BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pada pelayanan kebidanan, dokumentasi merupakan salah satu bagian dari
kegiatan bidan setelah memberikan asuhan kebidanan kepada klien. Secara umum
standar asuhan kebidanan merupakan acuan dalam rangka penegakan diagnosa
kebidanan melalui proses pengambilan keputusan dan tindakan yang akan dilakukan
oleh bidan harus sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup praktiknya
berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan. Hal tersebut. mencakup pengkajian,
perumusan diagnosa dan/atau masalah kebidanan, perencanaan, implementasi,
evaluasi dan pencatatan asuhan kebidananan. Semua proses dalam memberikan
asuhan kebidanan kepada klien disusun dalam dokumentasi kebidanan. Dokumen
asuhan kebidanan berisi kondisi kesehatan pasien, diagnosa pasien, kebutuhan
pasien, rencana asuhan, kegiatan asuhan kebidanan serta respon pasien terhadap
asuhan yang telah diterima. Dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan
dan pelaporan yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan dengan komunikasi. Dokumentasi merupakan suatu catatan atau
dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dalam penerapan pembuatan dokumetasi, terdapat berbagai macam model yang
sering digunakan dalam pelayanan kesehatan khususnya kebidanan di Indonesia
yaitu SOR (Source Oriented Record), POR (Problem Oriented Record), Discarge
Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention and Evaluation)
dan Focus. Model pendokumentasian seperti ini memiliki kelebihan dan kekurangan
yang bermacam-macam. Dengan demikian, sebagai mahasiswa kebidanan harus mampu
mengetahui dan mengaplikasikan model dokumentasi guna memberikan asuhan yang
tepat dan komprehensif. Oleh karena itu, penulis akan membahas salah satu model
dokumentasi asuhan yakni POR (Problem-Oriented Record) dalam makalah ini.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah diatas maka rumusan masalah yang
didapatkan sebagai berikut :
1.
Apakah yang dimaksud dengan problem oriented
record?
2.
Bagaimana kelebihan dan kekurangan dari model
dokumentasi problem oriente record?
3.
Bagaimana contoh penerapan model dokumentasi
problem oriented record?
4.
Bagaimana efektivitas model dokumentasi problem
oriented record dalam pelayanan kebidanan atau kesehatan?
C. Tujuan
Pembahasan
1.
Mengetahui yang dimaksud dengan problem oriented
record.
2.
Mengetahui kelebihan dan kekurangan model
dokumentasi problem oriented record.
3.
Mampu mengetahui dan menerapkan model
dokumentasi problem oriented record melalui contoh yang dimuat dalam makalah.
4.
Mengetahui efektivitas model dokumentasi problem
oriented record dalam pelayanan kebidanan.
BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Problem Oriented
Record (POR)
Model Problem Oriented Record (POR) adalah pendekatan asuhan kebidanan
yang berfokus pada masalah kesehatan spesifik pasien yang membutuhkan perhatian
sesegera mungkin. Pendekatan ini juga berfokus pada penyusunan rencana asuhan
kebidanan yang kooperatif yang dirancang untuk mengatasi masalah yang
teridentifikasi tadi, Dalam bukunya Wildan dan Hidayat (2009) menyatakan bahwa
Problem Oriented Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan
multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan
ide-ide dan pikiran anggota tim.
Dokumentasi ini merupakan alat yg efektif guna mendokumentasikan sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada klien. Pendokumentasian ini
memungkinkan digunakan oleh multidisplin tenaga kesehatan dengan pendekatan
pemecahan masalah. Model pendokumentasian ini mengarahkan pada ide dan
pemikiran anggota tim, sehingga masingmasing anggota tim bisa saling
mengemukakan pandangannya dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada klien.
Model ini juga memudahkan dalam perencanaan tindakan keperawatan dan memungkinkan
antar anggota tim kesehatan saling berkomunikasi dengan baik. Model ini
memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah
klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang
terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Penekanannya tidak pada siapa
yang memberi pelayanan, tetapi pada masalah untuk apa asuhan kesehatan klien
itu diberikan.
POR pertama kali diperkenalkan oleh Dr. Lawrence L. Weed pada akhir tahun
1960-an. Tujuannya adalah, mengembangkan perawatan pasien melalui analisis
sistematis dan dokumentasi logis, yang dilakukan oleh sekelompok anggota tim
pelayanan kesehatan. Jika diterapkan dengan benar, POR akan menyediakan sarana
komunikasi yang lebih efektif di antara anggota tim pelayanan kesehatan,
termasuk di dalamnya pasien itu sendiri. Selain itu, POR juga akan
memfasilitasi koordinasi asuhan pencegahan, asuhan perawatan, dan kontinuitas
asuhan..
1. Komponen
Model Dokumentasi POR
Meskipun rincian penerapan sistem POR dapat ber-variasi sesuai dengan
pengaturan untuk digunakan dan jenis klien yang dilayani, ada empat komponen
yang menjadi dasar problem oriented record ini. Empat komponen tersebut adalah.
a)
Data Dasar (Database)
Data dasar
merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua
informasi-informasi yang telah dikaji dari hasil pengkajian awal terhadap klien
ketika pertama kali masuk rumah sakit. Di dalamnya terdapat identitas pasien,
riwayat penyakit (kesehatan), pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi, dan
hasil laboratorium. Data-data tersebut diolah untuk mengidentifikasi masalah
utama (aktif pasien saat ini, yang ditandai dalam database. Namun, masalah
kecil dan tidak aktif juga dijelaskan dalam data dasar.
Data dasar ini
meliputi data subjektif dan data objektif. Data subjektif merupakan hasil
anamnesis pasien meliputi identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan sebelumnya, hingga riwayat penyakit keluarga. Data objektif meliputi data hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Dalam pendekatan
POR, pasien mendapatkan tanggung jawab untuk menjawab pertanyaan yang diajukan
seakurat mungkin. Di sisi lain, pasien juga memerlukan bantuan untuk melengkapi
jawaban tersebut. Hal ini penting agar tidak tercipta data yang sifatnya
'sepele' dan 'serba positif yang berpotensi mengaburkan masalah utama pasien.
Data dasar
bertujuan untuk memahami masalah pasien dan menjadi bahan pokok untuk untuk
membantu dokter/perawat/bidan menentukan prioritas masalah yang dimiliki
pasien, dan kemudian membuat rencana asuhan yang tepat. Dalam hal ini, masalah
dan kelainan yang ada pada diri pasien harus dicari ber dasarkan keluhan utama
yang disampaikan pasien.
b)
Daftar Masalah
Menurut Wildan dan
Hidayat (2008) komponen ini berisi identifikasi berbagai masalah yang ditemukan
dari pengumpulan data dasar. Daftar masalah ini akan disusun secara kronologis,
didasarkan pada masalah-masalah yang dapat diidentifikasi dari hasil pengkajian
awal. Nantinya daftar masalah ini berfungsi sebagai bahan baku rencana asuhan.
Menurut Sudarti
dan Fauziah (2017) pada awal nya, daftar masalah ditulis oleh tenaga kesehatan
yang bertemu pasien pertama kali. Daftar masalah dapat mencakup masalah
fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi, dan
lingkungan yang dimiliki. Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
Setiap masalah diberi tanggal dan nomor, kemudian dirumuskan.
Posisi daftar
masalah di bagian depan status klien memiliki fungsi sebagai panduan kepada
masalah kesehatan terpenting dan terkini yang dimiliki pasien. Tujuannya adalah
untuk menarik perhatian tenaga kesehatan pada area masalah, sehingga tidak akan
terlewatkan, agar daftar masalah dapat memenuhi tujuan utamanya. tenaga
kesehatan yang mencatat perlu menggunakan bahasa yang ringkas dan ekspilisit.
Jika diagnosis
telah dilakukan, maka hal itu harus ditulis.. namun, jika ada beberapa
manifestasi penyakit yang muncul, mereka harus dirangkum ke dalam bentuk
definisi tunggal yang sesingkat dan seakurat mungkin. Manifetasi penyakit
sendiri dapat dicantumkan terpisah pada lembar alur atau catatan naratif di
bagian lain dalam dokumen.
c)
Rencana Asuhan (Plan)
Komponen ini
berupa asuhan terhadap pasien yang berasal dari masalah yang telah
diidentifikasi. Rencana asuhan (plan), biasanya ditulis oleh tenaga kesehatan
yang mendapat bagian menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya,
sementara perawat atau bidan menulis rencana asuhan.
Dalam hal ini dokter,
bidan, dan perawat memiliki pembagian tersendiri terkait rencana asuhan. Namun
rencama dokter dan perawat atau bidan ini harus diintegrasikan untuk
menghindari duplikasi, menyediakan sarana koordinasi, dan mengomunikasikan
rencana perawatan. Rencana asuhan yang dihasilkan oleh dokter adalah hal-hal
yang terkait dengan studi agnostik, terapi, dan instruksi dokter. Rencana yang
dihasilkan perawat berkaitan dengan pengamatan, intervensi, diet, dan
pendidikan pasien.
d)
Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Catatan
perkembangan merupakan bagian utama catatan perkembangan POR merupakan
follow-up atas semua masalah yang sudah terurai sebelumnya. Dalam pendekatan
POR hanya ada satu bagian untuk catatan perkembangan. Dokter, perawat atau
bidan, dan semua petugas kesehatan lain secara langsung berpartisipasi dalam
perawatan pasien menggunakan catatan ini untuk mendokumentasikan pengamatan,
penilaian, rencana asuhan keperawatan, perintah dokter dan sebagainya.
e)
Discharge Notes (catatan pemulangan dan
ringkasan rujukan).
Discharge notes ini akan lebih sesuai untuk pasien yang
akan dipulangkan atau dipindahkan pada ruang perawatan lainnya untuk perawatan
lanjutan. Catatan ini juga ditujukan bagi tenaga kesehatan yang akan
melanjutkan perawatan dengan home care dan informasi untuk lanjutan.
a)
Informasi untuk tenaga kesehatan berisi tentang:
1)
Mengambarkan tindakan keperawatan yang
dilakukan.
2)
Menjelaskan tentang informasi yang akan
disampaikan pada klien.
3)
Menjelaskan kemajuan perkembangan yang telah
dialami klien terutama keterampilan tertentu seperti klien yang menderita
stroke sudah mampu berjalan sendiri.
4)
Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam
pemberian asuhan keperawatan.
5)
Menguraikan sumberdaya yang diperlukan di rumah.
B.
Kelebihan dan Kekurangan Model Dokumentasi POR
Menurut Sudarti dan
Fauziah (2010) kelebihan dan kekurangan model dokumentasi kebidanan Problem
Oriented Record (POR) adalah sebagai berikut.
1.
Kelebihan Model POR
a.
Dokumentasi dengan model ini lebih berfokus pada
masalah klien/pasien dan proses penyelesaian masalahnya, dibandingkan dengan
tugas dokumentasi kebidanan semata.
b.
Evaluasi dan pemecahan masalah didokumentasikan
dengan jelas dan terstruktur. Selain itu, data diolah berdasarkan masalah yang
spesifik, sehingga tidak akan terjadi bias atau kebingungan yang muncul dalam
kegiatan asuhan terhadap klien.
c.
Daftar masalah berfungsi untuk membantu
mengingatkan bidan terhadap masalah pasien yang memerlukan perhatian khusus.
d.
Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan
mempermudah pencarian data dalam proses asuhan.
2.
Kekurangan Model POR
a.
Penekanan model pendekatan ini yang pada hanya
berdasarkan masalah, penyakit dan ketidakmampuan pasien dapat menyebabkan
pengobatan dan tindakan yang negatif.
b.
Model POR ini sulit digunakan apabila daftar
masalah tidak secara terus menerus diperbarui. c. Akan terjadi kesulitan ketika
muncul masalah baru dalam proses asuhan pasien, yang tidak termasuk dalam
masalah aktif dan masalah pasif.
c.
Akan terjadi kebingungan jika setiap hal
dimasukkan ke dalam daftar masalah.
C. Contoh Model Dokumentasi POR
D. Efektivitas Problem
Oriented Record
Kemudahan penggunaan format dokumentasi keperawatan menurut Nahm (2010),
sangat dipengaruhi atau ditentukan oleh tiga hal pokok atau pilar informasi
yaitu relevan (relevancy), tepat waktu (timelinness) dan akurat (accuracy).
Sejalan pendapat dari Moen (2013) yang mengatakan bahwa informasi yang
dihasilkan dari format dokumentasi keperawatan model POR lebih menjamin
ketelitiannya/accuracy dan dapat diperoleh dalam waktu yang cepat serta tepat.
Berdasarkan penelitian (Hirzal, dkk 2013) Format pendokumentasian model POR
menurut persepsi perawat cukup sistematis cukup efektif, dan cukup mudah untuk
dikerjakan sehingga dapat disimpulkan bahwa format model POR di rawat jalan
RSUD Petala Bumi Pekanbaru setuju untuk digunakan.
BAB III
PENUTUP
E. KESIMPULAN
Problem Oriented Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan
multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan
ide-ide dan pikiran anggota tim. Komponen Model Dokumentasi POR terdiri atas
data dasar, daftar masalah, rencana asuhan, catatan perkembangan. Dalam
pelaksanaan dokumentasi kebidanan catatan perkembangan (progress notes) terdiri
dari tiga jenis yaitu catatan perawat, flowsheet dan discharge note. Kelebihan
model POR yakni dokumentasi dengan model ini lebih berfokus pada masalah
klien/pasien dan proses penyelesaian masalahnya, dibandingkan dengan tugas
dokumentasi kebidanan semata, evaluasi dan pemecahan masalah didokumentasikan
dengan jelas dan terstruktur. Selain itu, data diolah berdasarkan masalah yang
spesifik, sehingga tidak akan terjadi bias atau kebingungan yang muncul dalam
kegiatan asuhan terhadap klien, daftar masalah berfungsi untuk membantu
mengingatkan bidan terhadap masalah pasien yang memerlukan perhatian khusus,
daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data
dalam proses asuhan, masalah yang membutuhkan intervensi yang sebelumnya sudah
teridentifikasi dalam data dasar, dibicarakan dalam rencana asuha. Sedangkan
kekurangan model POR yakni penekanan model pendekatan ini yang pada hanya
berdasarkan masalah, penyakit, dan ketidakmampuan pasien dapat menyebabkan
pengobatan dan tindakan yang negative, model POR ini sulit digunakan apabila
daftar masalah tidak secara terus menerus diperbarui, akan terjadi kesulitan
ketika muncul masalah baru dalam proses asuhan pasien, yang tidak termasuk
dalam masalah aktif dan masalah pasif, akan terjadi kebingungan jika setiap hal
dimasukkan ke dalam daftar masalah, perawatan yang rutin bisa jadi diabaikan
dalam pencatatan jika flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia.
Kejadian-kejadian luar biasa yang mungkin saja terjadi selama perawatan, tidak
dituliskan jika tidak ada hubungannya dengan catatan sebelumnya.
DAFTAR PUSTAKA
Handayani, Rini S dan Mulyati, Sri T. 2017. Bahan Ajar Kebidanan
Dokumentasi Kebidanan.Jakarta:Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Hirzal, dkk (2014). Efektivitas Format Pendokumentasian Kepeawatan
Model Problem Oriented Record (POR) Terhadap Kemudahan Penggunaannya Oleh
Perawat di Rawat Jalan RSUD Petala Bumi Pekan Baru 2013. Jumal Proteksi
Kesehatan Vol 3 No https://doi.org/10.36929/jpk.v3i1.22 1 (1-21) Dapat diakses
Nurwiandani. Widy (2018). Dokumentasi Kebidanan Konsep Dan Aplikasi
Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta:Pustaka Baru Press
Olfah, Yustiana (2016). Bahan Ajar Keperawatan Dokumentasi
Keperawatan. Jakarta: Kemenkes Republik Indonesia
Eriy
No comments:
Post a Comment