10 tahun.
Prinsip
pencegahan didasarkan pada kandungan unsur penyusun batu yang telah diangkat.
Secara umum, tindakan pencegahan yang perlu dilakukan adalah:
1.
Menghindari dehidrasi dengan
minum cukup, upayakan produksi urine 2-3 liter per hari
2.
Diet rendah zat/komponen
pembentuk batu
3.
Aktivitas harian yang cukup
4.
Medikamentosa
Beberapa diet yang dianjurkan untuk untuk mengurangi
kekambuhan adalah:
1.
Rendah protein, karena protein
akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih
asam.
2.
Rendah oksalat
3.
Rendah garam karena natiuresis
akan memacu timbulnya hiperkalsiuria
4.
Rendah purin
5.
Rendah kalsium tidak dianjurkan
kecuali pada hiperkalsiuria absorbtif type II
FOKUS PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik:
Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk.
(2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah:
1.
Aktivitas/istirahat:
Gejala:
-
Riwayat pekerjaan monoton,
aktivitas fisik rendah, lebih banyak duduk
-
Riwayat bekerja pada lingkungan
bersuhu tinggi
-
Keterbatasan mobilitas fisik
akibat penyakit sistemik lainnya (cedera serebrovaskuler, tirah baring lama)
2.
Sirkulasi
Tanda:
-
Peningkatan TD, HR (nyeri,
ansietas, gagal ginjal)
-
Kulit hangat dan kemerahan atau
pucat
3.
Eliminasi
Gejala:
-
Riwayat ISK kronis, obstruksi
sebelumnya
-
Penrunan volume urine
-
Rasa terbakar, dorongan
berkemih
-
Diare
Tanda:
-
Oliguria, hematuria, piouria
-
Perubahan pola berkemih
4.
Makanan dan cairan:
Gejala:
-
Mual/muntah, nyeri tekan
abdomen
-
Riwayat diet tinggi purin,
kalsium oksalat dan atau fosfat
-
Hidrasi yang tidak adekuat,
tidak minum air dengan cukup
Tanda:
-
Distensi abdomen,
penurunan/tidak ada bising usus
-
Muntah
5.
Nyeri dan kenyamanan:
Gejala:
-
Nyeri hebat pada fase akut
(nyeri kolik), lokasi nyeri tergantung lokasi batu (batu ginjal menimbulkan
nyeri dangkal konstan)
Tanda:
-
Perilaku berhati-hati, perilaku
distraksi
-
Nyeri tekan pada area ginjal
yang sakit
6.
Keamanan:
Gejala:
-
Penggunaan alkohol
-
Demam/menggigil
7.
Penyuluhan/pembelajaran:
Gejala:
-
Riwayat batu saluran kemih
dalam keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout, ISK kronis
-
Riwayat penyakit usus halus,
bedah abdomen sebelumnya, hiperparatiroidisme
-
Penggunaan antibiotika,
antihipertensi, natrium bikarbonat, alopurinul, fosfat, tiazid, pemasukan
berlebihan kalsium atau vitamin.
1.
Tes Diagnostik
Lihat konsep medis.
- Nyeri (akut) b/d peningkatan
frekuensi kontraksi ureteral, taruma jaringan, edema dan iskemia seluler.
- Perubahan eliminasi urine b/d
stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal dan ureter, obstruksi
mekanik dan peradangan.
- Kekurangan volume cairan (resiko
tinggi) b/d mual/muntah (iritasi saraf abdominal dan pelvis ginjal atau
kolik ureter, diuresis pasca obstruksi.
- Kurang pengetahuan tentang
kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d kurang terpajan atau salah
interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang
akurat/lengkapnya informasi yang ada.
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Nyeri (akut)
b/d peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, taruma jaringan, edema dan
iskemia seluler.
|
INTERVENSI KEPERAWATAN
|
RASIONAL
|
|
1.
Catat lokasi,
lamanya/intensitas nyeri (skala 1-10) dan penyebarannya. Perhatiakn tanda non
verbal seperti: peningkatan TD dan DN, gelisah, meringis, merintih,
menggelepar.
2.
Jelaskan penyebab nyeri dan
pentingnya melaporkan kepada staf perawatan setiap perubahan karakteristik
nyeri yang terjadi.
3.
Lakukan tindakan yang mendukung
kenyamanan (seperti masase ringan/kompres hangat pada punggung, lingkungan
yang tenang)
4.
Bantu/dorong pernapasan
dalam, bimbingan imajinasi dan aktivitas terapeutik.
5.
Batu/dorong peningkatan
aktivitas (ambulasi aktif) sesuai indikasi disertai asupan cairan sedikitnya
3-4 liter perhari dalam batas toleransi jantung.
6.
Perhatikan
peningkatan/menetapnya keluhan nyeri abdomen.
7.
Kolaborasi pemberian obat
sesuai program terapi:
-
Analgetik
-
Antispasmodik
-
Kortikosteroid
8.
Pertahankan patensi kateter urine
bila diperlukan.
|
Membantu
evaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan batu. Nyeri panggul sering
menyebar ke punggung, lipat paha, genitalia sehubungan dengan proksimitas
pleksus saraf dan pembuluh darah yang menyuplai area lain. Nyeri tiba-tiba dan
hebat dapat menimbulkan gelisah, takut/cemas.
Melaporkan
nyeri secara dini memberikan kesempatan pemberian analgesi pada waktu yang
tepat dan membantu meningkatkan kemampuan koping klien dalam menurunkan
ansietas.
Meningkatkan
relaksasi dan menurunkan ketegangan otot.
Mengalihkan
perhatian dan membantu relaksasi otot.
Aktivitas
fisik dan hidrasi yang adekuat meningkatkan lewatnya batu, mencegah stasis
urine dan mencegah pembentukan batu selanjutnya.
Obstruksi
lengkap ureter dapat menyebabkan perforasi dan ekstravasasiurine ke dalam
area perrenal, hal ini merupakan kedaruratan bedah akut.
Analgetik
(gol. narkotik) biasanya diberikan selama episode akut untuk menurunkan kolik
ureter dan meningkatkan relaksasi otot/mental.
Menurunkan
refleks spasme, dapat menurunkan kolik dan nyeri.
Mungkin
digunakan untuk menurunkan edema jaringan untuk membantu gerakan batu.
Mencegah
stasis/retensi urine, menurunkan risiko peningkatan tekanan ginjal dan
infeksi.
|
Perubahan
eliminasi urine b/d stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal dan
ureter, obstruksi mekanik dan peradangan.
|
INTERVENSI KEPERAWATAN
|
RASIONAL
|
|
1.
Awasi asupan dan haluaran,
karakteristik urine, catat adanya keluaran batu.
2.
Tentukan pola berkemih normal
klien dan perhatikan variasi yang terjadi.
3.
Dorong peningkatan asupan
cairan.
4.
Observasi perubahan status
mental, perilaku atau tingkat kesadaran.
5.
Pantau hasil pemeriksaan
laboratorium (elektrolit, BUN,
kreatinin)
6.
Berikan obat sesuai indikasi:
-
Asetazolamid (Diamox),
Alupurinol (Ziloprim)
-
Hidroklorotiazid (Esidrix,
Hidroiuril), Klortalidon (Higroton)
-
Amonium klorida, kalium atau
natrium fosfat (Sal-Hepatika)
-
Agen antigout mis: Alupurinol
(Ziloprim)
-
Antibiotika
-
Natrium bikarbonat
-
Asam askorbat
7.
Pertahankan patensi kateter
tak menetap (uereteral, uretral atau nefrostomi).
8.
Irigasi dengan larutan asam
atau alkali sesuai indikasi.
9.
Siapkan klien dan bantu
prosedur endoskopi.
|
Memberikan
informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi. Penemuan batu
memungkinkan identifikasi tipe batu dan mempengaruhi pilihan terapi
Batu saluran
kemih dapat menyebabkan peningkatan eksitabilitas saraf sehingga menimbulkan
sensasi kebutuhan berkemih segera. Biasanya frekuensi dan urgensi meningkat
bila batu mendekati pertemuan
uretrovesikal.
Peningkatan
hidrasi dapat membilas bakteri, darah, debris dan membantu lewatnya batu.
Akumulasi sisa
uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada SSP.
Peninggian
BUN, kreatinin dan elektrolit menjukkan disfungsi ginjal
Meningkatkan
pH urine (alkalinitas) untuk menurnkan pembentukan batu asam.
Mencegah
stasis urine ddan menurunkan pembentukan batu kalsium.
Menurunkan
pembentukan batu fosfat
Menurnkan
produksi asam urat.
Mungkin
diperlukan bila ada ISK
Mengganti
kehilangan yang tidak dapat teratasi selama pembuangan bikarbonat dan atau
alkalinisasi urine, dapat mencegah pemebntukan batu.
Mengasamkan
urine untuk mencegah berulangnay pembentukan batu alkalin.
Mungkin
diperlukan untuk membantu kelancaran aliran urine.
Mengubah pH
urien dapat membantu pelarutan batu dan mencegah pembentukan batu
selanjutnya.
Berbagai
prosedur endo-urologi dapat dilakukan untuk mengeluarkan batu.
|
Kekurangan
volume cairan (resiko tinggi) b/d mual/muntah (iritasi saraf abdominal dan
pelvis ginjal atau kolik ureter, diuresis pasca obstruksi.
|
INTERVENSI KEPERAWATAN
|
RASIONAL
|
|
1.
Awasi asupan dan haluaran
2.
Catat insiden dan
karakteristik muntah, diare.
3.
Tingkatkan asupan cairan 3-4
liter/hari.
4.
Awasi tanda vital.
5.
Timbang berat badan setiap
hari.
6.
Kolaborasi pemeriksaan HB/Ht
dan elektrolit.
7.
Berikan cairan infus sesuai
program terapi.
8.
Kolaborasi pemberian diet
sesuai keadaan klien.
9.
Berikan obat sesuai program
terapi (antiemetik misalnya
Proklorperasin/ Campazin).
|
Mengevaluasi
adanya stasis urine/kerusakan ginjal.
Mual/muntah
dan diare secara umum berhubungan dengan kolik ginjal karena saraf ganglion
seliaka menghubungkan kedua ginjal dengan lambung.
Mempertahankan
keseimbangan cairan untuk homeostasis, juga dimaksudkan sebagai upaya
membilas batu keluar.
Indikator
hiddrasi/volume sirkulasi dan kebutuhan intervensi.
Peningkatan BB
yang cepat mungkin berhubungan dengan retensi.
Mengkaji
hidrasi dan efektiviatas intervensi.
Mempertahankan
volume sirkulasi (bila asupan per oral tidak cukup)
Makanan mudah
cerna menurunkan aktivitas saluran cerna, mengurangi iritasi dan membantu
mempertahankan cairan dan keseimbangan nutrisi.
Antiemetik
mungkin diperlukan untuk menurunkan mual/muntah.
|
Kurang
pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d kurang terpajan
atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang
akurat/lengkapnya informasi yang ada.
|
INTERVENSI KEPERAWATAN
|
RASIONAL
|
|
1.
Tekankan pentingnya
memperta-hankan asupan hidrasi 3-4 liter/hari.
2.
Kaji ulang program diet
sesuai indikasi.
-
Diet rendah purin
-
Diet rendah kalsium
-
Diet rendah oksalat
-
Diet rendah kalsium/fosfat
3.
Diskusikan program
obat-obatan, hindari obat yang dijual bebas.
4.
Jelaskan tentang tanda/gejala
yang memerlukan evaluasi medik (nyeri berulang, hematuria, oliguria)
5.
Tunjukkan perawatan yang
tepat terhadap luka insisi dan kateter bila ada.
|
Pembilasan
sistem ginjal menurunkan kesemapatan stasis ginjal dan pembentukan batu.
Jenis diet
yang diberikan disesuaikan dengan tipe batu yang ditemukan.
Obat-obatan
yang diberikan bertujuan untuk mengoreksi asiditas atau alkalinitas urine
tergantung penyebab dasar pembentukan batu.
Pengenalan
dini tanda/gejala berulangnya pembentukan batu diperlukan untuk memperoleh
intervensi yang cepat sebelum timbul komplikasi serius.
Meningkatakan
kemampuan rawat diri dan kemandirian.
|
DAFTAR PUSTAKA
Doenges at al (2000), Rencana
Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta
Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta
Purnomo, BB ( 2000), Dasar-dasar
Urologi, Sagung Seto, Jakarta
Soeparman & Waspadji (1990),
Ilmu Penyakit Dalam, Jld.II, BP FKUI, Jakarta
No comments:
Post a Comment