LAPORAN
PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN GAGAL NAFAS
(BANTUAN
VENTILASI MEKANIK)
A.
Pengertian
Kegagalan pernafasan
adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksia, hiperkapnia
(peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis.
Ventilator adalah suatu
alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk
mempetahankan oksigenasi.
B.
Penyebab gagal nafas
- Penyebab sentral
- Trauma kepala : contusio cerebri
- Radang otak : encephalitis
- Gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark
otak
- Obat-obatan : narkotika, anestesi
- Penyebab perifer
- Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus,
trauma cervical, muscle relaxans
- Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan
nafas, asma bronchiale
- Kelainan di paru : edema paru, atelektasis,
ARDS
- Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae,
pneumo thorax, haematothoraks
- Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri
C.
Patofisiologi
Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot
intercostalis berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif
sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara
pasif .
Pada pernafasan dengan
ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru
pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan
tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga
thoraks paling positif.
Ventilator
 |
Tekanan positif inspirasi
Darah
ke jantung suplai ke otak vol tidal
Terhambat kurang tinggi
 |
|
|
Darah ke atrium kiri Venous return b(-)
Berkurang
TIK meningkat
resiko 
pneumotorak
cardiac output menurun
Hipotensi Ggn
perfusi jaringan |
|||
 |
|||
Kompresi
mikro vaskuler Kecemasan
Suplai darah ke paru b(-)
Ggn oksigenasi
D.
Pemeriksaan Fisik
( Menurut pengumpulan
data dasar oleh Doengoes)
1.
Sirkulasi
Tanda : Takikardia, irama ireguler
S3S4/Irama gallop
Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal
Hamman’s sign (bynui udara beriringan dengan denyut jantung menandakan
udara di mediastinum)
TD : hipertensi/hipotensi
2.
Nyeri/Kenyamanan
Gejala : nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas
dalam, dapat menjalar ke leher, bahu dan
abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk
Tanda
: Melindungi bagian nyeri,
perilaku distraksi, ekspresi meringis
3.
Pernapasan
Gejala
: riwayat trauma dada, penyakit
paru kronis, inflamasi paru , keganasan, “lapar udara”, batuk
Tanda :
takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori,
penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas
area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak);
perkusi : pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak. Kulit :
cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung, stupor
4.
Keamanan
Gejala : riwayat terjadi fraktur,
keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi
5. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : riwayat faktor resiko keluarga
dengan tuberkulosis, kanker
E.
Pemeriksaan Diagnostik
- Hb : dibawah 12 gr %
- Analisa gas darah :
Ø pH dibawah 7,35 atau di atas 7,45
Ø paO2 di bawah 80 atau di atas 100 mmHg
Ø pCO2 di bawah 35 atau di atas 45 mmHg
Ø BE di bawah -2 atau di atas +2
-
Saturasi O2
kurang dari 90 %
-
Ro” :
terdapat gambaran akumulasi udara/cairan , dapat terlihat perpindahan letak
mediastinum
F.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang
mungkin muncul pada klien dengan pernafasan ventilator mekanik adalah :
1.Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret
- Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
sekresi tertahan, proses penyakit
- Ketidakefektifan pola nafas berhubungandengan
kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT
- Cemas berhubungan dengan penyakti kritis,
takut terhadap kematian
- Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan
pemasangan selang ETT
- Resiko tinggi komplikasi infeksi saluran
nafas berhubungan dengan pemasangan selang ETT
- Resiko tinggi sedera berhubungan dengan
penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas, stress
- Nyeri berhubungan dengan penggunaan ventilasi
mekanik, letak selang ETT
G.
Rencana Keperawatan
- Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
Tujuan : Klien akan memperlihatkan
kemampuan meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan nafas
Kriteria hasil :
-
Bunyi nafas
bersih
-
Ronchi (-)
-
Tracheal tube
bebas sumbatan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.Auskultasi bunyi
nafas tiap 2-4 jam atau bila diperlukan
2.Lakukan penghisapan
bila terdengar ronchi dengan cara :
a.Jelaskan pada klien
tentang tujuan dari tindakan penghisapan
b.Berikan oksigenasi
dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal 4 – 5 x pernafasan
c.Perhatikan teknik
aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap steril
d.Masukkan kateter ke
dalam selang ETT dalam keadaan tidak menghisap, lama penghisapan tidak lebih
10 detik
e.Atur tekana penghisap
tidak lebih 100-120 mmHg
f.Lakukan oksigenasi
lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya
g.Lakukan penghisapan
berulang-ulang sampai suara nafas bersih
3.Pertahankan suhu
humidifier tetap hangat ( 35 – 37,8 C)
|
Mengevaluasi
keefektifan bersihan jalan nafas
Meningkatkan pengertian
sehingga memudahkan klien berpartisipasi
Memberi cadangan
oksigen untuk menghindari hypoxia
Mencegah infeksi
nosokomial
Aspirasi lama dapat
menyebabkan hypoksiakarena tindakan penghisapan akan mengeluarkan sekret dan
oksigen
Tekana negatif yang
berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas
Memberikan cadangan
oksigen dalam paru
Menjamin kefektifan
jalan nafas
Membantu mengencerkan
sekret
|
2.
Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit, pengesetan
ventilator yang tidak tepat
Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali
normal
Kriteria hasil :
-
Hasil analisa
gas darah normal :
Ø PH (7,35 – 7,45)
Ø PO2 (80 – 100 mmHg)
Ø PCO2 ( 35 – 45 mmHg)
Ø BE ( -2 - +2)
-
Tidak
cyanosis
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.Cek analisa gas darah
setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator
2.Monitor hasil analisa
gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan
3.Pertahankan jalan
nafas bebas dari sekresi
4.Monitpr tanda dan
gejala hipoksia
|
Evaluasi keefektifan
setting ventilator yang diberikan
Evaluasi kemampuan
bernafas klien
Sekresi menghambat
kelancaran udara nafas
Deteksi dini adanya
kelainan
|
- Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan
sekresi, obstruksi ETT
Tujuan : Klien akan
mempertahankan pola nafas yang efektif
Kriteria hasil :
- Nafas sesuai dengan irama ventilator
- Volume nafas adekuat
- Alarm tidak berbunyi
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.Lakukan pemeriksaan
ventilator tiap 1-2 jam
2.Evaluasi semua alarm
dan tentukan penyebabnya
3.Pertahankan alat
resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang waktu
4.Monitor slang/cubbing
ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat
5.Evaluasi tekanan atau
kebocoran balon cuff
6.Masukkan penahan gigi
(pada pemasangan ETT lewat oral)
7.Amankan slang ETT
dengan fiksasi yang baik
8.Monitor suara nafas
dan pergerakan ada secara teratur
|
Deteksi dini adanya
kelainan atau gangguan fungsi ventilator
Bunyi alarm menunjukkan
adanya gangguan fungsi ventilator
Mempermudah melakukan
pertolongan bila sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator
Mencegah berkurangnya
aliran udara nafas
Mencegah berkurangnya
aliran udara nafas
Mencegah tergigitnya
slang ETT
Mencegah
terlepasnya.tercabutnya slang ETT
Evaluasi keefektifan
pola nafas
|
I.
Daftar Pustaka
Carpenito,
Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa
Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta
Corwin,
Elizabeth J, (2001), Buku saku
Patofisiologi, Edisi bahasa Indonesia Jakarta
Doengoes, E.
Marilyn (1989), Nursing Care Plans,
Second Edition, FA Davis, Philadelphia
Suprihatin, Titin (2000), Bahan Kuliah Keperawatan Gawat Darurat PSIK
Angkatan I, Universitas Airlangga, Surabaya
No comments:
Post a Comment