ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN YANG
MENGALAMI PENURUNAN KESADARAN
A.
PENGERTIAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu.
(
Corwin, 2001 )
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak
sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak
mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus.
Kesadaran
secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal /
mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.
( Padmosantjojo, 2000 )
Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa
istilah yaitu :
1.
Kompos mentis
Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh
asupan dari panca indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan
baik dari luar maupun dalam.
2.
Somnelen / drowsiness /
clouding of consciousness
Mata
cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih
dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi
terhadap sekitarnya menurun.
3.
Stupor / Sopor
Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras
baru membuka mata atau bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan
mengelak terhadap rangsang nyeri.
4.
Soporokoma / Semikoma
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat,
hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.
5.
Koma
Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali,
baik dalam hal membuka mata, bicara maupun reaksi motorik.
(
Harsono , 1996 )
B.
ETIOLOGI
Untuk
memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab
penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE
“ yaitu :
1.
S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
2.
E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang
mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
3.
M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma
hepatikum
4.
E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
5.
N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
6.
I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan
penurunan kesadaran
7.
T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural,
perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.
8.
E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat
menyebabkan penurunan kesadaran.
( Harsono , 1996 )
C.
MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :
- Penurunan kesadaran secara
kwalitatif
- GCS kurang dari 13
- Sakit kepala hebat
- Muntah proyektil
- Papil edema
- Asimetris pupil
- Reaksi pupil terhadap cahaya
melambat atau negatif
- Demam
- Gelisah
- Kejang
- Retensi lendir / sputum di
tenggorokan
- Retensi atau inkontinensia urin
- Hipertensi atau hipotensi
- Takikardi atau bradikardi
- Takipnu atau dispnea
- Edema lokal atau anasarka
- Sianosis, pucat dan sebagainya
D.
PATHWAYS ( terlampir )
E.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran yaitu :
- Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum,
nitrogen urea darah ( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan
keton serum, alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).
- CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
- PET ( Positron Emission
Tomography )
Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak,
stroke dan tumor otak
- SPECT ( Single Photon Emission
Computed Tomography )
Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
- MRI
Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor
otak.
- Angiografi serebral
Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan
malformasi arteriovena.
- Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah
serebral yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark
serebral yang luas dan neoplasma.
- EEG ( elektroensefalography )
Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik,
tumor, abses, jaringan parut otak, infeksi otak
- EMG ( Elektromiography )
Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun
akibat penyakit lain.
F.
PENGKAJIAN PRIMER
- Airway
a.
Apakah pasien berbicara dan
bernafas secara bebas
b.
Terjadi penurunan kesadaran
c.
Suara nafas abnormal : stridor,
wheezing, mengi dll
d.
Penggunaan otot-otot bantu
pernafasan
e.
Gelisah
f.
Sianosis
g.
Kejang
h.
Retensi lendir / sputum di
tenggorokan
i.
Suara serak
j.
Batuk
- Breathing
a.
Adakah suara nafas abnormal :
stridor, wheezing, mengi dll
b.
Sianosis
c.
Takipnu
d.
Dispnea
e.
Hipoksia
f.
Panjang pendeknya inspirasi
ekspirasi
- Circulation
a.
Hipotensi / hipertensi
b.
Takipnu
c.
Hipotermi
d.
Pucat
e.
Ekstremitas dingin
f.
Penurunan capillary
refill
g.
Produksi urin menurun
h.
Nyeri
i.
Pembesaran kelenjar getah
bening
G.
PENGKAJIAN SEKUNDER
- Riwayat penyakit sebelumnya
Apakah klien pernah menderita :
a.
Penyakit stroke
b.
Infeksi otak
c.
DM
d.
Diare dan muntah yang
berlebihan
e.
Tumor otak
f.
Intoksiaksi insektisida
g.
Trauma kepala
h.
Epilepsi dll.
- Pemeriksaan fisik
a.
Aktivitas dan istirahat
Ø Data Subyektif:
§ kesulitan dalam beraktivitas
§ kelemahan
§ kehilangan sensasi atau paralysis.
§ mudah lelah
§ kesulitan istirahat
§ nyeri atau kejang otot
Ø Data obyektif:
§ Perubahan tingkat kesadaran
§ Perubahan tonus otot ( flasid
atau spastic), paraliysis ( hemiplegia )
, kelemahan umum.
§ gangguan penglihatan
b.
Sirkulasi
Ø Data Subyektif:
§ Riwayat penyakit stroke
§ Riwayat penyakit jantung
Penyakit katup jantung, disritmia,
gagal jantung , endokarditis
bacterial.
§ Polisitemia.
Ø Data obyektif:
§ Hipertensi arterial
§ Disritmia
§ Perubahan EKG
§ Pulsasi : kemungkinan bervariasi
§ Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c.
Eliminasi
Ø Data Subyektif:
§ Inkontinensia urin / alvi
§ Anuria
Ø Data obyektif
§ Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )
§ Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
d.
Makan/ minum
Ø Data Subyektif:
§ Nafsu makan hilang
§ Nausea
§ Vomitus menandakan adanya PTIK
§ Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan
§ Disfagia
§ Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Ø Data obyektif:
Obesitas ( faktor resiko )
e.
Sensori neural
Ø Data Subyektif:
§ Syncope
§ Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
§ Kelemahan
§ Kesemutan/kebas
§ Penglihatan berkurang
§ Sentuhan : kehilangan sensor
pada ekstremitas dan pada muka
§ Gangguan rasa pengecapan
§ Gangguan penciuman
Ø Data obyektif:
§ Status mental
§ Penurunan kesadaran
§ Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)
§ Gangguan fungsi kognitif
§ Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang,
berkurangnya reflek tendon dalam
§ Wajah: paralisis / parese
§ Afasia ( kerusakan atau
kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata,
reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari
keduanya. )
§ Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil
§ Kehilangan kemampuan mendengar
§ Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
§ Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif /
negatif, ukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupil
f.
Nyeri / kenyamanan
Ø Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi
intensitasnya
Ø Data obyektif:
§ Tingkah laku yang tidak stabil
§ Gelisah
§ Ketegangan otot
g.
Respirasi
Data Subyektif : perokok ( faktor
resiko )
h.
Keamanan
Data obyektif:
§ Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
§ Perubahan persepsi terhadap tubuh
§ Kesulitan untuk melihat objek
§ Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
§ Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
§ Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh
§ Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan
§ Berkurang kesadaran diri
i.
Interaksi sosial
Data obyektif:
§ Problem berbicara
§ Ketidakmampuan berkomunikasi
- Menilai GCS
§ Respon motorik
§ Respon bicara
§ Pembukaan mata
Ketiga hal di atas masing-masing diberi angka dan dijumlahkan.
Penilaian pada Glasgow
Respon motorik
Nillai
6 : Mampu mengikuti perintah sederhana
seperti : mengangkat tangan, menunjukkan jumlah jari-jari dari angka-angka yang
disebutkan oleh pemeriksa, melepaskan gangguan.
Nilai
5: Mampu menunjuk tepat, tempat
rangsang nyeri yang diberikan seperti tekanan pada sternum, cubitan pada M.
Trapezius
Nilai
4 : Fleksi menghindar dari rangsang
nyeri yang diberikan , tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang
dengan tangannya.
Nilai
3 : fleksi abnormal .
Bahu aduksi fleksi dan pronasi
lengan bawah , fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi
rangsang nyeri ( decorticate rigidity )
Nilai
2 : ekstensi abnormal.
Bahu aduksi dan rotasi
interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal,
bila diberi rangsang nyeri ( decerebrate rigidity )
Nilai 1 : Sama sekali tidak ada respon
Catatan
:
-
Rangsang nyeri yang diberikan
harus kuat
-
Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan
selalu negatif
Respon verbal atau bicara
Respon verbal diperiksa pada saat pasien
terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien :
-
Dispasia atau apasia
-
Mengalami trauma mulut
-
Dipasang intubasi trakhea (ETT)
Nilai
5 : pasien orientasi penuh atau baik
dan mampu berbicara . orientasi
waktu, tempat , orang, siapa dirinya , berada dimana, tanggal hari.
Nilai
4 : pasien
“confuse” atau tidak orientasi penuh
Nilai
3 : bisa bicara , kata-kata yang
diucapkan jelas dan baik tapi tidak menyambung dengan apa yang sedang
dibicarakan
Nilai
2 : bisa berbicara tapi tidak dapat
ditangkap jelas apa artinya (“ngrenyem”), suara-suara tidak dapat dikenali
makna katanya
Nilai
1 : tidak bersuara apapun walau
diberikan rangsangan nyeri
Respon membukanya mata :
Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa
membuka satu atau kedua matanya
Catatan:
Mata tidak dalam keadaan terbalut atau
edema kelopak mata.
Nilai
4 : Mata membuka spontan misalnya
sesudah disentuh
Nilai
3 : Mata baru membuka bila diajak
bicara atau dipanggil nama atau diperintahkan membuka mata
Nilai
2 : Mata membuka bila dirangsang kuat
atau nyeri
Nilai
1 : Tidak membuka mata walaupaun
dirangsang nyeri
- Menilai reflek-reflek patologis :
a.
Reflek Babinsky
Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu
benda yang runcing maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi
kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar
b.
Reflek Kremaster :
Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda
halus pada bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya
kontrkasi M.kremaster homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya
testis. Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan
traktus corticulspinal
- Uji syaraf kranial :
NI.N. Olfaktorius – penghiduan diperiksa dengan
bau bauhan seperti tembakau, wangi-wangian, yang diminta agar pasien
menyebutkannya dengan mata tertutup
N.II. N. Opticus
Diperiksa dengan pemerikasaan
fisus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen yang dipasang pada jarak 6
meter dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan membaca jelas deretan
huruf-huruf yang ada
N.III/ Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS ,
N.VI/ABDUSEN
Diperiksa bersama dengan menilai
kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah , diameter pupil , reflek cahaya
dan reflek akomodasi
N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,
Sensorik diperiksa pada permukaan
kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang bawah serta goresan kapas dan mata
tertutup
Motorik diperiksa kemampuan
menggigitnya, rabalah kedua tonus muskulusmasketer saat diperintahkan untuk gerak menggigit
N.VII/ Fasialis fungsi motorik N.VII diperiksa
kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir , tersentum ,
meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkan pipi.fungsi
sensorik diperiksa rasa pengecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan (gula ,
garam , asam)
N.VIII/ Vestibulo - acusticus
Fungsi pendengaran diperiksa
dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan garpu tala.
N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak
ovula di tengah atau deviasi dan kemampuan menelan pasien
N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan
mengangkat bahu kiri dan kanan ( kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala
N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan
menjulurkan lidah pada posisi lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan
kanan dari arah dalam
H.
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN
INTERVENSI
- Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan TIK,
nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema
Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.
Kriteria hasil :
-
Tidak ada tanda – tanda
peningkatan TIK
-
Tanda – tanda vital dalam batas
normal
-
Tidak adanya penurunan
kesadaran
Intervensi
:
Mandiri :
-
Tentukan faktor yang
berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan penurunan perfusi
dan potensial peningkatan TIK
-
Catat status neurologi secara
teratur, bandingkan dengan nilai standart
-
Kaji respon motorik terhadap
perintah sederhana
-
Pantau tekanan darah
-
Evaluasi : pupil, keadaan pupil,
catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur
-
Pantau suhu lingkungan
-
Pantau intake, output, turgor
-
Beritahu klien untuk
menghindari/ membatasi batuk,muntah
-
Perhatikan adanya gelisah
meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
-
Tinggikan kepala 15-45 derajat
Kolaborasi :
-
Berikan oksigen sesuai indikasi
-
Berikan obat sesuai indikasi
2.
Ketidakefektifan bersihan jalan
napas b.d obstruksi jalan nafas oleh
sekret
Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 1 jam.
Kriteria hasil:
-
Pasien memperlihatkan kepatenan
jalan napas
-
Ekspansi dada simetris
-
Bunyi napas bersih saat
auskultasi
-
Tidak terdapat tanda distress
pernapasan
-
GDA dan tanda vital dalam batas
normal
Intervensi:
Mandiri :
-
Kaji dan pantau pernapasan, reflek
batuk dan sekresi
-
Posisikan tubuh dan kepala
untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang
optimal
-
Penghisapan sekresi
-
Auskultasi dada untuk
mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
Kolaborasi
:
-
Berikan oksigenasi sesuai advis
-
Pantau BGA dan Hb sesuai
indikasi
3.
Pola nafas tak efektif
berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
Tujuan
:
Pola
nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam
Kriteria
hasil:
-
RR 16-24 x permenit
-
Ekspansi dada normal
-
Sesak nafas hilang / berkurang
-
Tidak suara nafas abnormal
Intervensi
:
Mandiri
:
-
Kaji frekuensi, irama,
kedalaman pernafasan.
-
Auskultasi bunyi nafas.
-
Pantau penurunan bunyi nafas.
-
Berikan posisi yang nyaman :
semi fowler
-
Berikan instruksi untuk latihan
nafas dalam
Catat kemajuan yang ada pada
klien tentang pernafasan
Kolaborasi :
-
Berikan oksigenasi sesuai advis
-
Berikan obat sesuai indikasi
4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan
selaama 1 jam, pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan :
-Bunyi paru bersih
-Warna kulit normal
-Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
Intervensi :
Mandiri :
-Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia
-Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn,
laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.
-Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan
kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2
-Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji
perlunya CPAP atau PEEP.
-Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam
-Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan
peningkatan atau penyimpangan
-Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.
-Pantau irama jantung
Kolaboraasi :
-Berikan cairan parenteral sesuai pesanan
-Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik,
steroid.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Carolyn M. Hudak. Critical
Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa :
Monica E. D Adiyanti. Jakarta
2.
Susan Martin Tucker. Patient
Care Standarts. Volume 2. Jakarta
3.
Lynda Juall Carpenito. Handbook
Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta
4.
Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach.
Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung
5.
Smeltzer , S.C.
6.
Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa
: Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
7.
Price , S.A.
8.
Doengoes , M.E.
9.
Harsono, Buku Ajar Neurologi
Klinis, Yokyakarta, Gajah
Mada University
10.
Padmosantjojo, Keperawatan
Bedah Saraf, Jakarta
11.
Markum, Penuntun Anamnesis
dan Pemeriksaan Fisis, Jakarta
No comments:
Post a Comment