ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN POST SECTIO CAESARIA+ KETUBAN PECAH DINI (KPD)
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetri berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu (Sarwono, 2008).
Ketuban pecah dini (KPD) didefenisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. Dalam keadaan normal 8-10% perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban pecah dini (Sarwono, 2008).
Insidensi ketuban pecah dini terjadi 10% pada semua kehamilan. Pada kehamilan aterm insidensinya bervariasi 6-19%, sedangkan pada kehamilan preterm insidensinya 2% dari semua kehamilan. Hampir semua ketuban pecah dini pada kehamilan preterm akan lahir sebelum aterm atau persalinan akan terjadi dalam satu minggu setelah selaput ketuban pecah. 70% kasus ketuban pecah dini terjadi pada kehamilan cukup bulan, sekitar 85% morbiditas dan mortalitas perinatal disebabkan oleh prematuritas, ketuban pecah dini berhubungan dengan penyebab kejadian prematuritas dengan insidensi 30-40% (Sualman, 2009).
Penyebab ketuban pecah dini ini pada sebagian besar kasus tidak diketahui. Banyak penelitian yang telah dilakukan beberapa dokter menunjukkan infeksi sebagai penyebabnya. Faktor lain yang mempengaruhi adalah kondisi sosial ekonomi rendah yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh chlamydia trachomatis dan nescheria gonorrhea. Selain itu infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban, fisiologi selaput amnion/ketuban yang abnormal, servik yang inkompetensia, serta trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisposisi atau penyebab terjadinya ketuban pecah dini. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual dan pemeriksaan dalam (Sualman, 2009).
Penelitian lain di sebuah Rumah Bersalin Tiyanti, Maospati Jawa Barat, menyebutkan faktor paritas yaitu pada multipara sebesar 37,59% juga mempengaruhi terjadinya ketuban pecah dini, selain itu riwayat ketuban pecah dini sebelumnya sebesar 18,75% dan usia ibu yang lebih dari 35 tahun mengalami ketuban pecah dini (Agil, 2007).
Komplikasi paling sering terjadi pada ketuban pecah dini sebelum usia kehamilan 37 minggu adalah sindrom distress pernapasan, yang terjadi pada 10-40% bayi baru lahir. Resiko infeksi meningkat pada kejadian ketuban pecah dini. Semua ibu hamil dengan ketuban pecah dini prematur sebaiknya dievaluasi untuk kemungkinan terjadinya korioamnionitis (radang pada korion dan amnion). Selain itu kejadian prolaps atau keluarnya tali pusar dapat terjadi pada ketuban pecah dini (Ayurai, 2010).
Berdasarkan penjelasan diatas, maka kelompok tertarik untuk mempelajari lebih lanjut kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. W dengan Post Sectio Caesaria+ Ketuban Pecah Dini di Ruang Arafah 3 Rumah Sakit Umum Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh”.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan secara komperhensif pada pasien Ny. W dengan Post Sectio Caesaria+ Ketuban Pecah Dini di Ruang Arafah 3 Rumah Sakit Umum Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu untuk menjelaskan Konsep dasar, Definisi, Etiologi, Manifestasi klinis, Patofisiologi, pemeriksaan penunjang dan penalaksanaan pada Post Sectio Caesaria+ Ketuban Pecah Dini.
b. Mahasiswa mampu menjelaskan pengkajian pada Ny. W dengan Post Sectio Caesaria+ Ketuban Pecah Dini.
c. Mahasiswa mampu menjelaskan dan mengobservasi serta merumuskan masalah keperawatan pada Ny. W dengan Post Sectio Caesaria+ Ketuban Pecah Dini.
d. Mahasiswa mampu menjelaskan asuhan keperawatan yang mencakup intervensi pada Ny. W dengan Post Sectio Caesaria+ Ketuban Pecah Dini.
e. Mahasiswa mampu menjelaskan atau melaksaanan tindakan keperawatan pada Ny. W dengan Post Sectio Caesaria+ Ketuban Pecah Dini.
f. Mahasiswa mampu menjelaskan evaluasi pada Ny. W dengan Post Sectio Caesaria+ Ketuban Pecah Dini.
BAB II
PEMBAHASAN
1. Konsep Dasar Teoritis
1) Konsep Dasar Ketuban Pecah Dini (KPD)
A. Pengertian
Ketuban Pecah Dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum terjadi proses persalinan yang dapat terjadi pada usia kehamilan cukup waktu atau kurang waktu(Cunningham, McDonald, Gant, 2003).Ketuban Pecah Dini adalah rupturnya membran ketuban sebelum persalinan berlangsung(Manuaba, 2003).Ketuban pecah dinyatakan dini jika terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Suatu proses infeksi dan peradangan dimulai di ruanganyang berada diantara amnion korion(Constance Sinclair, 2010).
Dari beberapa definisi diatas dapat disimpulkan bahwa ketuban pecah dini (KPD) adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan.
B. Etiologi
Penyebab ketuban pecah dini tidak diketahui atau masih belum jelas, maka preventif tidak dapat dilakukan, kecuali dalam usaha menekaninfeksi(Mochtar, 2002).
Penyebab ketuban pecah dini karena berkurangnya kekuatan membranatau meningkatnya tekanan intra uterin atau kedua faktor tersebut.Berkurangnya kekuatan membran disebabkan adanya infeksi yang dapatberasal dari vagina dan servik(Saifudin, 2000).
Menurut Manuaba (2009), penyebab ketuban pecah dini antara lain :
1. Servik inkompetenyaitu kelainan pada servik uteri dimana kanalis servikalis selalu terbuka.
2. Ketegangan uterus yang berlebihan, misalnya pada kehamilan ganda dan hidroamnion karena adanyapeningkatan tekanan pada kulit ketuban di atas ostium uteri internumpada servik atau peningkatan intra uterin secara mendadak.
3. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik)
4. Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi disebut fase laten.
a. Makin panjang fase laten, makin tinggi kemungkinan infeksi
b. Makin muda kehamilan, makin sulit upaya pemecahannya tanpa menimbulkan morbiditas janin
c. Komplikasi ketuban pecah dini makin meningkat
5. Kelainan letak janin dalam rahim, misalnya pada letak sunsang dan letak lintang,karena tidak ada baganterendah yang menutupi pintu atas panggul yang dapat menghalangitekanan terhadap membrane bagian bawah.kemungkinan kesempitan panggul, perut gantung, sepalopelvik,disproporsi.
6. Infeksi, yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupunasenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkanterjadinya ketuban pecah dini.
Menurut Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UI RSCM(2012), penyebab terjadinya ketuban pecah dini meliputi hal-hal berikut:
1. Serviks inkompeten
2. Ketegangan rahim berlebihan seperti pada kehamilan ganda, hidramnion
3. Kelainan letak janin dalam rahim seperti letak sungsang, letak lintang
4. Kemungkinan kesempitan panggul seperti perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP (pintu atas panggul), disproporsi sefalopelvik
5. Kelainan bawaan dari selaput ketuban
6. Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah.
KPD terjadi akibat mekanisme sebagai berikut:
1. Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi.
2. Jika terjadi pembukaan servik, selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban.
Penyebab umum ketuban pecah dini adalah grandemulti, overdistensi (hidramnion, kehamilan ganda), disproporsi sevalopervik, kehamilan letak lintang, sunsang, atau pendular abdomen(Manuaba, 2009).
C. Patofisiologis (Pathways)
Menurut Taylor (2009),ketuban pecah dini ada hubungannya dengan hal-hal berikut:
1. Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Penyakit-penyakit seperti pieronetritis, sistitis,servisitis terdapat bersama-sama dengan hipermotilitas Rahim
2. Selaput ketuban terlalu tipis (kelainan ketuban)
3. Infeksi (amniotitis atau korioamnionitis)
4. Faktor-faktor lain yang menyerupai predisposisi ialah: multipara-malposisi disproprosi servik incompeten
5. Ketuban pecah dini artitisial (amniotomi)dimana ketuban pecah terlalu dini.
Kadang-kadang agak sulit atau meragukan kita apabila ketuban benar sudah pecah/belum, apalagi bila pembukaan kenalis servikalis belum ada atau kecil.
D. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik KPD menurut Mansjoer (2002) antara lain :
1. Keluar air ketuban berwarna putih keruh, jernih, kuning, hijau atau kecoklatan, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak.
2. Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi
3. Janin mudah diraba
4. Pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering
5. Inspekulo : tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering.
Menurut Manuaba (2009) mekanisme klinik ketuban pecah dini, antara lain:
1. Terjadi pembukaan prematur servik
2. Membran terkait dengan pembukaan terjadi:
a. Devaskularisasi
b. Nekrosis dan dapat diikuti pecah spontan
c. Jaringan ikat yang menyangga membran ketuban, makin berkurang
d. Melemahnya daya tahan ketuban dipercepat denga infeksi yang mengeluarkan enzim preteolitik dan kolagenase.
E. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis ketuban pecah dini tidak sulit ditegakkan dengan keterangan terjadi pengeluaran cairan mendadak disertai bau yang khas. Selain keterangan yang disampaikan pasien dapat dilakukan beberapa pemeriksaan yang menetapkan bahwa cairan yang keluar adalah air ketuban, diantaranya tes ferning dan nitrazine tes.
Langkah pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis ketuban pecah dini dapat dilakukan:
1. Pemeriksaan spekulum, untuk mengambil sampel cairan ketuban di froniks posterior dan mengambil sampel cairan untuk kultur dan pemeriksaan bakteriologis.
2. Melakukan pemeriksaan dalam dengan hati-hati, sehingga tidak banyak manipulasi daerah pelvis untuk mengurangi kemungkinan kemungkinan infeksi asenden dan persalinan prematuritas.(Manuaba, 1998)
Menurut Nugroho (2010), pemeriksaan penunjang ketuban pecah dini dapat dilakukan dengan pemeriksaan ultrasonografi (USG):
1. Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri.
2. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidramnion.
F. Penatalaksanaan
Ketuban pecah dini merupakan sumber persalinan prematuritas, infeksi dalam rahim terhadap ibu maupun janin yang cukup besar dan potensiil. Oleh karena itu, tatalaksana ketuban pecah dini memerlukan tindakan yang rinci sehingga dapat menurunkan kejadian persalinan prematuritas dan infeksi dalam rahim.
Memberikan profilaksis antibiotika dan membatasi pemeriksaan dalam merupakan tindakan yang perlu diperhatikan. Di samping itu makin kecil umur kehamilan, makin besar peluang terjadi infeksi dalam rahim yang dapat memacu terjadinya persalinan prematuritas bahkan berat janin kurang dari 1 kg.
Sebagai gambabaran umum untuk tatalaksana ketuban pecah dini dapat dijabarkan sebagai berikut:
1. Mempertahankan kehamilan sampai cukup matur khususnya maturitas paru sehingga mengurangi kejadian kegagalan perkembangan paru yang sehat.
2. Terjadi infeksi dalam rahim, yaitu korioamnionitis yang menjadi peicu sepsis, meningitis janin, dan persalinan prematuritas.
3. Dengan perkiraan janin sudah cukup besar dan persalinan diharapkan berlangsung dalam waktu 72 jam dapat diberikan kortikosteroid, sehingga kematangan paru janin dapat terjamin(Manuaba, 2009).
Berikut bagan penatalaksaan ketuban pecah dini:
|
Ketuban Pecah Dini |
|
Masuk Rumah Sakit : - Antibiotik - Batasi pemeriksaan dalam - Pemeriksaan air ketuban, kultur dan bakteri - Observasi tanda infeksi dan distres janin - Bidan merujuk ke RS/puskesmas
|
|
HAMIL PREMATUR · Observasi: - Suhu rektal - Distres janin · Kortikosteroid |
|
HAMIL ATERM |
|
KELAINAN OBSTETRI - Distres janin - Letak sunsang - Letak lintang - CPD - Bed obtetic hyst - Infertilitas - Grandemultipara - Elderly primigravida - Persalinan obstruktif |
|
LETAK KEPALA |
|
INDIKASI INDUKSI · Infeksi · Waktu
|
|
SEKSIO SESAREA |
|
GAGAL · Reaksi uterus tidak ada · Kelainan letkep · Fase laten dan aktif dan memanjang · Distres janin · Ruptur uteri imminens · Ternyata CPD
|
|
BERHASIL · Persalinan pervaginal |
(Manuaba, 2009)
2) Konsep Dasar Sectio Caesarea
A. Pengertian sectio caesarea
Pelahiran sectio caesarea adalah persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh dan berat janin diatas 500 gram (Kristianasari, 2012). Sectio caesarea adalah ibu yang melahirkan janin dengan cara proses pembedahan dengan membuka dinding perut dan dinding uterus dalam waktu sekitar kurang lebih enam minggu organ-organ reproduksi akan kembali pada keadaan tidak hamil dengan syarat rahim dalam keadaan utuh ( karena pada sectio caesareauterus akan diinsisi) dan berat janin diatas 500 gram (Maryunani, 2015). Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus atau vagina atau suatu histerotomi untuk melahirkan janin dari dalam rahim (Padila, 2015).
Berdasarkan pengertian diatas bahwa sectio caesarea adalah persalinan buatan dengan cara pebedahan dengan membuka dinding perut dan dinding rahim dengan syarat berat janin diatan 500 gram.
B. Etiologi
Menurut (Maryunani, 2015) ada beberapa indikasi sectio caesarea yaitu :
a. Indikasi Ibu
Beberapa indikasi pada ibu yang dilakukan operasi sectio caesarea yaitu proses persalinan yang lama atau kegagalan proses persalinan normal (dystosia), detak jantung janin melambat (fetal distress), komplikasi pre-ekslamsia, ibu yang menderita herpes, putusnya tali pusat, resiko luka parah pada rahim, bayi dalam posisi sungsang, letak lintang, bayi besar, masalah plasenta seperti plasenta previa, pernah mengalami masalah pada penyembuhan perineum, distosia, sectio caesarea berulang, presentasi bokong hipertensi akibat kehamilan (pregnancy-induces hypertention), kelahiran plasenta dan malpresentasi misalnya presentasi bahu.
b. Indikasi janin
Sedangkan indikasi janin yang dilakukan operasi sectio caesarea antara lain gawat janin prolapsus funikuli (tali pusat penumpang), primigravida tua, kehamilan dengan diabetes mellitus, infeksi intra partum, kehamilan kembar, kehamilan dengan kelainan congenital dan animaki janin misalnya hidrosefalus. Postmaturdengan oligohidramnionjuga merupakan indikasi dilakukan sectio caesarea. Namun demikian sectio caesarea bukan tanpa adanya resiko, komplikasinya pun juga ada antara lain : perdarahan, infeksi (sepsis), dan cidera sekeliling struktur. (Yuliawati, 2007)
C. Patofisiologi
SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas 500 gr dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi dilakukan tindakan ini yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi uterus, distorsia jaringan lunak, placenta previa dll, untuk ibu. Sedangkan untuk janin adalah gawat janin. Janin besar dan letak lintang setelah dilakukan SC ibu akan mengalami adaptasi post partum baik dari aspek kognitif berupa kurang pengetahuan. Akibat kurang informasi dan dari aspek fisiologis yaitu produk oxsitosin yang tidak adekuat akan mengakibatkan ASI yang keluar hanya sedikit, luka dari insisi akan menjadi post de entris bagi kuman. Oleh karena itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan luka dengan prinsip steril. Nyeri adalah salah utama karena insisi yang mengakibatkan gangguan rasa nyaman.
Sebelum dilakukan operasi pasien perlu dilakukan anestesi bisa bersifat regional dan umum. Namun anestesi umum lebih banyak pengaruhnya terhadap janin maupun ibu anestesi janin sehingga kadang-kadang bayi lahir dalam keadaan upnoe yang tidak dapat diatasi dengan mudah. Akibatnya janin bisa mati, sedangkan pengaruhnya anestesi bagi ibu sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa atonia uteri sehingga darah banyak yang keluar. Untuk pengaruh terhadap nafas yaitu jalan nafas yang tidak efektif akibat sekret yan berlebihan karena kerja otot nafas silia yang menutup. Anestesi ini juga mempengaruhi saluran pencernaan dengan menurunkan mobilitas usus.
Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan terjadi proses penghancuran dengan bantuan peristaltik usus. Kemudian diserap untuk metabolisme sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari mortilitas yang menurun maka peristaltik juga menurun. Makanan yang ada di lambung akan menumpuk dan karena reflek untuk batuk juga menurun. Maka pasien sangat beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang pipa endotracheal. Selain itu motilitas yang menurun juga berakibat pada perubahan pola eliminasi yaitu konstipasi.(Saifuddin, Mansjoer & Prawirohardjo, 2002
|
Post Anesthesi |
|
Panggul sempit |
|
Sectio caesaria |
|
Luka Post Operasi |
|
Post partum nifas |
|
Penurunan medula oblongata |
|
Penurunan kerja pons |
|
Jaringan terputus |
|
Jaringan terbuka |
|
Distensi kandung kemih |
|
Penurunan refleks batuk |
|
Penurunan kerja otot eliminasi |
|
Merangsang area sensorik |
|
Proteksi kurang |
|
Edema dan memar di uretra |
|
Akumulasi sekret |
|
Penurunan peristaltik usus |
|
Gangguan rasa nyaman |
|
Invasi bakteri |
|
Penurunan sensitivitas dan sensasi kandung kemih |
|
Ketidakefektifan bersihan jalan napas |
|
Konstipasi |
|
Nyeri |
|
Resiko Infeksi |
|
Gangguan eliminasi urin |
|
Penurunan progesteron & estrogen |
|
Psikologi |
|
Kontraksi uterus |
|
Merangsang pertumbuhan kelenjar susu dan pertumbuhan |
|
Involusi |
|
Adekuat |
|
Pengeluaran lochea |
|
Hemoglobin ↓ |
|
Kurang O2 |
|
Kelemahan |
|
Defisit perawatan diri |
|
Tidak adekuat |
|
Perdarahan |
|
Kekurangan vol. cairan & elektrolit |
|
Resiko syok hipovolemik |
|
Peningkatan hormon prolaktin |
|
Merangsang laktasi oksitosin |
|
Ejeksi ASI |
|
Efektif |
|
Nutrisi bayi terpenuhi |
|
Kurang informasi tentang perawatan payudara |
|
Defisiensi pengetahuan |
|
Penambahan anggota baru |
|
Masa krisis |
|
Perubahan pola peran |
|
Tuntutan anggota baru |
|
Bayi menangis |
|
Gangguan pola tidur |
|
Tidak efektif |
|
Bengkak |
|
Bayi kurang mebndapat ASI |
|
Ketidakefektifan pemberian ASI
|
D. Teknik-teknik Sectio Caesarea
a. Sectio caesarea klasik atau corporal
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira–kira sepanjang 10 cm. Kelebihan jenis sectio ini yaitu mengeluarkan janin lebih cepat, tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik, dan sayatan bias diperpanjang proksimal atau distal. Adapun kekurangannya yaitu infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperitonealisasi yang baik, dan untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptura uteri spontan (Padila, 2015).
b. Sectio caesarea ismika atau profunda
Sectio caesarea dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim (Low Servic Transversal) kira–kira 10 cm. Kelebihan sectio ini yaitu penjahitan luka lebih mudah, penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik, tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum, perdarahan kurang, dan dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptur uteri spontan kurang/lebih kecil. Adapun kekurangan sectio jenis ini yaitu luka dapat menyebar ke kiri, kanan, dan bawah, sehingga dapat menyebabkan arteria uterina putus sehingga mengakibatkan perdarahan yang banyak, dan keluhan pada kandung kemih post operatif tinggi (Padila, 2015).
c. Sectio Caesarea Extraperitoneal
Sectio Caesarea Extraperitoneal yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka kavum abdominalis (Kristiyanasari, 2012).
E. Kontara indikasi Sectio Caesarea
Kontraindikasi Sectio Caesarea dilakukan baik untuk kepentingan ibu maupun untuk kepentingan anak, oleh sebab itu, sectio caesarea tidak dilakukan kecuali tidak dalam keadaan terpaksa. sectio caesarea tidak boleh dilakukan pada kasus-kasus seperti ini: 1) Janin sudah mati dalam kandungan. Dalam hal ini dokter memastikan denyut jantung janin tidak ada lagi, tidak ada lagi gerakan janin anak dan dari pemeriksaan USG untuk memastikan keadaan janin, 2) Janin terlalu kecil untuk mampu hidup diluar kandungan, 3) Terjadi infeksi dalam kehamilan, 4) Anak dalam keadaan cacat seperti Hidrocefalus dan anecepalus (Cunningham, 2006).
F. Komplikasi Yang Terjadi Pada Pasca Operasi Sectio Caesarea
Komplikasi pada persalinan sectio caesarea antara lain terjadinya aspirasi, emboli pulmonal, perdarahan, infeksi urinaria, injury pada bladder, thrombophlebitis, infeksi pada luka operasi, komplikasi dengan efek anastesi serta terjadinya injury, masalah respirasi pada fetal (Maryunani, 2015).
C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
Dokumentasi pengkajian merupakan catatan hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang klien dan membuat catatan tentang respon kesehatan klien( Hidayat, 2000 ).
1. Identitas atau biodata klien
Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor register, dan diagnosa keperawatan.
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
Penyakit kronis atau menular dan menurun seperti jantung, hipertensi, DM, TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat pada saat sebelun inpartus didapatkan cairan ketuban yang keluar pervagina secara spontan kemudian tidak diikuti tanda-tanda persalinan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, DM, HT, TBC, penyakit kelamin, abortus, yang mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada klien
d. Riwayat psikososial
Riwayat klien nifas biasanya cemas bagaimana cara merawat bayinya, berat badan yang semakin meningkat dan membuat harga diri rendah ( Depkes RI, 1993:66)
3. Pola-pola fungsi kesehatan
a. pola persepsi dan tata leksana hidup sehat
Karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini, dan cara pencegahan, penanganan, dan perawatan serta kurangnya mrnjaga kebersihan tubuhnya akan menimbulkan masalah dalam perawatan dirinya.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena dari keinginan untuk menyusui bayinya.
c. Pola aktifitas
Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat lelah, pada klien nifas didapatkan keterbatasan aktivitas karena mengalami kelemahan dan nyeri.
d. Pola eleminasi
Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah kencing selama masa nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari trigono, yang menimbulkan inveksi dari uretra sehingga sering terjadi konstipasi karena penderita takut untuk melakukan BAB.
e. Pola istirahat dan tidur
Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena adanya kehadiran sang bayi dan nyeri epis setelah persalinan
f. Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan orang lain.
g. Pola penagulangan sters
Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas.
h. Pola sensori dan kognitif
Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan nyeri perut akibat involusi uteri, pada pola kognitif klien nifas primipara terjadi kurangnya pengetahuan merawat bayinya
i. Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-lebih menjelang persalinan dampak psikologis klien terjadi perubahan konsep diri antara lain dan body image dan ideal diri
j. Pola reproduksi dan sosial
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Biasanya pada saat menjelang persalinan dan sesudah persalinan klien akan terganggu dalam hal ibadahnya karena harus bedres total setelah partus sehingga aktifitas klien dibantu oleh keluarganya ( Sharon J. Reeder, 1997:285).
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat adanya cloasma gravidarum, dan apakah ada benjolan
b. Leher
Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tiroid, karena adanya proses menerang yang salah.
c. Mata
Terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva, dan kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses persalinan yang mengalami perdarahan, sklera kuning.
d. Telinga
Biasanya bentuk telinga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya, adakah cairan yang keluar dari telinga.
e. Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada pos partum kadang-kadang ditemukan pernapasan cuping hidung
f. Dada
Terdapat adanya pembesaran payudara, adanya hiperpigmentasi areola mamae dan papila mamae.
g. Abdomen
Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa nyeri. Fundus uteri 3 jari dibawa pusat.
h. Genitaliua
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan menandakan adanya kelainan letak anak.
i. Anus
Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur.
j. Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karena preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal.
k. Muskulis skeleta
Pada klien post partum biasanya terjadi keterbatasan gerak karena adanya luka episiotomi.
l. Tanda-tanda vital
Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi cepat, pernafasan meningkat, suhu tubuh turun (Ibrahim christina, 1993: 50).
B. Diagnosa keperawatan
1. Risiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini.
2. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan ketegangan ototrahim.
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan pengakuan persalinan premature.
4. Ansietas berhubungan dengan persalinan premature dan neonatus berpotensi lahir premature.
C. Intervensi
|
No. |
Diagnosa Keperawatan |
Tujuan & Kriteria Hasil |
Intervensi |
Rasional |
|
1. |
Risiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan pasien tidak menunjukan tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil : 1. Tanda-tanda infeksi tidak tidak ada. 2. Tidak ada lagi cairan ketuban yang keluar dari pervaginaan. 3. DJJ normal 4. Leukosit kembali normal 5. Suhu tubuh normal (36,5-37,5ºC) |
1. Kaji tanda-tanda infeksi 2. Pantau keadaan umum pasien 3. Bina hubungan saling percaya melalui komunikasi terapeutik 4. Berikan lingkungan yang nyaman untuk pasien 5. Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat antiseptik sesuai terapi |
1. Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi yang muncul 2. Untuk melihat perkembangan kesehatan pasien 3. Untuk memudahkan perawat melakukan tindakan 4. Agar istirahat pasien terpenuhi 5. Untuk proses penyembuhan pasien |
|
2. |
Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan ketegangan otot rahim |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam di harapkan nyeri berkurang atau nyeri hilang dengan kriteria hasil : 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal. TD:120/80 mm Hg N: 60-120 X/ menit. 2. Pasien tampak tenang dan rileks 3. Pasien mengatakan nyeri pada perut berkurang |
1. Kali tanda-tanda Vital pasien 2. Kaji skala nyeri (1-10) 3. Ajarkan pasien teknik relaksasi 4. Atur posisi pasien 5. Berikan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung |
1. Untuk mengetahui keadaan umum pasien 2. Untuk mengetahui derajat nyeri pasien dan menentukan tindakan yang akan dilakukan 3. Untuk mengurangi nyeri yang dirasakan pasien 4. Untuk memberikan rasa nyaman 5. Untuk mengurangi tingkat stress pasien dan pasien dapat beristirahat |
|
3. |
Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan pengakuan persalinan premature |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam di harapkan pasien memahami pengetahuan tentang penyakitnya dengan criteria hasil : 1. Pasien terlihat tidak bingung lagi 2. Pengetahuan Pasien dan keluarga dapat bertambah |
1.Kaji apa pasien tahu tentang tanda-tanda dan gejala normal selama kehamilan 2.Ajarkan tentang apa yang harus dilakukan jika tanda KPD muncul kembali 3.Libatkan keluarga agar memantau kondisi pasien |
1. Untuk mengetahui tentang pemahaman pasien untuk tindakan selanjutnya 2. Mencegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan terjadi yang bisa membahayakan ibu-janin 3. Untuk membantu merencanakan tindakan berikutnya |
|
4. |
Ansietas berhubungan dengan persalinan premature dan neonatus berpotensi lahir premature |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam di harapkan ansietas pasien teratasi dengan kriteria hasil : 1. Pasien tidak cemas lagi 2. Pasien sudah mengetahui tentang penyakit |
1. Kaji tingkat kecemasan pasien 2. Dorong pasien untuk istirahat total 3. Berikan suasana yang tenang dan ajarkan keluarga untuk memberikan dukungan emosional pasien. |
1. Mengetahui tingkatan kecemasan yang dialami pasien 2. Untuk mempercepat proses penyembuhan 3. Untuk memberikan rasa nyaman dan menurunkan kecemasan pasien |
D. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan bagian dari proses keperawatan. Tujuan implementasi adalah mengatasi masalah yang terjadi pada manusia. Setelah rencana keperawatan disusun, maka rencana tersebut diharapkan dalam tindakan nyata untuk mencapai tujuan yang diharapkan, tindakan tersebut harus terperinci sehingga dapat diharapkan tenaga pelaksanaan keperawatan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang ditentukan Implementasi ini juga dilakukan oleh perawatdan harus menjunjung tinggi harkat dan martabat sebagai manusia yang unik(Hidayat, 2002.
E. Evaluasi
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan(Hidayat, 2002).
Menurut Rohman dan Walid (2009), evaluasi keperawatan ada 2 yaitu:
1. Evaluasi proses (formatif) yaitu valuasi yang dilakukan setiap selesai tindakan. Berorientasi pada etiologi dan dilakukan secara terus-menerus sampai tujuan yang telah ditentukan tercapai.
2. Evaluasi hasil (sumatif) yaitu evaluasi yang dilakukan setelah akhir tindakan keperawatan secara paripurna.Berorientasi pada masalah keperawatan dan menjelaskan keberhasilan atau ketidakberhasilan.Rekapitulasi dan kesimpulan status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN POST SECTIO CAESARIA+ KETUBAN PECAH DINI DI RUANG ARAFAH 3 RUMAH SAKIT UMUM DR. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH
Tanggal MRS : 01 April 2020 Jam Masuk :22.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 02 April 2020 No. RM : 1-23-72-00
Jam Pengkajian : 11.30 WIB
Diagnosa Masuk : Post Sectio Caesaria+ Ketuban Pecah Dini
Hari Rawat ke : 2 Hari
A. IDENTITAS KLIEN
1. Identitas Klien 2. Suami
Nama : Ny. W Nama : Tn. I
Umur : 25 Th Umur : 33 Th
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Aceh Suku Bangsa : Aceh
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat Rumah : Ketapang
B. DATA KESEHATAN UMUM
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama
Klien mengatakan masih sakit pada bekas operasi Gelisah, Klien mengatakan masih sakit pada luka bekas operasi, Klien mengatakan takut untuk bergerak, Klien tidak nyaman dengan kondisinya, Klien meringis, Klien kesulitan membolak balik posisi, Ibu mengatakan tidak tahu cara menyusui yang benar, Ibu mengatakan tidak pernah membersihkan payudara selama kehamilan, Ibu tidak tahu cara menyusui yang tepat, Ibu bertanya tentang cara perawatan payudara, Ibu bertanya tentang cara merawat bayi baru lahir. P: Nyeri pada luka operasi, Q: Rasa ditusuk – tusuk, R: Pada perut, S: Nyeri 6, T: Hilang timbul, Klien melindungi area yang sakit / nyeri, TD: 130/80x/i, N: 90x/i, RR: 20xi, S: 36,5⁰C, luka insisi ± 10cm, tertutup opsite.
b. Penyakit yang diderita saat ini
Klien tidak ada menderita penyakit saat ini
c. Lama keluhan
± 60 menit
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan belum pernah operasi sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada mempunyai penyakit turunan dan menular seperti DN, Hipertensi,
Hepatitis, dll.
STATUS OBSTETRI
1. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat menstrusi
· Menarche umur :
· Siklus : 28 Hari
· Lamanya : 6 Hari
· Banyaknya : 100 cc
· Konsistensi : encer
· Dismenorrhoe : tidak ada
HPHT
Taksiran Persalinan
b. Perkawinan
· Lamanya Perkawinan : 2 Tahun
· Berapa kali kawin : 1 X
2. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : G1 P0 A0 H1
|
No |
Tgl/Thn Pers |
Tempat Pers |
Cara Pers |
Ditolong |
Anak Jenis |
Bb |
Nifas |
Keadaan Anak Sekarang |
|
|
20-12-2019 |
RU.OK |
SC |
DOKTER |
PEREMPUAN |
2,5 |
|
BAIK |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Data keluarga berencana
- Pernah ikut KB/Tidak, Metoda: Tidak
- Rencana KB Sekarang : Ada
4. Kehamilan Sekarang
- Hamil muda : mual, muntah
- Hamil tua :
jelaskan : Tidak ada merasa pusing
5. Riwayat persalinan sekarang
- Jenis persalinan : Sectio Caesarea
- Ditolong oleh : Dokter
- Jenis kelamin bayi : Perempuan
- Panjang dan berat badan : 48 cm / 2500 gr
- Apgar skor : 7/8
- Lama persalinan : -
· Kala I : - jam - menti
· Kala II : - jam - menti
· Kala III : - jam - menti
· Kala IV : - jam - menti
- Berapa lama ketuban pecah :
Sebelum bayi lahir
- Keadaan air ketuban : Jernih
- Jumlah air ketuban : 250 cc
- Komplikasi persalinan : - ibu :
- bayi :
C. DATA PSIKOLOGIS
· Kehamilan sekarang : diinginkan
· Anak yang akan lahir sekarang : disusui
· Rencana lama menyusui : 2 Th
· Dukungan suami untuk menyusui : ada
· Interaksi antara ibu dan bayi serta suami : baik
D. DATA SPIRITUAL
Klien dan suami terlihat bahagia dan keluarga menerima kehadiran anggota baru, klien bersukur atas kehadiran anggota baru yang diinginkan selama pernikahan.
E. DATA SOSIAL EKONOMI
Hubungan keluarga dengan klien baik, keluarga saling mendukung, klien bekerja sebagai dan suaminya bekerja di Rumah Sakit.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
- Kesadaran : Composmentis
- Tekanan darah : 130 / 80 R mmHg
- Suhu : 36.5 ⁰C
- Nadi : 90 kl/menit
- Pernafasan : 20 kl/menit
2. Kulit : Baik
3. Rambut : tidak berbau, tidak ada luka
4. Muka
- Conjungtiva : tidak ada anemis
- Sklera : tidak licterik
- Mulut : bersih, lidah bersih, mukosa lembab
- Gigi : gigi utuh
- Bibir : mukosa lembab
5. Leher : tidak ada
6. Buah dada/Mammae
- Simetris/tidak : simetris kiri dan kanan
- Areola mamae :
- Papilla mamae :
- ASI : ada
- Pembengkakan :
7. Perut
- Dinding abdomen :
- Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
- Posisi uterus : baik
- Kontraksi :
- Diastatis rectus abdominis :
- Kandung kemih : tidak
- Luka operasi : -ada
-kalau ada, operasi apa : SC
-keadaan luka operasi : basah
8. Genitalia
- Kebersihan : bersih
- Perineum : -utuh
-tipe episiotomi : tidak ada
-keadaan luka episiotomi : basah tapi bersih/ada pus
-keadaan heachting episiotomi : tidak ada
Jelaskan tanda-tanda REEDA !
R=kemerahan : tidak
E=bengkak : tidak
E=echimosis : tidak
D=discharge : tidak ada
A=approximate : tidak
- Lochea : -Rubra :
-jumlah : 260 cc
-warna : merah
-konsistensi : berbongkah
-bau : amis
- Haemorhoid : tidak
- Varises : tidak
9. Eliminasi
- BAK : ada
- BAB : tidak
Kalau tidak sejak kapan ? sejak pasien post operasi
10. Extremitas
- Reflek patella : positif (+)
- Edema : tidak ada
- Varises : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
Jelaskan HOMAN’S SIGN !
G. Istirahat dan Kenyamanan
· Pola tidur : kebiasaan tidur, + 8 jam, frekuensi : teratur
Pola tidur saat ini : ± 5 jam
· Keluhan ketidaknyamanan : tidak
H. Mobilisasi dan latihan :
· Tingkat mobilisasi : dibantu sebagian
· Latihan / senam : mobilisasi dini seperti miring kiri dan kanan
I. Nutrisi dan Cairan
· Asupan nutrisi : MB nafsu makan : baik
· Asupan cairan : cukup 7-8 gelas / hari
DAFTAR MENU 24 JAM
|
Waktu |
Jenis makanan |
Jumlah |
|
Pagi |
Nasi + lauk + sayur |
1 porsi |
|
Siang |
Nasi + lauk + sayur |
1 porsi |
|
Malam |
Nasi + lauk + sayur |
1 porsi |
J. Keadaan Mental
· Adaptasi psikologis : pasien mampu beradaptasi
· Penerimaan terhadap kelahiran bayi : pasien tenang terhadap kelahiran bayi
K. Kemampuan menyusui
Menyusui dengan baik
L. DATA PENUNJANG
1. Data laboratorium
Darah : - Hb : 12 gr%
- Leuco : 9800 mm3
- Gol. Darah : O
Pemeriksaa diagnostic
- Pemeriksaan USG :
- Pemeriksaan radiologi : tidak ada
2. Program Terapi Dokter
- Obat oral : - Amoxilin 3X1
- Metrodinazole 3X1
- S.F 2x1
- Vit C 3X1
- AS. Mefenamat 3X1
- Obat parenteral : - RL + tramadol 20 tts/I - inj. Gentamasin
- RL + oxymetergin
- Inj. Dexametason s
- Diet : MB
ANALISA DATA
|
No. |
Data focus (Subjektif dan Objektif |
Penyebab (Patofisiologi) |
Masalah |
|
1.
2.
3. |
DS : - Klien mengatakan masih sakit pada bekas operasi P : Nyeri pada luka operasi Q : Rasa ditusuk – tusuk R : Pada perut S : Nyeri 6 T : Hilang timbul
DO : - Klien menangis - Luka operasi ±10 Klien melindungi area yang sakit / nyeri - TD : 130/80x/i N : 90x/i RR : 20xi S : 36,5⁰C - Gelisah
DS : - Klien mengatakan masih sakit pada luka bekas operasi - Klien mengatakan takut untuk bergerak - Klien tidak nyaman dengan kondisinya DO : - Klien meringis - Klien kesulitan membolak balik posisi - Skala nyeri 6 - TD : 130/80x/i N : 90x/i
DS : - Ibu mengatakan tidak tahu cara menyusui yang benar - Ibu mengatakan tidak pernah membersihkan payudara selama kehamilan DO : - Ibu tidak tahu cara menyusui yang tepat - Ibu bertanya tentang cara perawatan payudara - Ibu bertanya tentang cara merawat bayi baru lahir |
Luka post operasi
Jaringan terputus
Merangsang area sensorik
Gangguan rasa nyaman
Nyeri
Luka post operasi
Jaringan terputus
Merangsang area sensori
Gangguan rasa nyaman
Nyeri
Hambatan mobilitas fisik
Ejeksi asi
Tidak efektif
Bayi kurang mendapatkan asi
kurang pengetahuan proses kehamilan – melahirkan
Ketidakefektifan proses kehamilan - melahirkan
|
Nyeri Akut
Hambatan mobilitas fisik
Ketidakefektifan proses kehamilan - melahirkan |
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
No. |
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH) |
TANDA TANGAN |
|
1.
2.
3. |
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
Ketidakefektifan proses kehamilan - melahirkan berhubungan dengan kurang pengetahuan proses kehamilan – melahirkan
|
|
IMPLEMENTASI
|
TGL |
JAM |
NO.DX |
IMPLEMENTASI |
TANDA TANGAN |
|
02 April 2020 |
10.00 WIB |
1 |
1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif P : Nyeri pada Luka post operasi Q : Rasa ditusuk-tusuk R : Pada perut S : Skala nyeri 6 T : Dirasakan hilang timbul 2. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri 3. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi - (relaksasi nafas dalam) 4. Mendorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyeri dengan tepat 5. Memberikan therapi analgetik : asam mefenamat 3 x 500 mg, IVFD RL drip tramadol 1 ampul 20 tetes/ menit 6. Menganjurkan klien istirahat yang cukup untuk mengurangi nyeri. |
|
|
02 April 2020
02 April 2020 |
11.00
11.20 |
II
III |
Menjelaskan alasan diperlukannya tirah baring 1. Memberikan posisi yang nyaman dan tepat 2. Menghindari menggunakaan kain linen kasur yang teksturnya kasar 3. Menjaga kain linen kasur agar tetap bersih, kering dana bebas kerutan 4. Membalikkan pasien yang tidak mobilisasi setiap 2 jam, sesuai dengan jadwal yang spesifik 5. Mengajarkan latihan di tempat tidur, dengan cara yang tepat
1. Memantau tanda-tanda vital : TD 130/80 mmhg, nadi 90x/menit, RR 20x/ menit, suhu 36,5 ͦ c 2. Memonitor lochea terkait dengan warna, jumlah, bau, dan adanya gumpalan 3. Memantau lokasi fundus, tinggi dan tonus, pastikan untuk menopang sekmen bawah rahim selama dilakukan palpasi 4. Memantau nyeri pasien 5. Memberikan kenyamanan pada pasien yang menggigil ( yaitu memberikan selimut yang hangat dan menawarkan minuman) 6. Mengajarkan pasien mengenai perubahan yang terjadi pada payudara 7. Memeriksa suhu dan warna payudara, serta kondisi putting 8. Menawarkan jaminan kepada pasien terkait dengan kemampuan untuk merawat diri dan bayi 9. Memberikan langkah-langkah untuk mengurangi kemungkinan terjadinya trombosis vena dalam ( mis : latihan kaki dan aplikasi kompresi ) 10. Mendiskusikan mengenai seksualitas dan pilihan kontrasepsi |
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
TGL |
JAM |
NO.DX |
SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALISA, PLANNING (SOAP) |
PARAF |
|
02 April 2020 |
13.00 wib |
1 |
S : - Klien mengatakan masih sakit pada luka bekas operasi Skala nyeri 6(3) - Klien mengatakan belum bisa mengontrol nyeri dengan tarik nafas dalam ( 3) 0 : - TD 130/80 Mmhg - Nadi 90 X/menit - RR 20 X/menit - Suhu 36,5 ͦC A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan pada poin 1-6 |
|
|
02 April 2020 |
13.00 wib |
II |
S: - Klien mengatakan masih sakit pada luka bekas operasi (3) - Klien mengatakan takut untuk bergerak(3) - Klien tidak nyaman dengan kondisinya (3) O : - Klien meringis - Klien kesulitan membolak balik posisi - Skala nyeri 6 - TD : 130/80x/i N : 90x/i A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan pada poin 1-6 |
|
|
02 April 2020 |
13.00 wib |
III |
S : - Ibu mengatakan tidak tahu cara menyusui yang benar (3) - Ibu mengatakan tidak pernah membersihkan payudara selama kehamilan(3) O : - Ibu tidak tahu cara menyusui yang tepat - Ibu bertanya tentang cara perawatan payudara - Ibu bertanya tentang cara merawat bayi baru lahir A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan pada poin 1-10 |
|
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN CHEPALGIA DI RUANG MINA 2 RUMAH SAKIT UMUM DR. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
Tanggal MRS : 05 Februari 2020 Jam Masuk :10.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 06 Februari 2020 No. RM : 1-23-72-05
Jam Pengkajian : 10.30 WIB Diagnosa Masuk :Chepalgia
Hari Rawat ke : 2 Hari
Identitas
1. Nama Pasien : Ny. SJ
2. Umur : 60 Tahun
3. Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Strata I
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat : Tangse
8. Sumber Biaya : BPJS
KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala, pusing dan susah tidur.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan nyeri kepala dialami ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebulan yang lalu pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Mufiq pada saat umrah dengan dyspepsia.
|
√ |
|
× |
1.
|
× |
|
√ |
2. Riwayat penyakit kronikdan menular : ya tidak
Jenis : hipertensi
Riwayat control : iya
Riwayat penggunaan obat : pasien mengkonsumsi obat hipertensi secara rutin.
3.
|
√ |
|
x |
|
√ |
|
x |
|
√ |
|
x |
Lain-lain ya tidak
|
x |
|
√ |
4. Riwayat operasi : ya tidak
|
√ |
|
x |
Ya tidak
Genogram
|
|
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
|
√ |
|
x |
Alcohol ya tidak
|
√ |
|
x |
Merokok ya tidak
|
x |
|
√
|
Obat ya tidak
|
√
|
|
x |
Olah raga ya tidak
Keterangan : pasien mengatakan tidak melakukan olah raga khusus.
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
TD : 140/90 mmHg
HR : 96 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T : 36,50C
2. System pernafasan
a.
|
x |
|
x |
|
x |
b.
|
x |
|
x |
Batuk : produktif tidak produktif
Secret : tidak ada Konsistensi : tidak ada
Warna : tidak ada Bau : tidak ada
c.
|
√
|
|
x |
d.
|
x |
|
√
|
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f.
|
x |
|
x |
|
x |
|
x |
g.
|
x |
|
x |
|
x
|
h.
|
√
|
|
x |
i. Alat bantu nafas ya tidak
j.
|
x |
|
√
|
k. Tracheostomy : ya tidak
3. System kardiovaskuler
a. TD : 140/90 mmHg
b.
|
√
|
|
x |
c.
|
x |
|
√
|
d. Irama jantung regular ireguler
e.
|
x |
|
√
|
|
x |
|
x |
Gallop lain-lain
f. Ictus cordis : tidak ada
4. System persyarafan
a.
|
√
|
|
√
|
|
√
|
b.
|
x |
|
x |
|
x |
c.
|
√
|
|
x |
d. Keluhan pusing ya tidak
e.
|
x |
|
√
|
|
x |
|
√
|
|
x |
|
√
|
|
x |
|
√
|
|
x |
|
√
|
|
x |
|
√
|
|
x
|
|
√
|
|
x |
|
√
|
|
x |
|
√
|
|
x |
|
√
|
|
x |
|
√
|
|
x |
|
√
|
|
x |
|
√
|
f. Pupil anisokor isokor
g.
|
x |
|
√
|
h.
|
√
|
|
x |
i. Istirahat/tidur : 8 jam/hari Gangguan tidur : tidak ada
5.
|
x |
|
√
|
a.
|
x |
|
√
|
b.
|
x |
|
√
|
c.
|
x |
|
√
|
d. Kebersihan meatus uretra bersih kotor
e.
|
x
|
|
√
|
f.
|
x
|
|
√
|
Spontan Alat bantu
g. Produksi urine : 100 cc/jam
Warna : jernih
|
√
|
|
x |
h.
|
√
|
|
x |
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : 2000 cc/hari parenteral : 1500cc/hari
Urine : 3600 cc/hari
k. Balance cairan : 3500 cc – 3600 cc = -100 cc
6. System pencernaan
a.
|
√
|
|
x |
|
x |
b.
|
√
|
|
x |
|
x |
c. Membrane mukosa lembab kering stomatitis
d.
|
x |
|
x |
|
x |
|
x |
|
x |
|
x |
|
x |
|
x |
e.
|
√
|
|
x |
f.
|
√
|
|
x |
g. Luka operasi ada tidak
h. Peristaltic : 20 kali/menit
i. BAB : 1kali/hari Terakhir tanggal : 05Februari 2020
j.
|
√
|
|
x
|
|
x |
|
x |
|
x |
|
√
|
|
x |
k. Diet : padat lunak cair
l.
|
√
|
|
x |
m.
|
x |
n.
|
√
|
7.
|
x |
|
√
|
a. Keluhan nyeri ya tidak
b.
|
x |
|
√
|
c. Pemeriksaan penunjang lain: tidak ada
8. System pendengaran
a.
|
√
|
|
x |
b.
|
x |
|
√
|
c. Luka operasi ada tidak
d. Alat bantu dengar : tidak ada
9.
|
x |
|
√
|
a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot :
5555 5555
|
x |
|
√
|
c.
|
x |
|
√
|
d.
|
√
|
|
x |
e.
|
√
|
|
x
|
f. Traksi ya tidak
g.
|
x
|
|
√
|
h.
|
x
|
|
√
|
i.
|
x
|
|
√
|
j.
|
x
|
|
x
|
|
x
|
|
√
|
k.
|
√
|
|
x
|
|
x
|
l.
|
√
|
|
x
|
m. Luka operasi ada tidak
n. ROM : tidak ada
o. Cardinal sign : tidak ditemukan
10. System integument
a. Penilaian resiko dekubitus
|
Aspek yang dinilai |
Kriteria Penilaian |
Nilai |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
Persepsi sensori |
Terbatas sepenuhnya |
Sangat terbatas |
Keterbatasan ringan |
Tidak ada gangguan |
4 |
|
Kelembaban |
Terus menerus basah |
Sangat lembab |
Kadang-kadang basah |
Jarang basah |
4 |
|
Aktifitas |
Bedfast |
Chairfast |
Kadang-kadang jalan |
Lebih sering jalan |
3 |
|
Mobilisasi |
Immobile sepenuhnya |
Sangat terbatas |
Keterbatasan ringan |
Tidak ada keterbatasan |
3 |
|
Nutrisi |
Sangat buruk |
Kemungkinan tidak adekuat |
Adekuat |
Sangat baik |
2 |
|
Gesekan & pergeseran |
bermasalah |
Potensial bermasalah |
Tidak menimbulkan masalah |
|
3 |
|
NOTE : pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (pressure ulcers) (15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk) |
Total Nilai |
19 |
|||
b. Warna : sawo matang
c.
|
x
|
|
√
|
d.
|
x
|
|
√
|
e.
|
x
|
|
√
|
f.
|
x
|
g.
|
√
|
11.
|
√
|
|
x
|
a.
|
√
|
|
x
|
b.
|
√
|
|
x
|
c.
|
√
|
|
x
|
d. Hiperglikemia : ya tidak
e.
|
√
|
|
x
|
- Luka ganggren ya tidak
-
|
√
|
|
x
|
f. ABI : tidak dilakukan
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya saat ini adalah cobaan dari Allah SWT. Pasien juga mengatakan dengan adanya dukungan dari keluarga membuat dirinya semakin kuat dan yakin penyakitnya akan sembuh.
b.
|
x
|
|
x
|
|
x
|
|
x
|
|
√
|
|
x
|
|
x
|
c. Reaksi saat interaksi : kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri :Pasien tidak mengalami gangguan konsep diri, pasien dapat menerima segala bentuk perubahan yang ada pada dirinya seperti penyakit yang dialaminya sekarang.
PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAAN
Pasien sebelum sakit selalu menjaga kebersihan diri dengan mandi 2 kali/hari, menggosok gigi dan keramas.Selama sakit pasien juga mandi 2 kali/hari, menggosok gigi dan keramas 2 harisekali.
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a.
|
x
|
|
x
|
|
√
|
|
x
|
|
x
|
|
√
|
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah : Perawat/keluarga selalu menfasilitasi pasien saat beribadah seperti menyediakan sajadah, abu tayamum jika diperlukan dan menjelaskan arah kiblat serta menyediakan Al-qur’an.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Thorax PA
2. Kultur darah
3. Urinalisa
4. EMG NCV dan EMG Elementer/TMS
5. Laboratorium tanggal 05 Februari 2020
Hemoglobin : 12,9g/dL
Hematokrit : 39 %
Eritrosit : 4,6 104/mm3
Leukosit : 4,1 103/mm3
Trombosit : 220 103/mm3
GDS : 97 mg/dL
TERAPI
1. Iv. Citicolin500mg/12 jam
2. Iv. Mecobalamin500 mg/12 jam
3. Iv. Ceftriaxone 1 gram/12 jam
4. Drip Paracetamol 1 gram/8 jam
5. Amlodipine 10 mg/24 jam
6. IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit.
ANALISA DATA
|
Hari/ Tgl/Jam |
DATA |
ETIOLOGI |
MASALAH |
|
Kamis 06 Februari 2020 Jam 10.30 WIB
Kamis 06 Februari 2020 Jam 10.30 WIB
Kamis 06 Februari 2020 Jam 10.30 WIB
|
DS : Pasien mengatakan nyeri kepala dan pusing. DO : k/u lemah kes : CM TD : 140/90 mmHg HR : 96 kali/menit RR : 20 kali/menit T : 36,5 0C Skala nyeri 3 Wajah pasien tampak meringis
DS : Pasien mengatakan tidak nafsu makan selama sakit. DO : k/u lemah kes : CM TD : 140/90 mmHg HR : 96 kali/menit RR : 20 kali/menit T : 36,5 0C Porsi yang disediakan hanya ¼ mampu dihabiskan Mukosa bibir kering
DS : Pasien mengatakan tidak bisa tidur. DO : k/u lemah kes : CM TD : 140/90 mmHg HR : 96 kali/menit RR : 20 kali/menit T : 36,5 0C Pasien tampak tidak segar dan lesu Wajah tampak pucat
|
Efek sekunder nyeri kepala
Anoreksia dan intake tidak adekuat
Kurang control tidur |
Nyeri akut
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Gangguan pola tidur |
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL : 06 Februari 2020
1. Nyeri akut berhubungan dengan efek sekunder nyeri kepala
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia dan intake tidak adekuat
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Kurang control tidur
4.
RENCANA INTERVENSI
|
NO |
HARI/TGL/JAM |
DIAGNOSA KEPERAWATAN |
NOC (Nursing Outcome Classification) |
NIC (Nursing Intervention Classification) |
|
1. |
Kamis 06 Februari 2020 Jam 10.30 WIB
|
Nyeri akut berhubungan dengan efek sekunder nyeri kepala
|
Dalam waktu 3 x 24 jam nyeri berkurang atau hilang Kriteria Hasil : - Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri ringan (1-3) - Ekspresi wajah rileks - TTV dalam batas normal |
- Lakukan pengkajian karakteristik nyeri klien. - Lakukan pengukuran TTV. - Berikan kompres dingin pada kepala - Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam/ distraksi - Berikan posisi yang nyaman sesuai pasien - Kolaborasi pemberian obat analgetik. |
|
2. |
Kamis 06 Februari 2020 Jam 10.30 WIB
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia dan intake tidak adekuat
|
Penjelasan dan perawatan selama 2x 24 jam kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi Kriteria Hasil: - Pemasukan nutrisi yang adekuat - Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan - Menunjukkan peningkatan selera makan. - Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat. |
- Monitor masukan makanan/minuman dan hitung kalori harian secara tepat - Kolaborasi ahli gizi - Berikan perawatan mulut - Sajikan makanan yang hangat dengan variasi yang menarik. - Atur posisi semi fowler selama makan.
|
|
3. |
Kamis 06 Februari 2020 Jam 10.30 WIB
|
Gangguan pola tidur berhubungan dengan Kurang control tidur
|
Kebutuhan tidur terpenuhi selama 2x 24 jam. Kriteria Hasil: - Memahami faktor yang menyebabkan gangguan tidur - Dapat menangani penyebab tidur yang tidak adekuat - Tanda-tanda kurang tidur dan istirahat tidak ada |
- Lakukan pengkajian masalah gangguan tidur pasien, karakteristik dan penyebab kurang tidur - Anjurkan klien untuk relaksasi pada waktu akan tidur. - Ciptakan suasana dan lingkungan yang nyaman - Kolaborasi pemberian obat
|
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
|
Hari/Tgl |
No. Dx |
Jam |
Implementasi |
Paraf |
Jam |
Evaluasi (SOAP) |
Paraf |
|
Kamis/ 06 Februari 2020
|
I |
11.00 WIB |
- Melakukan pengkajian dan karakteristik nyeri klien : skala nyeri 3, karakteristik nyeri hilang timbul. - Melakukan pengukuran Tanda-tanda vital pada pasien secara berkala. - Memberikan kompres dingin pada kepala - Mengajarkan tekhnik relaksasi tarik nafas dalam dan tehnik distraksi - Mengatur posisi yang nyaman bagi pasien - Melakukan kolaborasi pemberian obat analgetik : drip Paracetamol 1 gram/8 jam |
|
14.00 WIB |
S : Pasien mengatakan nyeri kepala dan pusing. O : k/u lemah kes : CM TD : 140/90 mmHg HR : 96 kali/menit RR : 20 kali/menit T : 36,5 0C Skala nyeri 3 Wajah tampak meringis A : Nyeri Akut berhubungan dengan efek sekunder nyeri kepala P : - Melakukan pengkajian dan karakteristik nyeri klien : skala nyeri 3, karakteristik nyeri hilang timbul. - Melakukan pengukuran Tanda-tanda vital pada pasien secara berkala. - Memberikan kompres dingin pada kepala - Mengajarkan tekhnik relaksasi tarik nafas dalam dan tehnik distraksi - Mengatur posisi yang nyaman bagi pasien - Melakukan kolaborasi pemberian obat analgetik : drip Paracetamol 1 gram/8 jam |
|
|
Kamis/ 06 Februari 2020
|
II |
11.30 WIB |
- Memonitor masukan makanan /minuman dan menghitung kalori harian secara tepat - Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet pasien. - Melakukan perawatan kebersihan mulut - Menyajikan makanan yang hangat dengan variasi yang menarik bagi pasien. - Mengatur posisi semi fowler selama makan.
|
|
14.00 WIB |
S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan selama sakit O : k/u lemah kes : CM TD : 140/90 mmHg HR : 96 kali/menit RR : 20 kali/menit T : 36,5 0C Porsi yang disediakan hanya ¼ mampu dihabiskan Mukosa bibir kering A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia dan intake tidak adekuat P : - Memonitor masukan makanan /minuman dan menghitung kalori harian secara tepat - Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet pasien. - Melakukan perawatan kebersihan mulut - Menyajikan makanan yang hangat dengan variasi yang menarik bagi pasien. - Mengatur posisi semi fowler selama makan. |
|
|
Kamis/ 06 Februari 2020
|
III |
11.50 WIB |
- Melakukan pengkajian masalah gangguan tidur pasien, karakteristik dan penyebab kurang tidur - Menganjurkan klien untuk relaksasi pada waktu akan tidur. - Menciptakan suasana dan lingkungan yang nyaman - Melakukan kolaborasi pemberian obat tidur jika diperlukan.
|
|
14.00 WIB |
S : Pasien mengatakan tidak bisa tidur O : k/u lemah kes : CM TD : 140/90 mmHg HR : 96 kali/menit RR : 20 kali/menit T : 36,5 0C Pasien tampak tidak segar dan lesu Wajah tampak pucat A : Gangguan pola tidur berhubungan dengan Kurang control tidur P : - Melakukan pengkajian masalah gangguan tidur pasien, karakteristik dan penyebab kurang tidur - Menganjurkan klien untuk relaksasi pada waktu akan tidur. - Menciptakan suasana dan lingkungan yang nyaman - Melakukan kolaborasi pemberian obat tidur jika diperlukan. |
|
DAFTAR PUSTAKA
Manuaba, I.B.G. (2009). Buku Ajar Patologi Obstetri. Jakarta: EGC
Manuaba, I.B.G.(1998).Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC
Prawirohardjo, Sarwono.(2008).Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT.Bina Pustaka
Saifuddin, A.B.(2006). Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Jakarta: YBP-SP
Asrining, Surasmi., Handayani, Siti., Kusuma,Nur,.(2003), Perawatan Bayi Risiko Tinggi. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif.(2008).Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid I.Jakarta : Media Aesculapius
Saifudin, A.B. SPOG, MPHD (2003).Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Material & Neonatal. Jakarta : EGC.
Hidayat, A.A.A. (2000).Ketrampilan Dasar Praktik Klinik Kebidanan ed.2. Jakarta:Salemba Medika
International, NANDA.(2012).Diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi 2012-2014.Jakarta:EGC
